АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Основные принципы терапии эпилепсии у детей

Основные принципы терапии эпилепсии у детей базируются на восьми так называемых «правилах Менкеса», сформулированных J.Н. Меnkеs (2000г.), которые необходимо учитывать при назначении АЭП в нейропедиатрии (приложение 5) [5, 6, 7].

1. Назначение адекватной для данных типов припадков и эпилептических синдромов терапии одним из препаратов первого ряда ( монотерапия ) (приложение 6, 7 ); лечение начинают с небольшой дозы и постепенно увеличивают ее до прекращения припадков или появления признаков передозировки. При недостаточном клиническом эффекте лечения уточняют диагноз, проверяют регулярность приема препарата (комплаенс), а также достижение максимальной переносимой дозы.Как правило, у 70% больных верно подобранная монотерапия обеспечивает адекватный контроль припадков.

1.1. Препаратами выбора при парциальных припадках (без вторичной генерализации или вторично-генерализованных) являются вальпроаты или карбамазепины. При резистентности к карбамазепинам и вальпроатам или их плохой переносимости применяют новые АЭП (топирамат, тиагабин, ламотриджин, габапентин) в качестве дополнительной терапии или монотерапии (если таковая предусмотрена инструкцией). Из перечисленных новых препаратов наиболее сильное противоэпилептическое действие (критерий эффективности - доля больных с 50%-ным уменьшением частоты припадков) в режиме дополнительной терапии при парциальной эпилепсии имеет топирамат; наилучшая переносимость (критерий - число отказов от лечения) отмечена у габапентина [2, 5].

1.2. При генерализованных припадках - первично-генерализованных тонико-клонических, абсансах (особенно в сочетании с генерализованными припадками в рамках синдромов идиопатической генерализованной эпилепсии), миоклонических - препаратами выбора являются вальпроаты; карбамазепины и фенитоин противопоказаны при абсансах и миоклонических припадках. При простых абсансах препаратами выбора являются вальпроаты или этосуксимид. Атипичные абсансы, атонические и тонические припадки зачастую оказываются резистентными к лечению. В индивидуальных случаях может быть эффективен один из следующих препаратов: фенитоин, вальпроат, ламотриджин, клоназепам, этосуксимид, фенобарбитал, ацетазоламид и глюкокортикоиды или их сочетание. При миоклонических припадках препаратом выбора является вальпроат натрия, применяют также клоназепам, ламотриджин. При недостаточной эффективности или плохой переносимости традиционных АЭП применяют новые антиконвульсанты (например, ламотриджин или топирамат) [2, 5].

1.3. При недифференцированных припадках следует применять препараты вальпроевой кислоты, вне зависимости от половой принадлежности и зрелости.

2. Только в случаях неэффективности правильно подобранной монотерапии (после не менее двух последовательных попыток применения препаратов в режиме монотерапии) возможно использования рациональной политерапии (речь идет о препаратах первого выбора, считающихся адекватными для конкретного типа эпилептических припадков). В ее проведении следует придерживаться определенных правил. Рациональная политерапия исходит из представлений о фармакодинамике, т.е. взаимодействия препарата с нейрональным субстратом на уровне мембран нейронов и синаптических образований, обусловливающего его специфический лечебный эффект или побочные действия (п. 4.2, приложение 11) [5, 8].

Теоретически нецелесообразно комбинировать препараты с одним и тем же преимущественным механизмом действия, целесообразно применять препараты с взаимодополнительными свойствами (приложение 8) [1, 2, 5, 7].

Если полезное фармакодинамическое взаимодействие является ожидаемым, то следует иметь в виду возможность и нежелательных взаимодействий в виде потенцирования побочных эффектов (особенно седативных). Так фармакодинамическое взаимодействие вальпроатов усиливает действие нейролептиков, антидепрессантов, наркотиков и снотворных. Аналогичные побочные психические эффекты дает комбинация тиагабина и вальпроата.

Таким образом, современная политерапия, являясь вынужденной мерой, должна исходить из известных на основании клинического опыта и действительно изученных, а не предполагаемых, нейрофармакологических механизмов взаимодействия лекарств, позволяющего априорно ожидать положительного эффекта. Во избежание трудноуправляемых и труднопредсказуемых эффектов сложного взаимодействия рекомендуется ограничиваться дуотерапией и в исключительном случае - комбинацией не более трех противосудорожных препаратов. При учете этих аспектов рациональная политерапия позволяет не только более эффективно подавлять припадки, но и достигать этого на более низких дозировках препаратов и соответственно при меньших побочных эффектах и с лучшими результатами в отношении когнитивных и психических функций [1, 5].

2.1. При продолжении припадков на фоне монотерапии целесообразно своевременное назначение второго препарата. При хорошем клиническом эффекте возможна отмена первого препарата. Длительное лечение двумя препаратами осуществляют исключительно при невозможности проведения адекватной монотерапии. Кроме того, возможна постепенная замена первого дополнительного препарата (в случае его неэффективности) другим дополнительным препаратом.

2.2 Лечение тремя препаратами целесообразно только при неэффективности терапии двумя адекватными препаратами.

