Бронхоастматический статус
Отличие бронхоастматического статуса от пр и ступ а бронхиальной астмы заключается в следующем: 1) обструкция нарастает постепенно, даже если ее началом послужил внезапный приступ бронхиальной астмы; 2) обычные бронходилатато-ры, которые раньше хорошо помогали при приступе, перестают помогать; 3) обструкция развивается не только на фоне бронхиальной астмы, но и хронического бронхита, эмфиземы легких, интерстициального пневмофиброза и других хронических заболеваний легких.
Эти различия обусловлены главным обстоятельством: при бронхоастматическом состоянии основу обструкции составляет не бронхиолоспазм, а отек, воспаление и дискинезия мелких дыхательных путей и закупорка их вязкой мокротой.
Физиологические механизмы. Обструкция вязкой неоткашливаемой мокротой, присоединение отека и воспаления бронхиол затрудняют вдох, но главное, делают активным и удлиненным выдох. При вдохе бронхи несколько расширяются, пропуская в легкие чуть больше воздуха, чем больной может выдохнуть через суженные, забитые вязкой мокротой бронхи. Больной пытается сделать активный выдох, напрягая мышцы выдоха,, внутриплевральное давление повышается и бронхи еще больше сдавливаются, т. е. возникает ЭЗДП. Дыхательные мышцы совершают огромную, но малоэффективную работу, нарастает гипоксия и присоединяется правожелудочковая недостаточность,. потому что правому желудочку приходится преодолевать высокое внутригрудное давление.
Если обструкция дыхательных путей была первым этапом бронхоастматического состояния, правожелудочковая недостаточно с т ь—вторым, то третьим, заключительным этапом является поражение метаболизма. Оно выра-
жается в гипоксии, респираторном и метаболическом ацидозе, гипогидратации, надпочечниковой недостаточности со всеми ее следствиями. Развитие надпочечниковой недостаточности облегчается частым и длительным приемом глюкокортикоидных гормонов, что характерно для больных бронхиальной астмой.
Пусковым механизмом бронхоастматического состояния может быть приступ спазмоидной астмы, но не реже, а пожалуй, даже чаще оно развивается при обострении дыхательной недостаточности у так называемых дыхательных хроников.
Почти у всех таких больных независимо от характера первоначальной патологии имеется обструктивная эмфизема легких, всегда сопровождающаяся атрофией альвеолярной ткани, в отличие от эмфиземы при бронхиолите, после пульмонэктомии и т. п., когда альвеолярной атрофии нет.
При длительных обструктивных расстройствах, главным механизмом которых является ЭЗДП, постоянно существующее при выдохе высокое внутри-грудное давление ведет к пролабированию слизистой оболочки трахеи в ее мембранозной части внутрь трахеальной трубки. Чем активнее сдавление легких при выдохе, тем больше слизистая оболочка трахеи, а затем и крупных бронхов (где она отслаивается от хрящевого каркаса) выпячивается в просвет дыхательных путей — развивается так называемый экспираторный стеноз, еще больше усиливающий острую дыхательную недостаточность.
Принципы интенсивной терапии. Меры интенсивной терапии бронхоастматического состояния можно разделить на три группы: восстановление проходимости дыхательных путей, нормализация гемодинамики и коррекция метаболизма.
В тех случаях, когда терминальное состояние в своем развитии зашло слишком далеко, перечисленные группы мероприятий выполняются на фоне специального режима искусственной вентиляции легких.
1. Восстановление проходимости дыхательных путей: обработка мокроты и бронхиальной стенки, устранение ЭЗДП и гипогидратации (см. главу 13).
Помимо рассмотренной в главе 13 аэрозольной и инфузион-ной терапии, а также режима ПДКВ, при интенсивной терапии астматического статуса надо использовать перидуральную блокаду, которая является отличным средством, прерывающим статус. Однако если у больного уже наблюдается гиповолемия как этап критического состояния, перидуральная блокада может вызвать опасный коллапс.
Высказанные положения надо отнести и к фторотановому наркозу, снижающему рефлекторный бронхиолоспазм и оказывающему прямое действие на гладкие мышцы бронхов.
При образовании в дыхательных путях пробок, не поддающихся описанным выше мерам, можно использовать метод промывания дыхательных путей (лаваж), который выполняется и как неотложная мера, и в порядке плановой интенсивной терапии.
