АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Обработка и искусственное удаление мокроты

Улучшение дренажа мокроты достигается следующими ме­тодами: аэрозольной терапией, трахеальной инстилляцией, ис­кусственным удаленим мокроты (постуральный дренаж, виб­рационный массаж, стимуляция и имитация кашля, лаваж легких) и, наконец, ИВЛ.

Аэрозольная терапия. Для респираторной терапии использу­ют три типа аэрозольных ингаляторов: 1) струйные, в которых аэрозоль образуется под давлением газа-носителя; 2) ультра­звуковые, где аэрозоль образуется под действием ультразвуко­вых колебаний, в связи с чем концентрация лекарства может

Таблица 7. Физико-коллоидные свойства аэрозолей

Место преимущественного осаждения

Задерживаются в носу, глотке, гортани

Осаждаются в дыхательных путях, но,не прони­кают в альвеолы

Осаждаются в альвеолах

Стабильны: проникают в альвеолы с минималь­ным осаждением

быть резко увеличена; 3) генераторы электрозолей, которые ионизируют частицы, повышая их устойчивость в дисперсной среде и оказывая лечебный электроэффект.

Аэрозоли бывают разной дисперсности — от мелкодисперсных (0,5— 5 мкм) до мелкокапельных (100—250 мкм). Наиболее устойчивы и, следо­вательно, глубже всего проникают в легкие мелкодисперсные аэрозоли, тогда как капельные оседают преимущественно в носу, глотке и гортани. В респи­раторной терапии могут потребоваться и те, и другие аэрозоли (табл. 7).

Аэрозольные частицы надо выбирать в зависимости от целей респиратор­ной терапии — воздействия на верхние или нижние дыхательные пути, альвеолы и т. д.

Следует иметь в виду важное обстоятельство, о котором, как правило, не думают: чем больше скорость потока в дыхательных путях, тем выше турбуленция и тем большее количество аэрозоля оседает на разветвлениях верхних дыхательных путей. Если мы стремимся ввести аэрозоль как можно глубже — до альвеол, то должны не только применять мелкодисперсные аэро­золи (менее 5 мкм), но и стремиться максимально снизить скорость вдоха и в конце него задержать дыхание. Если необходимо осадить аэрозоль в са­мых верхних отделах (например, при стенотическом ларингите), то надо действовать наоборот. Осаждение аэрозолей — довольно сложный процесс, которым можно до известной степени управлять с помощью электризации, магнитного поля и других физиологических воздействий.

Вещества, применяемые для аэрозольной терапии, можно разделить на следующие группы: 1) увлажнители и детергенты (физиологический, гипо- и гипертонический растворы хлорида натрия, дистиллированная вода, пропиленгликоль, глицерин); 2) муколитики и протеазы (гидрокарбонат натрия, ацетилцис-теин, дорназа, трипсин, химотрипсин); 3) пеногасители (30— 50% этиловый спирт); 4) глюкокортикоиды (преднизолон, три-амсинолон, дексаметазон); 5) антигистаминные препараты (ди­медрол, дипразин); 6) антибиотики и 7) бронходилататоры.

Чем выше температура раствора, из которого готовится аэрозоль, тем глубже он проникает. Поскольку в практике ИТАР аэрозоли нередко подаются в довольно длинные дыха­тельные контуры, надо учесть снижение температуры в труб­ках. По D. F. Egan (1977), исходная температура 50 °С при длине трубки 30 см снижается до 48 °С, при длине 60 см—до 40 °С, 90 см —до 37 °С, 120 см —до 35 °С, 150 см —до 34j>C.

Перечисленные аэрозоли предназначены для двух целей — обработки мокроты и бронхоальвеолярных структур.

Фармакологическое воздействие на мокроту достаточно сложно, и препараты могут быть разделены на три группы:

1) увеличивающие глубину золевого слоя (вода, растворы электролитов, йодистые препараты); 2) снижающие вязкость гелевого слоя (ферменты, бромгексин и др.); 3) снижающие ад-гезивность геля (все увлажнители и средства, уменьшающие по­верхностное натяжение).