3. Частота приема АЭП определяется их временем полувыведения. Во всех случаях следует стремиться к минимально допустимой кратности приема конкретных препаратов (не более 2 раз в день). По современным представлениям, весьма целесообразным выглядит использование пролонгированных (так называемых «ретардных») форм АЭП, например депакина-хроно, финлепсина ретарда или тегретола ЦР. Хотя практическое использование пролонгированных форм антиконвульсантов в детской неврологии обычно сопряжено с рядом возрастных ограничений, в целом отмечается тенденция к их широкому и преимущественному применению. Количество побочных эффектов при назначении детям пролонгированных форм АЭП существенно уменьшается по сравнению с использованием их обычных (традиционных) форм. Имеющиеся данные подтверждают не только лучшую переносимость, но и более высокую клиническую эффективность АЭП пролонгированного действия, что объясняется преимущественно достижением стабильной концентрации препаратов в плазме крови пациентов. Время приема антиконвульсантов определяется не только особенностями эпилептического синдрома (временем возникновения и особенностями развития приступов и т.д.), но и собственными характеристиками препаратов (побочные эффекты и т.п.). Так, например, фенобарбитал (и его производные), обладающие сравнительно длительным временем полувыведения, а также выраженным седативным эффектом, можно назначать однократно, в вечерние часы. Тем не менее, более предпочтительным является двукратный прием фенобарбитала, позволяющий избежать резких колебаний концентрации препарата в крови. Некоторые АЭП, особенно назначенные в высоких дозах, необходимо принимать 3 раза в день во избежание развития побочных эффектов. Известно, что у детей препараты метаболизируются быстрее, чем у взрослых. Поэтому при назначении лечения пациентам педиатрического возраста целесообразным является более частый прием АЭП и использование более высоких доз (в расчете на 1кг массы тела).

4. Отмена АЭП должна быть постепенной, с обязательным учетом формы эпилепсии и ее прогноза, возможности возобновления припадков, индивидуальных и возрастных особенностей пациента (во внимание следует принимать как медицинские, так и социальные факторы). Отмену противоэпилептической терапии проводят, как правило, не менее чем через 2-3 года после полного прекращения припадков (рекомендуют также и срок до 5 лет), под контролем данных ЭЭГ- исследования.

5. Терапия должна быть «корректной» - необходим учет интересов больного и экономических аспектов лечения (баланс эффективности, побочных эффектов и стоимости препаратов).

6. Фармакорезистентность - продолжение припадков, несмотря на адекватное противоэпилептическое лечение, включая комбинированную терапию (минимум двумя препаратами, содержание которых в плазме соответствует или превышает необходимый терапевтический уровень), требует дополнительного обследования больного и решения вопроса о хирургическом лечении. Первичной целью хирургических методов лечения эпилепсии, является уменьшение выраженности эпилепсии и/или урежение эпилептических приступов. Другие альтернативные методы лечения эпилепсии у детей. Кетогенные диеты (КД) на сегодняшний день рассматриваются в качестве эффективного экспериментального лечения эпилептических синдромов [1, 2, 5, 6].

7. Определение концентрации АЭП в крови является одним из основных требований Международных стандартов ведения больных эпилепсией, приобретая особое значение при лечении пациентов педиатрического возраста. Мониторинг концентрации антиконвульсантов в крови считается необходимым при использовании фенитоина (дифенина), карбамазепинов, препаратов вальпроевой кислоты, фенобарбитала, этосуксимида, а также примидона. В фармакотерапии эпилепсии указанный мониторинг приобрел столь большое значение в связи с тем, что для большинства упомянутых выше АЭП были выявлены статистически значимые корреляции между терапевтической эффективностью лекарственных средств и их концентрацией в крови обследуемых пациентов.

8. Лечение эпилепсии у детей (и подростков) требует знания особенностей фармакокинетики и фармакодинамики АЭП у этого вариабельного в возрастном отношении контингента (от рождения до 18 лет). В детской неврологии, наряду с чисто медицинскими проблемами, особую значимость приобретают контакт и сотрудничество с родителями пациента (и другими членами его семьи), разъяснение целей проводимого лечения, необходимости соблюдения регулярного приема препаратов, а также возможных проявлений побочных реакций. Трудности фармакотерапии эпилептических синдромов у пациентов педиатрического возраста сопряжены с этиологией эпилепсии, наличием сопутствующей патологии, возможностью взаимодействия АЭП с другими средствами, принимаемыми детьми для лечения соматических состояний, а также с возрастными особенностями абсорбции и метаболизма лекарственных препаратов. Выбор АЭП для детей определяется классификационной принадлежностью имеющихся припадков, анамнезом болезни, а также данными ЭЭГ-исследования. В детской неврологии основной целью является использование в контроле за припадками только одного (эффективного) антиконвульсанта, пригодного к использованию с учетом возраста пациента, а также обладающего наименьшим числом побочных эффектов. Имеются данные, подтверждающие целесообразность более широкого применения в педиатрической практике некоторых новых АЭП (в частности, ламотриджина и топирамата) [2, 5].

Не подлежит сомнению, что лечение эпилепсии не должно ограничиваться сугубо медицинскими мероприятиями, а включать ирядсоциальных мер. В современной неврологии (и эпилептологии) одной из приоритетных целей является улучшение качества жизни и реабилитации пациентов, страдающих эпилепсией [2, 5, 6, 7]. Пациенты педиатрического возраста нуждаются в реабилитации в большей мере, поскольку детский возраст характеризуется отсутствием социальной зрелости и независимости.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 675 | Нарушение авторских прав