2. Нормализация гемодинамики включает в себя устранение гиповолемии, улучшение реологических свойств крови и применение сердечных гликозидов в связи с правожелудочковой сердечной недостаточностью.
ззо
3. Нормализация метаболизма — это коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния, а также компенсация острой надпочечниковой недостаточности.
Крайняя мера при интенсивной терапии бронхоастматического состояния — ИВЛ, которая применяется с целью: 1) увеличить коллатеральную вентиляцию, чтобы позади пробок мокроты оказался воздух, облегчающий удаление мокроты; 2) устранить непроизводительную работу дыхательных мышц, чтобы сохранить организму кислород; 3) обеспечить лаваж дыхательных путей, чтобы удалить пробки мокроты.
Для выключения мышечной работы ИВЛ желательно проводить в режиме ПДКВ. Однако бронхоастматическое состояние, как уже отмечалось, в далеко зашедших стадиях сопровождается правожелудочковой недостаточностью. Поскольку ИВЛ применяется именно в запущенных стадиях острой дыхательной недостаточности, применение ПДКВ может еще больше нарушить гемодинами-ку. Это особенно опасно в тех случаях, когда ИВЛ начинают на фоне периду-ральной блокады, оказавшейся недостаточно эффективной. К сожалению, даже при перидуральной блокаде, которая не улучшила бронхиальной проходимости и дренирования дыхательных путей, могут возникать ганглионарная блокада и гиповолемия. Применение ИВЛ на таком фоне приведет к трудно корригируемому коллапсу.
Отек легких
В силу традиции отеком легких называют прохождение внутрь альвеол жидкой части крови, выделяя интерстици-альный отек как гипергидратацию межальвеолярной и пе-рибронхиальной ткани.
Физиологические механизмы. В легочных капиллярах жидкость удерживается онкотическим давлением крови.и полупроницаемой альвеолокапиллярной мембраной. Прохождение жидкости из легочного капилляра в перикапиллярную ткань и в альвеолу описывается уравнением Старлинга, в котором взаимосвязаны гидростатические и онкотические давления — внутри-капиллярные и интерстициальные (см. главу 1).
Интерстщий
-0,8/—6 1,9/14
| Нормальные величины упомянутых давлений в легких (кПа/мм рт. ст.):
Гидростатическое давление Онкотическое давление
Соотношение различий в гидростатических давлениях 6—(—6) = 12 и онкотических (26—14=12) обеспечивает равновесие, при котором транскапиллярного тока жидкости нет. В действительности же с учетом коэффициентов для полупроницаемых мембран из капилляра в легочный интерстиций постоянно течет жидкость под давлением около 0,13 кПа (1 мм рт. ст.), создающим поток, равный 0,1 мл/(100 г-мин-1). Но одновременно из интерстиция оттекает лимфа, и пределы лимфоот-тока составляют от 0,1 до 0,6 мл/(100 г-мин-1). Следовательно, интерстициальная жидкость не будет увеличиваться в объеме до тех пор,'пока различие рассмотренных четырех давлений
не превысит 0,8 кПа (6 мм рт. ст.) (так называемый легочный фактор противоотечной безопасности).
В действительности биофизика тока жидкости в легочном интерстиции Значительно сложнее, чем условия, описываемые сравнительно простым уравнением Старлинга. На транскапиллярный ток в интерстиции и из него в лимфатический капилляр в легких влияет меняющееся при каждом вдохе и выдохе внутриальвеолярное давление, газовый состав дыхательных смесей, фазно меняющееся поверхностное натяжение и, наконец, регионарные различия во взаимоотношениях альвеолярного, артериального, венозного и интерстициаль-ного давления в легких, причем таких зон в легких четыре [West J. В., 1977]. Что касается патологических условий (недостаток сурфактанта, гипо- или ги-иероксия, ИВ Л, режим ПДКВ при спонтанной вентиляции), то механизмы тока жидкости в легочной ткани усложняются еще больше.
Все же следует хотя бы приближенно оценить условия, при которых может происходить транссудация жидкости из легочного капилляра в альвеолу. Это может наблюдаться при слишком низком онкотическом и высоком гидродинамическом давлении крови, большом разрежении в альвеоле и увеличении проницаемости мембраны.
