Синдром шокового легкого
Синдром шокового легкого (СШЛ) получил свое название потому, что сначала он чаще всего наблюдался при травматическом шоке. Синдром имеет и другие названия: «влажные лег-
Экспираторное
закрытие
дыхательных
путей
| кие», постперфузионный легочный синдром, «pump lung»—насосное легкое, РДС взрослых и др. В реаниматологической практике СШЛ встречается часто: в большей или меньшей степени он выражен при всех критических состояниях.
Физиологические механизмы. СШЛ — типичное нарушение дыхания, связанное с первичным поражением недыхательных функций легких, которые должны не только обновлять газовый состав крови, но и очищать ее от механических примесей и биологически агрессивных веществ.
В каких ситуациях количество механических примесей и биологически активных веществ повышено? Это наблюдается при массивном кровозамещении„ искусственном кровообращении, нарушении реологических свойств крови с агрегацией клеток (геморрагический синдром, травматический, кардиогенный,. анафилактический шок). Дезэмульгирование жира, прорыв амниотической жидкости, рассеянное внутрисосудистое свертывание, септический шоковый синдром, внутрисосудистый гемолиз и т. п. — все это состояния, нарушающие работу недыхательных механизмов легких.
Если все эти продукты оседают в легочных капиллярах, наступают физиологические последствия (рис. 40): 1) страдает газообмен между кровью и воздухом, потому что снижено ко* личество функционирующих капилляров. Венозная кровь течет через анастомозы, возрастает шунт; 2) нарушается питание альвеолярной ткани, из-за чего снижается продукция сурфак-танта и возникает наклонность к ателектазированию, ишемия альвеолярной ткани увеличивает ее проницаемость: легкие становятся жесткими, усиливаются гиповентиляция и диффузные расстройства, причем все это находится в определенной связи с недостаточностью сурфактантной системы легких (см. главу 20); 3) повышается давление в легочной артерии, создаются предпосылки для правожелудочковой недостаточности.
Имеет значение не только механическое перекрытие легочного капиллярного кровотока, но и повреждающее действие биологически агрессивных веществ, поступивших в легкие в избыточном количестве. Объем внесосудистой воды в легких при этом синдроме всегда повышен.
Н.-Р. Schuster и соавт. (1980) считают этот критерий настолько важным,, что измеряют трансторакальное электрическое сопротивление, проводя дегид-ратационную терапию по поводу острой дыхательной недостаточности типа СШЛ. Если сопротивление снижается (легкие отдают воду), это прогностически благоприятный признак.
Эти физиологические механизмы обусловливают клиническую картину острой дыхательной недостаточности: жесткое дыхание, мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы, одышку, кашель с мокротой, имеющей примесь крови. Цианоз не исчезает даже при оксигенотерапии, Ро2 артериальной крови при дыхании 100% кислородом остается резко сниженным (шунт!). Рентгенологически может выявляться диффузная двусторонняя инфильтрация, свидетельствующая о выраженном интерстициаль-«ом отеке.
Рис. 40. Физиологические механизмы синдрома шокового легкого.
Возможно, удобным критерием тяжести синдрома шокового легкого окажется индекс АаРо2/Рао2,преДложенный Т Hegyi и соавт. (1979) для оценки тяжести РДС новорожденных Если С ' ^ ^^ СТеПеНЬ СИНДр°Ма 4 -средняя и
ляции, ранние стадии синдрома уже миновали: развиваются интерстициальный отек, жесткость легких, ателектазы.
Присоединяющиеся расстройства общей микроциркуляции ведут к метаболическому ацидозу и гиперкалиемии. На их фоне усиливается правожелудоч-ковая, а затем и левожелудочковая недостаточность.
При морфологическом исследовании находят картину «опеченения» легкого: интерстициальный отек, микро- и макроателектазы, кровоизлияния. В альвеолах нередко обнаруживают гиалиновые мембраны — результат транссудации плазмы и реакции между фибриногеном и сурфактантом. В сосудах выявляют тромбы, фибрин, жировые эмболы, агрегаты клеток.
Принципы интенсивной терапии. СШЛ легче предупредить, чем лечить. Все средства, улучшающие реологию крови (реопо-лиглюкин, ацетилсалициловая кислота, гепарин), содействуют и профилактике синдрома. Если все-таки появляются его признаки, откладывать интенсивную терапию нельзя, так как для расцвета СШЛ с печальным исходом требуется иногда не более 3—5 ч.
Срочные меры интенсивной терапии: 1) улучшение реологических свойств крови; 2) важнейшая мера интенсивной терапии СШЛ — ранняя ИВЛ.
ИВЛ требуется не из-за гиповентиляции, которой еще может и не быть,, а для того, чтобы, повышая внутриальвеолярное давление, уменьшить интерстициальный отек и вытолкнуть из капилляров задержанные там продукты. Часть изгнанных из легких микротромбов вернется обратно, но в большем разведении, часть задержится другими тканями: в том и в другом случае механическая закупорка и токсическая агрессия против легких будут выражены меньше.
Если ИВЛ не слишком нарушает гемодинамику, надо, чтобы она проходила в режиме ПДКВ. Для профилактики синдрома шокового легкого, а также при окончании ИВЛ рекомендуется применять режим ПДКВ и со спонтанной вентиляцией.
3. Необходимо улучшить дренирование трахеобронхиального дерева, потому что перегрузка недыхательных функций легких сопровождается повышенной продукцией мокроты, а кашель из-за большой жесткости легких становится малоэффективным. Применяется аэрозольная терапия увлажнителями, муколитика-ми, стимуляция и имитация кашля в разных положениях тела,
4. Для снижения интерстициального отека легких может потребоваться дегидратационная терапия фуросемидом или ман-нитолом, причем осмотические диуретики рекомендуется применять лишь на фоне ИВЛ.
5. Коррекция метаболизма и ранняя антибактериальная терапия— важные компоненты интенсивной терапии синдрома шокового легкого.
СШЛ, как и РВС, — слишком частый компонент различных терминальных состояний, чтобы о нем вспоминать, когда дыхательная катастрофа уже развилась. О нем надо думать раньше, потому что предупредить СШЛ можно сравнительно про-
стыми, но своевременными мерами. Реополиглюкин, ацетилсалициловая кислота, режим ПДКВ — что может быть проще? Вероятно, когда-нибудь будут разработаны столь же простые и столь же эффективные меры интенсивной терапии синдрома, которые пока еще достаточно сложны и, главное, не слишком эффективны.
Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1019 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 |
|