АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Анализ возможных нарушений в лечении основными противосудорожными препаратами и их устранение

В первую очередь уточняется форма эпилепсии и выбирается из уже получаемых больным (или вновь назначается) препарат первого выбора, соответствующий данной форме (приложении 6, 7). Доза его наращивается до максимальной рекомендуемой терапевтической под контролем уровня препарата в плазме. Неэффективность лечения часто зависит от недостаточной широты диапазона действия принимаемого препарата. Эксперты МПЭЛ и Европейской академии эпилепсии рекомендуют в любом случае начинать лечение с препаратов с наиболее широким терапевтическим диапазоном, каковыми в настоящее время являются препараты вальпроевой кислоты. Поскольку одной из причин резистентности является лекарственная непереносимость, оптимальной формой вальпроевой кислоты являются хроно - формы, наиболее успешной и широко применяемой из которых является Депакин хроно, не дающий приуроченных к приему пиков концентрации, вызывающих неблагоприятные побочные эффекты. Правило начинать лечение с вальпроата практически обязательно при лечении детей, поскольку при большинстве возраст-зависимых эпилепсий противопоказан карбамазепин, могущий утяжелять припадки и сопутствующие психопатологические расстройства [1].

При достижении успеха делается попытка отмены лишних препаратов, стремясь к моно-, дуотерапии, иногда с добавлением бензодиазепина в режиме интермитируюшей терапии с учетом группирования припадков.

При неэффективности основных противоэпилептических препаратов первого выбора пробуют препараты второго, третьего и дальнейшего выбора из числа стандартных и их комбинации (приложение 6). Следует отметить оживление интереса в последнее время к противосудорожной активности ацетазоламида (Диакарб), который нередко назначают при эпилепсии в качестве препарата, снижающего внутричерепное давление по поводу в большинстве случаев несуществующей ликворной гипертензии - по 1 т. через 1-3 дня и соответственно в ничтожной среднесуточной дозе. С целью лечения эпилепсии диакарб следует применять в дозе 10-15 мг/кг/день [1].

Общее правило смены препаратов - назначение и наращивание дозы нового препарата без отмены предыдущего неэффективного (если только он не дается в токсической дозе). Только по достижении клинического эффекта предпринимается попытка медленного устранения предшествующего неэффективного препарата.

В лечении фармакорезистентных эпилепсий на определенном этапе приходится использовать 2 и более препаратов, т.е. переходить к политерапии. При этом обязательно следует учитывать их фармакокинетическое взаимодействие, т.е. влияние их друг на друга в отношении концентрации в крови (приложение 8). Основным фактором здесь является активация (индукция) или блокирование (ингибиция) энзимов печени, разрушающих противосудорожный препарат. Индукторами энзимов печени, вызывающими снижение фармакологически активной концентрации противосудорожного препарата, являются карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин. Ингибитором энзимов печени является вальпроевая кислота и, соответственно, присоединение ее к терапии ведет к повышению концентрации другого препарата. Рациональная политерапия исходит из представлений о фармакодинамике, т.е. нецелесообразно комбинировать препараты с одним и тем же преимущественным механизмом действия, целесообразно применять препараты с взаимодополнительными свойствами. Если полезное фармакодинамическое взаимодействие является ожидаемым, то следует иметь в виду возможность и нежелательных взаимодействий в виде потенцирования побочных эффектов (особенно седативных). При учете этих аспектов рациональная политерапия позволяет не только более эффективно подавлять припадки, но и достигать этого на более низких дозировках препаратов и соответственно при меньших побочных эффектах и с лучшими результатами в отношении когнитивных и психических функций. Во избежание трудноуправляемых и труднопредсказуемых эффектов сложного взаимодействия (приложение 11) рекомендуется ограничиваться дуотерапией и в исключительном случае — комбинацией не более трех противосудорожных препаратов.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 700 | Нарушение авторских прав