АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Эпилептический статус. * статус новорожденных

1. Новорожденность

* статус новорожденных

2. Младенчество и детство

* статус эпилептических энцефалопатий

* синдром Уэста

* фебрильный эпилептический статус

* статус миоклонических синдромов и эпилепсии

* статус детской эпилепсии Кожевникова

* статус при парциальной доброкачественной роландической эпилепсии

* электроэнцсфалографичсский с непрерывными комплексами спайк-волна в медленно-волновом сне

* эпилептическая афазия (Ландау-Клеффнера)

* эпилептический мутизм

3. Детство и взрослый возраст

* статус тонико-клонических припадков

* статус абсансов

* статус парциальных и парциальных комплексных припадков с мо-

торными симптомами

* статус парциальных и парциальных комплексных припадков с моторными симптомами при нарушениях мозгового кровообращения с периодическими латерализованными эпилептическими разрядами

* статус парциальных и парциальных комплексных припадков с психотическими симптомами и автоматизмами

* эпилепсия Кожевникова

* несудорожный простой парциальный статус

* миоклонический статус в коме

* миоклонический статус при инфекционных и прионовых энцефалопатиях (болезнь Крейцфельдта-Якоба, подострый склерозирующий панэнцефалит)

* миоклонический статус при токсических и постаноксических синдромах

Непосредственную угрозу жизни представляет ЭС генерализованных судорожных припадков, требующий проведения неотложной терапии. Эффективность ургентной терапии при ЭС непосредственно зависит от скорейшего ее начала. Она может быть реально оказана в отделениях реанимации и интенсивной терапии, а также (при наличии возможности) в нейрореанимационных отделениях. В ходе проведения неотложного лечения при ЭС препараты вводят внутривенно, ректально, а при необходимости - энтерально (через назогастральный зонд в желудок).

Статус больших тонико-клонических припадков. Это наиболее частая форма статуса, характеризующаяся судорожным синдромом, расстройством дыхания и гемодинамики, нарушениями гомеостаза. В начальной стадии статуса возрастает метаболизм и кровоток, что сопровождается накоплением в циркулирующей крови и в мозге молочной кислоты с развитием ацидоза. Вследствие эндокринных поломок развивается гипергликемия, гипернорадреналинемия, увеличивается частота сердечных сокращений и артериальное давление, нарастает гипертермия, увеличивается бронхиальная и слюнная секреция, нередко возникает рвота. Подобное состояние при неэффективности терапии в течение часа приводит к срыву компенсаторных механизмов и гомеостаза мозга, нарушается мозговой кровоток, снижается артериальное давление. Результатом кардиореспираторных нарушений является развитие церебральной ишемии, увеличивается внутричерепное давление и в конечном итоге возникает отек мозга.

Лечение эпилептического статуса должно начинаться немедленно там, где больного застанет служба скорой помощи, продолжаться в машине скорой помощи, далее в реанимационном отделении больницы и заканчиваться в неврологическом отделении. Каждый этап обладает определенными возможностями и в связи с этим решает до некоторой степени различные задачи. Вместе с тем, первичной и главной задачей лечения является прекращение эпилептических мозговых разрядов как можно раньше (приложение 9) [5, 6].

На первом этапе необходимо предупреждение или устранение возможности механической асфиксии вследствие западения языка или аспирации рвотных масс, далее поддержать сердечную деятельность и, наконец, если это возможно, блокировать судороги.

В начальной стадии статуса взрослому больному вводят внутривенно или ректально 10 мг диазепама (2-4 мл 0,5% раствора в 20 мл 5% глюкозы), детям препарат вводится в дозе 0,2-0,3 мг/кг. При продолжении припадков, спустя 15 мин от первого введения, дозу следует повторить.

Вместо диазепама можно вводить ректально или внутримышечно клоназепам (свежеприготовленная смесь 1 мл (1 мг) раствора клоназепама с 1 мл воды для инъекций в дозе 1-2 мг в течение 30 сек взрослым, и 0,25-0,5 мг - детям с повторениями до четырех раз).