Приблизительные величины давления и клинико-физиолопь ческие ситуации, при которых возникает отек легких, таковы:
1) гидродинамическое капиллярное давление превышает 4 кПа, или 30 мм рт. ст. (трансфузионная гиперволемия, лево-желудочковая недостаточность, стеноз митрального отверстия);
2) разрежение в альвеоле превышает 2,7 кПа, или 20 мм рт. ст. (обструктивные расстройства, неправильный режим искусственной вентиляции легких);
3) онкотическое давление ниже 2 кПа, или 15 мм рт. ст., (гипергидратация, гипопротеинемия, гипоосмия);
4) повышенная проницаемость мембраны (катехоламинемия, гипоксия, ишемия легкого, аллергия, нейротрофические нарушения при травме черепа).
Естественно, что сочетание различных неблагоприятных ситуаций вызовет отек и без крайних пределов.
Для оценки внесосудистого объема воды в легких и легочной капиллярной проницаемости существуют радиоизотопные тесты, которые могут помочь не только в установлении раннего диагноза, но и в определении механизма отека легких [Brigham К. L., 1979].
Жидкость, попавшая в альвеолы, вспенивается при каждом вдохе, вызывая обструкцию дыхательных путей — главный механизм танатогенеза при отеке легких.
В механизмах острой дыхательной недостаточности при отеке легких, помимо обструкции пеной, которой из 200 мл жидкости образуется около 2—3 л, имеют значение и другие факторы. Снижается растяжимость легких, растет работа дыхательных мышц, и из-за этого увеличивается гипоксия, а следовательно, и отек. Нарушается диффузия газов через альвеоло-капиллярную мембрану в связи с расстройством лимфообращения легких, всегда возникающим при отеке. Поверхностное натяжение альвеол при блокаде лимфооттока тянет лимфу к межальвеолярным соединениям, нарушая коллатеральную вентиляцию через поры Кона, а это ухудшает дренажную функцию.
Кроме того, лимфа отъединяет капилляр от альвеолы, нарушая и диффузию, и капиллярный кровоток. Шунт крови увеличивает гипоксию и замыкает порочный круг.
Принципы интенсивной терапии. При интенсивном лечении отека легких различают две группы мероприятий: срочные уни версальные меры при всех формах отека легких и строго спе циализированные меры в зависимости от главного механизма отека. *
Срочные универсальные меры включают пенога-шение, оксигенотерапию, спонтанную вентиляцию в режиме ПДКВ, ИВЛ и введение нейростабилизаторов.
Для пеногашения используется аэрозольная ингаляция или внутривенное введение 30% этилового спирта. Снижая поверхностное натяжение пузырьков пены, спирт превращает их в жидкость.
Применение режима ПДКВ при спонтанной вентиляции легких повышает внутриальвеолярное давление, препятствуя прохождению жидкости в альвеолу. Уменьшается внутрилегочный объем крови, становится тоньше альвеолокапил-лярная мембрана. Легкое в определенной мере теряет жесткость: чтобы его раскрыть, требуются меньшие мышечные усилия, и кислородная цена дыхания снижается. ИВЛ действует так же.
Устранение страха и катехоламинемиис помощью нейролепт-анальгетиков, адренолитиков, атарактиков — важнейшее средство, снижающее проницаемость альвеолокапиллярной мембраны, уменьшающее метаболизм и сохраняющее организму кислород.
Специализированные меры. 1. При легочной капиллярной гипертензии: а) ганглйонарная блокада арфонадом, нитроглицерином и другими ганглиоблокаторами. Эта мера заменяет старинное кровопускание и наложение венозных жгутов на конечности; б) применение сердечных гликозидов при миокар-диальной недостаточности.
2. При высоком разрежении — устранение обструкции дыхательных путей применением режима ИВЛ с ПДКВ.
3. При низком онкотическом давлении: а) стимуляция диуреза лазиксом; осмотические диуретики типа маннитола использовать не рекомендуется, потому что на первом этапе действия они привлекают в сосудистое русло воду, что может способствовать отеку легких; б) инфузия альбумина.
4. При повышенной проницаемости альвеолокапиллярной мембраны: а) нормализация гемодинамики малого круга; б) борьба с гипоксией; в) применение антигистаминных препаратов и глюкокортикоидных гормонов; г) устранение метаболического ацидоза.
Перечисленные меры интенсивной терапии, примененные своевременно и обдуманно, делают отек легких одним из терминальных состояний, сравнительно легко поддающихся лечебным воздействиям.
Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 897 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 |
|