АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Специальные режимы спонтанной вентиляции
Специальные режимы спонтанной вентиляции требуются для четырех целей: увеличения вентиляции легких и улучшения вентиляционно-перфузионного соотношения, выполнения аэрозольной терапии, проведения функциональных исследований дыхания. В большинстве случаев в практике ИТАР осуществление этих режимов затруднено из-за отсутствия сотрудничества больного, но выполнение некоторых режимов из-за этого, наоборот, облегчается. К таким относится режим ПДКВ (сохранение положительного давления к концу выдоха).
Режим ПДКВ при спонтанной вентиляции. Если находящийся в сознании больной получает дополнительное сопротивление выдоху, его естественной реакцией является активизация выдоха, т. е. то самое нежелательное явление, ради устранения которого чаще всего и применяется режим ПДКВ.
Режим ПДКВ создает остаточное давление в дыхательных путях, препятствующее экспираторному закрытию дыхательных путей (ЭЗДП). При этом в легких не задерживается газ, альвеолярная вентиляция возрастает, а шунт снижается. Повышение внутриальвеолярного давления уменьшает интерстициаль-ный отек и избыточное кровенаполнение легких.
Чтобы режим ПДКВ был эффективен, необходимо сделать выдох максимально пассивным, потому что активизация мышц выдоха повышает плевральное давление, усиливает ЭЗДП и увеличивает мышечную работу, а следовательно, и потребление кислорода.
Проведенное в нашей лаборатории измерение работы дыхания при режиме ПДКВ дало любопытные результаты. При исследовании 60 здоровых людей с исходным нормальным дыхательным сопротивлением у большинства из них выявлено увеличение работы дыхания при использовании режима ПДКВ 0,58 кПа (6 см вод. ст.). Из числа 53 больных обструктивными заболеваниями легких с высоким исходным дыхательным сопротивлением и ранним ЭЗДП применение того же режима ПДКВ снизило работу дыхания у 89% больных. Через 5 мин работа дыхания снизилась на 20%, а через 20 мин — на 60% исходной величины. После окончания сеанса ПДКВ работа дыхания возрастала, но в течение часа исходная большая величина не достигалась. У 11 % больных работа дыхания при режиме ПДКВ не только не снизилась, но даже повысилась; соответственно ухудшился газовый гомеостаз. Этих больных (в большинстве своем эмоционально лабильных людей) не удалось обучить пассивизации выдоха — элементу режима ПДКВ, без которого он не может быть эффективным. Поэтому, кстати, отсутствие сознания больных делает режим ПДКВ при спонтанной вентиляции более эффективным. Надо проводить специальную психологическую подготовку находящихся в сознании больных, чтобы при режиме ПДКВ сделать их выдох пассивным.
Что касается «активной» пассивизации выдоха при ведении так называемых дыхательных хроников, у которых механизм ЭЗДП является одним из главных в дыхательной недостаточности, то почему бы не применить один хитрый прием. При ЭЗДП из-за высокого альвеолярного давления, сжимающего легочные капилляры и нарушающего питание альвеолярной
ткани, постепенно атрофируются межальвеолярные перегородки, развивается обструктивная эмфизема легких и формируется бочкообразная грудная клетка: она растягивается постепенно вздувающимися легкими, как башмак на колодке. Но если легким создать нормальные физиологические условия, легочная ткань регенерирует, атрофия, эмфизема и, следовательно, бочкообразная форма грудной клетки исчезнут. Нормальные условия в данной ситуации — это пассивный удлиненный выдох. Почему бы не улавливать простейшим транзисторным усилителем, находящимся в кармане больного, биоэлектрическую активность мышц выдоха, усиливать и преобразовывать ее в болевой электрический сигнал, подающийся на кожу больного? Чем активнее будет выдыхать больной, тем больнее ему будет. Естественно, он станет активно «пассивизировать» выдох, и не придется удивляться, если через несколько месяцев исчезнет бочкообразная форма грудной клетки.
Дыхание через сжатые губы. Это вариант режима ПДКВ, который осуществляется больным без специальных приспособлений. Больной делает спокойный вдох и выдыхает через сближенные губы, чтобы создать внешнее сопротивление выдоху. Многие больные хроническими обструктивными заболеваниями приходят к этому режиму бессознательно, поскольку возникающее удлинение выдоха делает его более пассивным и уменьшает ЭЗДП (больной «отдувается»). Отмечено, что при таком дыхании минутный объем вентиляции снижается, но дыхание урежается и возрастает дыхательный объем. Альвеолярная вентиляция остается неизменной, поскольку снижается дыхательное мертвое пространство и, следовательно, газообмен улучшается, так как прежний объем альвеолярной вентиляции достигается при меньшей минутной вентиляции, а значит, и меньшей работе дыхания.