При невозможности внутривенного введения препаратов можно использовать внутримышечное и сублингвальное введение мидазалама (5- 10 мг взрослым, 0,15-0,3 мг/кг детям). Через 15 мин возможно повторное внутривенное введение 0,15-,3 мг/кг со скоростью < 4 мг/мин. Следует отметить, что мидазалам несколько меньше угнетает кардиореспираторные функции и меньше аккумулируется при повторном введении.

Продолжение припадков более 30 мин является неблагоприятным признаком и требует тщательного мониторирования состояния больного в отделении интенсивной терапии и реанимации.

В связи с кратковременным противоэпилептическим действием бензодиазепинов, повторную дозу следует вводить в комбинации с более пролонгированным препаратом - фенитоином (15-18 мг/кг при скорости введения не более 50 мг/мин).

Вместо фенитоина можно вводить раствор фенобарбитала в дозе 10 мг/кг со скоростью 100 мг/мин. Кроме положительных противосудорожных и нейропротекторных свойств он оказывает угнетающее действие на функциональную активность мозга, дыхание и вазодвигательный центр.

Параллельно с противосудорожной терапией проводятся диагностические исследования по установлению этиологии статуса. Ведется контроль кардиореспираторной функции, противогипоксическая терапия, коррекция рН крови назначением натрия гидрокарбоната. Артериальная гипотония требует внутривенного назначения дофамина (2-5 мкг/кг/мин).

Очень опасным и прогностически неблагоприятным симптомом является гипертермия. Для ее купирования необходимо проводить охлаждение больного, а также гибернацию в виде капельных вливаний литических коктейлей. В случае симптоматического статуса, протекающего с явлениями отека мозга, применяют маннитол, лазикс.

Если эпилептические разряды не прекращаются, больной переводится на управляемый наркоз тиопенталом натрия или гексеналом под миорелаксантами и искусственной вентиляцией в течение 12-24 часов после последнего клинического припадка.

В реанимационном отделении осуществляется дальнейшая экспресс-диагностика эпилептического статуса, т.е. устанавливается основное заболевание, вызвавшее данное состояние.

По мере купирования проводится поддерживающая пероральная противоэпилептическая терапия, которая может быть начата введением через назогастральный зонд соответствующих препаратов с учетом предыдущего лечения.

После окончания судорог, нормализации дыхания, кровообращения и основных параметров гомеостаза, а также восстановления сознания, больной переводится в неврологическое отделение. На этом этапе проводят профилактику рецидивов эпилептического статуса, предупреждение психических расстройств, окончательную стабилизацию гомеостаза, лечение легочных осложнений, терапию асептического синдрома.

Тактика, аналогичная описанной выше, применяется также при купировании эпилептического статуса сложных парциальных припадков у детей и подростков.

В повседневной практике эпилептический статус абсансов успешно купируется введением диазепама (седуксена).

При эпилептическом статусе миоклонических припадков (у пациентов с миоклонус-эпилепсией) зачастую назначение диазепама не позволяет достичь стойкого эффекта. В таких случаях следует прибегнуть к использованию препаратов вальпроевой кислоты (при отсутствии соответствующих форм вальпроатов для парентерального введения их вводят в желудок через назогастральный зонд в сочетании с большими дозами ноотропила, который назначается внутривенно - до 100 мг/сут). Не менее эффективной является комбинация клоназепама с вальпроатом натрия.

Из изложенного очевидно, что лечение эпилептического статуса должно быть дифференцированным, в зависимости от этапов, отличающихся целями и объемом лечебных мероприятий. Следует отметить, что наиболее резистентными к терапии являются тоническая и клоническая формы генерализованного эпилептического статуса, а также парциальный эпилептический статус с летальным исходом от 3% до 60%.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 598 | Нарушение авторских прав