Другая группа препаратов воздействует на бронхиаль­ную стенку, обработка которой значительно облегчает уда­ление мокроты как с помощью естественных механизмов, так и искусственным путем. Нормализация работы реснитчатого эпителия способствует естественному дренированию мокроты, а снятие отечно-воспалительных изменений стенки дыхатель­ных путей и бронхиолоспазма облегчает естественный и искус­ственный кашель. Мукоцилиарную активность стимулируют симпатомиметики, йодистые препараты, преднизолон и др.

Для обработки стенки дыхательных путей применяют аэрозольные ингаляции и внутривенное введение медикаментов. Используется противоотеч-ное и противовоспалительное действие глюкокортикоидных гормонов, салици-латов, антибиотиков. Для получения бронхолитического эффекта применяют препараты пяти групп: (3-адреномиметики (эуспиран, алупент и др.), ксанти-ны (эуфиллин и др.), М-холинолитики (атропин), антигистаминные препара­ты (димедрол, пипольфен) и глюкокортикоидные гормоны.

Фармакология дыхательной системы — большая и довольно сложная проблема медицины, подробно изложенная в книге I. Ziment (1978).

Трахеальная инстилляция. Воду и медикаменты можно вво­дить непосредственно в дыхательные пути через интубационную трубку или путем катетеризации перстнещитовидной мембраны (микротрахеостомия). Техника катетеризации не отличается от таковой крикотиреотомии, но вместо скальпеля по ногтю проводится пункционная игла с просветом диаметром около 1 мм. Через иглу в направлении бифуркации трахеи вводят пластиковый катетер на глубину 5—6 см, чтобы его конец рас­положился несколько выше бифуркации, а иглу удаляют. Че­рез каждые 1—2 ч в трахею вводят 0,5—1 мл необходимых растворов.

Пункция перстнещитовидной мембраны может потребовать­ся не только для транстрахеального введения растворов, но и как компонент транстрахеальной струйной ИВЛ — метода, по­лучающего все большее распространение как при срочной, так и при плановой респираторной терапии.

В числе средств, улучшающих реологические свойства мо­кроты, нельзя забывать достаточную гидратацию тканей, т. е. устранение обезвоживания организма, которое нередко наблю­дается при различных критических состояниях.

Искусственное удаление мокроты. Искусственному удале­нию мокроты способствуют расширение дыхательных путей с помощью различных аэрозольных и внутривенных препаратов,

расправление ателектазов и главное — улучшение реологичес­ких свойств мокроты.

Постуральный дренаж осуществляется при сравни­тельно долгом (до 1 ч) пребывания больного в различных по-' ложениях. Пассивным истечением мокроты из различных легоч­ных зон необходимо пользоваться при трех клинико-физиологи-ческих ситуациях: 1) нарушении механизмов естественного дренирования мокроты (угнетение кашля, поражение мукоцили-арного очищения); 2) избыточной продукции мокроты, с кото­рой не справляются естественные механизмы дренирования (пневмония, бронхоэктазы, бронхорея различной этиологии); 3) легочных кровотечениях.

При постуральном дренаже надо иметь в виду его активное влияние на гемодинамику, что в практике ИТАР может при­нести больному пользу, но может и вызвать серьезные ослож­нения. Обычно постуральный дренаж сочетается с другими эф^-фективными мерами удаления мокроты — вибрационным масса­жем, стимуляцией и имитацией кашля и другими.

Вибрационный массаж. Эта мера респираторной терапии пользуется гораздо меньшей популярностью, чем за­служивает. Ее эффективность очень высока, особенно в сочета­нии с постуральным дренажем и искусственным кашлем.

Вибрационный массаж выполняется вибрирующими (встряхивающими) движениями рук, приложенными к грудной стенке. Поочередно встряхивают все отделы грудной клетки, выполняя эту процедуру при разных положениях тела каждые 30—40 мин. Существуют специальные электрические вибромас-сажеры, имеющие площадку, вибрирующую с частотой до 40 Гц при регулируе­мой амплитуде сотрясения. Площадку прикладывают к грудной стенке и по­степенно перемещают по ее различным отделам. Отхождение мокроты при этом увеличивается, что следует связать в первую очередь с воздействием на ее реологические свойства: вибрация встряхивает мокроту, нарушает ее внут­ренние связи и контакт со стенкой дыхательных путей, т. е. делает мокроту бо­лее жидкой. Видимо, вибрационный массаж улучшает внутрилегочное смеши­вание газа, благодаря чему распределение вентиляционно-перфузионного соот­ношения становится оптимальным, а лучшая оксигенация снимает легочный ги-поксический вазоконстрикторный и бронхоспастический эффект. Особенно возрастает эффективность вибрационного массажа при его использовании в период, предшествующий естественному или искусственному кашлю. Следует иметь в виду, что в практике ИТАР вибрационный массаж может иногда про­воцировать бронхиолоспазм, пневмоторакс и легочное кровотечение.

