АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Специальные режимы спонтанной вентиляции

Специальные режимы спонтанной вентиляции требуются для четырех целей: увеличения вентиляции легких и улучше­ния вентиляционно-перфузионного соотношения, выполнения аэрозольной терапии, проведения функциональных исследова­ний дыхания. В большинстве случаев в практике ИТАР осу­ществление этих режимов затруднено из-за отсутствия сотруд­ничества больного, но выполнение некоторых режимов из-за этого, наоборот, облегчается. К таким относится режим ПДКВ (сохранение положительного давления к концу выдоха).

Режим ПДКВ при спонтанной вентиляции. Если находящий­ся в сознании больной получает дополнительное сопротивление выдоху, его естественной реакцией является активизация выдо­ха, т. е. то самое нежелательное явление, ради устранения ко­торого чаще всего и применяется режим ПДКВ.

Режим ПДКВ создает остаточное давление в дыхательных путях, препятствующее экспираторному закрытию дыхательных путей (ЭЗДП). При этом в легких не задерживается газ, аль­веолярная вентиляция возрастает, а шунт снижается. Повыше­ние внутриальвеолярного давления уменьшает интерстициаль-ный отек и избыточное кровенаполнение легких.

Чтобы режим ПДКВ был эффективен, необходимо сделать выдох максимально пассивным, потому что активизация мышц выдоха повышает плевральное давление, усиливает ЭЗДП и увеличивает мышечную работу, а следовательно, и потребление кислорода.

Проведенное в нашей лаборатории измерение работы дыхания при режиме ПДКВ дало любопытные результаты. При исследовании 60 здоровых людей с исходным нормальным дыхательным сопротивлением у большинства из них вы­явлено увеличение работы дыхания при использовании режима ПДКВ 0,58 кПа (6 см вод. ст.). Из числа 53 больных обструктивными заболеваниями легких с высоким исходным дыхательным сопротивлением и ранним ЭЗДП применение того же режима ПДКВ снизило работу дыхания у 89% больных. Через 5 мин работа дыхания снизилась на 20%, а через 20 мин — на 60% ис­ходной величины. После окончания сеанса ПДКВ работа дыхания возрастала, но в течение часа исходная большая величина не достигалась. У 11 % больных работа дыхания при режиме ПДКВ не только не снизилась, но даже повыси­лась; соответственно ухудшился газовый гомеостаз. Этих больных (в большин­стве своем эмоционально лабильных людей) не удалось обучить пассивизации выдоха — элементу режима ПДКВ, без которого он не может быть эффектив­ным. Поэтому, кстати, отсутствие сознания больных делает режим ПДКВ при спонтанной вентиляции более эффективным. Надо проводить специальную психологическую подготовку находящихся в сознании больных, чтобы при ре­жиме ПДКВ сделать их выдох пассивным.

Что касается «активной» пассивизации выдоха при веде­нии так называемых дыхательных хроников, у которых меха­низм ЭЗДП является одним из главных в дыхательной недоста­точности, то почему бы не применить один хитрый прием. При ЭЗДП из-за высокого альвеолярного давления, сжимающего легочные капилляры и нарушающего питание альвеолярной

ткани, постепенно атрофируются межальвеолярные перегород­ки, развивается обструктивная эмфизема легких и формирует­ся бочкообразная грудная клетка: она растягивается постепен­но вздувающимися легкими, как башмак на колодке. Но если легким создать нормальные физиологические условия, легочная ткань регенерирует, атрофия, эмфизема и, следовательно, боч­кообразная форма грудной клетки исчезнут. Нормальные усло­вия в данной ситуации — это пассивный удлиненный выдох. Почему бы не улавливать простейшим транзисторным усилите­лем, находящимся в кармане больного, биоэлектрическую ак­тивность мышц выдоха, усиливать и преобразовывать ее в бо­левой электрический сигнал, подающийся на кожу больного? Чем активнее будет выдыхать больной, тем больнее ему бу­дет. Естественно, он станет активно «пассивизировать» выдох, и не придется удивляться, если через несколько месяцев исчез­нет бочкообразная форма грудной клетки.