Прочие режимы. Существует много специальных режимов дыхания; с абдоминальной нагрузкой, с усилением диафрагмального дыхания при вдохе или выдохе, с фиксацией или активацией нижних ребер. Почти все режимы направлены на нормализацию работы диафрагмы, увеличение силы и выносливости дыхательных мышц, но они требуют активного сотрудничества больного и предназначены главным образом для реабилитации так называемых дыхательных хроников. В практике ИТАР их применение очень ограничено. Эти методы описаны D. F. Egan (1977).
Оптимизация свойств дыхательной смеси (гелиевая терапия)
Мы отделяем гелиевую терапию от кислородной, хотя традиционно они рассматриваются вместе. Кислородная ингаляционная терапия стала одним из разделов антигипоксической терапии, которая обсуждается в следующей главе.
Гелий, обнаруженный в спектре солнца за 27 лет до того, как W. Ramsay (1895) открыл его на земле, вскоре стал применяться для вдыхания. Вначале Е. Thompson предложил его для
Таблица 8. Свойства газовых смесей
гро
| Концентра-
| Плотность,
| Относительная диффузионность
|
| ция, %
| г/л
|
|
|
|
| в воздухе
| в кислороде
| Гелий (Не)
|
| 0,179
| 2,68
| 2,79
| Кислород (02)
|
| 1,429
| 0,96
| 1,0
| Воздух
|
| 1,293
| 1,0
| 1,04
| Не/02
| 80/20
| 0,429
| 1,74
| 1,80
| Не/О2
| 70/30
| 0,554
| 1,52
| 1,59
| работы глубоководных водолазов, а в 1934 г. A. L. Barach стал использовать гелий при лечении бронхиальной астмы и обет-руктивной эмфиземы легких.
Применение- 70—80% смеси гелия с кислородом в качестве средства респираторной терапии основано на следующих биофизических предпосылках. Гелий имеет вязкость, почти не отличающуюся от вязкости воздуха (0,019 и 0,018 соответственно), а плотность в 7 раз меньшую, чем воздух (табл. 8).
При ламинарном потоке газов сопротивление дыхательных путей в числе прочих факторов зависит главным образом от вязкости газа, тогда как при турбулентном потоке — от плотности. Чем ниже плотность газа, тем меньше аэродинамическое сопротивление, тем меньшая при прочих равных условиях работа потребуется от дыхательных мышц. Следовательно, применив гелиевую смесь, мы не ухудшим сопротивление ламинарному потоку, но значительно снизим сопротивление турбулентному. При использовании гелия усилие дыхательных мышц снижается приблизительно втрое.
Определенное значение имеет и высокая диффузионность гелия. Коэффициент диффузии обратно пропорционален диаметру молекулы: молекула гелия очень мала, поэтому длина ее свободного пробега значительно больше, чем у прочих газов. Диффузионная способность гелия в несколько раз выше, чем азота или кислорода, поэтому он быстрее проникает в плохо вентилируемые пространства, возможно, с помощью коллатеральной вентиляции. Почти не всасываясь легочным кровотоком из-за низкой растворимости (в 3,7 раза меньшей, чем кислорода), гелий остается в плохо вентилируемых пространствах, оказывая таким образом антиателектатическое действие.
При использовании гелия надо помнить о нескольких Обстоятельствах, связанных с его биофизическими свойствами:
1) гелиевые смеси легко утекают при неплотных соединениях аппарата с дыхательными путями больного;
2) для дозировки гелия можно использовать кислородный дозиметр, умножив его показатели на 2,8, или дозиметр закиси азота, умножив показатели на 3,4 (эти величины получаются от деления квадратных корней плотности одного и другого газа);
3) ввиду низкой плотности гелиевые смеси плохо удерживают аэрозоли, в связи с чем их концентрация окажется низкой;
4) у гелия высока теплопроводность, поэтому больной, дышащий гелиевыми смесями, быстро охлаждается. Кстати, это
может быть использовано как метод физиологической терапии гииертермии;
5) при ингаляции гелия резко меняется голос из-за высокой акустической скорости, но какое это имеет значение для практики ИТАР?
Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 941 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 |
|