Стимуляция и имитация кашля. Кашель сти­мулируют инстилляцией растворов непосредственно в трахею. Имитация кашля осуществляется с помощью аппарата искус­ственного кашля, который создает мгновенный перепад давле­ний между емкостью аппарата и дыхательными путями боль­ного. Удобен для этой цели портативный аппарат искусствен­ного кашля ИКАР-3, рабочим приводом которого является сжатый газ. С помощью этого аппарата можно за 10 с создать в вакуумной емкости разрежение —93 кПа (—700 мм рт. ст.). Затем эта емкость соединяется с дыхательными путями на вре­мя менее 0,1 с, имитируя кашлевой толчок, поднимающий мо-

кроту из альвеол. У больных с патологией кровообращения та­кой перепад может вызвать гемодинамические расстройства. Серия следующих друг за другом кашлевых толчков поднима­ет мокроту достаточно высоко, чтобы ее можно было удалить отсасыванием. В ИКАРе предусмотрен режим отсасывания с разрежением до —80 кПа (—600 мм рт. ст.).

Как при стимуляции, так и при имитации кашля необходи­мо иметь в виду три важных клинико-физиологических обстоя­тельства. Во-первых, для осуществления эффективного кашля требуется герметичность дыхательных путей. Если она отсут­ствует, то высокая объемная скорость воздушного потока, соз­даваемая при выдохе кашлевыми движениями, хотя и будет удалять мокроту, но производительность очистки -снизится.

Во-вторых, в эффективности кашля важную роль играет коллатеральная вентиляция, осуществляющаяся через межаль­веолярные поры Кона и другие анастомозы и позволяющая воз­духу проникнуть позади слизистой пробки, что резко облегчает ее удаление. Поскольку движущей силой коллатеральной вен­тиляции является градиент давлений между отдельными доль­ками, перед стимуляцией или имитацией кашля надо, чтобы больной сделал несколько глубоких вдохов, а при ИВЛ вдуть в легкие повышенный объем, чтобы внутрилегочное давление возросло до 2,94—3,43 кПа (30—35 см вод. ст.). Эта мера уве­личивает объем коллатеральной вентиляции, и кашель стано­вится значительно эффективнее.

И, в-третьих, при кашлевых перепадах давления экспира­торное закрытие дыхательных путей бывает особенно резко вы­раженным в нижних при данном положении тела зонах легких, которые из-за этого не могут при кашле опорожняться. Кашле-вые толчки должны проводиться при разных положениях тела— на одном и другом боку, на животе, а не только на спине. Ка­залось бы, это так мало — вдуть перед кашлем повышенный объем и повернуть больного. Между тем количество удаляемой мокроты увеличивается в 5—6 раз!

При некоторых клинических ситуациях (аспирация желудоч­ного содержимого в дыхательные пути, астматический статус, альвеолярный протеиноз и др.) эффективным средством удале­ния мокроты является л а в а ж л е г к и х, т, е. их промывание (см. главу 21).

Все способы, направленные на увеличение отхождения мо­кроты, завершаются отсасыванием ее из верхних дыхательных путей. Поскольку у больного с дыхательной недостаточностью легко возникают ваго-вагальные рефлексы (асистолия, фибрил-ляция сердца, бронхиолоспазм), в процедуру отсасывания мо­кроты должны входить предварительная ингаляция 100% кис­лорода и, возможно, аэрозольная ингаляция местного анесте-тика. Лучше выполнять эту процедуру в условиях струйной ИВЛ (см. главу 15). Тщательное соблюдение стерильности — важный элемент процедуры искусственного удаления мокроты.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1365 | Нарушение авторских прав