Дыхание через сжатые губы. Это вариант ре­жима ПДКВ, который осуществляется больным без специаль­ных приспособлений. Больной делает спокойный вдох и выды­хает через сближенные губы, чтобы создать внешнее сопротив­ление выдоху. Многие больные хроническими обструктивными заболеваниями приходят к этому режиму бессознательно, по­скольку возникающее удлинение выдоха делает его более пас­сивным и уменьшает ЭЗДП (больной «отдувается»). Отмечено, что при таком дыхании минутный объем вентиляции снижает­ся, но дыхание урежается и возрастает дыхательный объем. Альвеолярная вентиляция остается неизменной, поскольку сни­жается дыхательное мертвое пространство и, следовательно, газообмен улучшается, так как прежний объем альвеолярной вентиляции достигается при меньшей минутной вентиляции, а значит, и меньшей работе дыхания.

Прочие режимы. Существует много специальных режимов дыхания; с аб­доминальной нагрузкой, с усилением диафрагмального дыхания при вдохе или выдохе, с фиксацией или активацией нижних ребер. Почти все режимы направлены на нормализацию работы диафрагмы, увеличение силы и выносли­вости дыхательных мышц, но они требуют активного сотрудничества больного и предназначены главным образом для реабилитации так называемых дыха­тельных хроников. В практике ИТАР их применение очень ограничено. Эти методы описаны D. F. Egan (1977).

Оптимизация свойств дыхательной смеси (гелиевая терапия)

Мы отделяем гелиевую терапию от кислородной, хотя тра­диционно они рассматриваются вместе. Кислородная ингаляци­онная терапия стала одним из разделов антигипоксической те­рапии, которая обсуждается в следующей главе.

Гелий, обнаруженный в спектре солнца за 27 лет до того, как W. Ramsay (1895) открыл его на земле, вскоре стал при­меняться для вдыхания. Вначале Е. Thompson предложил его для

Таблица 8. Свойства газовых смесей

работы глубоководных водолазов, а в 1934 г. A. L. Barach стал использовать гелий при лечении бронхиальной астмы и обет-руктивной эмфиземы легких.

Применение- 70—80% смеси гелия с кислородом в качестве средства респираторной терапии основано на следующих биофи­зических предпосылках. Гелий имеет вязкость, почти не отли­чающуюся от вязкости воздуха (0,019 и 0,018 соответственно), а плотность в 7 раз меньшую, чем воздух (табл. 8).

При ламинарном потоке газов сопротивление дыхательных путей в числе прочих факторов зависит главным образом от вязкости газа, тогда как при турбулентном потоке — от плотности. Чем ниже плотность газа, тем меньше аэродинамическое сопротивление, тем меньшая при прочих равных условиях работа потребуется от дыхательных мышц. Следовательно, применив гелиевую смесь, мы не ухудшим сопротивление ламинарному потоку, но значительно сни­зим сопротивление турбулентному. При использовании гелия усилие дыхатель­ных мышц снижается приблизительно втрое.

Определенное значение имеет и высокая диффузионность гелия. Коэффи­циент диффузии обратно пропорционален диаметру молекулы: молекула гелия очень мала, поэтому длина ее свободного пробега значительно больше, чем у прочих газов. Диффузионная способность гелия в несколько раз выше, чем азота или кислорода, поэтому он быстрее проникает в плохо вентилируемые пространства, возможно, с помощью коллатеральной вентиляции. Почти не вса­сываясь легочным кровотоком из-за низкой растворимости (в 3,7 раза мень­шей, чем кислорода), гелий остается в плохо вентилируемых пространствах, оказывая таким образом антиателектатическое действие.

При использовании гелия надо помнить о нескольких Обсто­ятельствах, связанных с его биофизическими свойствами:

1) гелиевые смеси легко утекают при неплотных соединени­ях аппарата с дыхательными путями больного;

2) для дозировки гелия можно использовать кислородный дозиметр, умножив его показатели на 2,8, или дозиметр заки­си азота, умножив показатели на 3,4 (эти величины получают­ся от деления квадратных корней плотности одного и другого газа);

3) ввиду низкой плотности гелиевые смеси плохо удержива­ют аэрозоли, в связи с чем их концентрация окажется низкой;

4) у гелия высока теплопроводность, поэтому больной, ды­шащий гелиевыми смесями, быстро охлаждается. Кстати, это

может быть использовано как метод физиологической терапии гииертермии;

5) при ингаляции гелия резко меняется голос из-за высокой акустической скорости, но какое это имеет значение для прак­тики ИТАР?

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 942 | Нарушение авторских прав