АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Мионевральный синапс и миорелаксанты

Прочитайте:
  1. АДРЕНЕРГІЧНІ СИНАПСИ
  2. Билет № 28. Миорелаксанты
  3. Возбуждающие синапсы
  4. Засоби, що діють на адренергічні синапси
  5. ЗАСОБИ, ЯКІ ВПЛИВАЮТЬ НА ХОЛІНЕРГІЧНІ СИНАПСИ
  6. ЛВ, стимулирующие адренэргические синапсы
  7. ЛВ, угнетающие адренэргические синапсы
  8. Миорелаксанты
  9. Миорелаксанты и мышечная система

В этом разделе обсуждены следующие вопросы: физиология мионеврального синапса, мионевральный блок и классификация миорелаксантов, функциональный контроль миорелаксации.

Физиология мионеврального синапса. Скелетные мышцы по характеру управления относятся к холинореактивным системам, весьма неоднородным как в структурном, так и в функциональ­ном отношении. Различают холинореактивные системы ЦНС, ганглиев симпатической и парасимпатической нервной системы, постганглионарных волокон и, наконец, холинореактивные систе­мы поперечнополосатых мышц. Объединяет эти системы медиа­тор — ацетилхолин — и общая схема строения синапса, хотя для каждой системы имеются свои структурные и функциональ­ные особенности. Об этом нам придется вспомнить, когда мы будем говорить о побочных (и притом весьма опасных) функ­циональных эффектах миорелаксантов.

Синапс, являющийся границей между функционально контактирующими друг с другом нейронами, можно представить себе в виде узкого пространства (синаптическая щель), ограниченного с одной стороны пресинаптической, с дру­гой — постсинаптической мембранами. Пресинаптическая мембрана состоит из внутреннего слоя, принадлежащего цитоплазме нервного окончания, и наруж­ного слоя, образованного нейроглией. Мембрана в некоторых местах утолщена и уплотнена, в некоторых — истончена и имеет отверстия, через которые аксо-плазма сообщается с синаптическим пространством. Постсинаптическая мем­брана менее плотна, не имеет перерывов, отверстий.

В соответствии с классическими представлениями, существовавшими до последних лет, активный ацетилхолин, освобождающийся при стимуляции нерва, реагируя с холинорецептором постсинаптической мембраны, повышает ее проницаемость: она становится проницаемой не только для ионов калия но и для натрия, начинается деполяризация мембраны. В результате обмена ионами между клеткой и внеклеточным пространством происходит резкое сни-Жие тзмембРанного потенциала мышечной клетки, который в покое равен —90 мВ. Падение его ниже порога (—70 мВ) возбуждает электрически чувст-


вительную мембрану, появляется потенциал действия, который заставляет со­кратиться мышечное волокно. Параллельно с возбуждением электрически чувствительной мембраны протекает и другой процесс — аккомодации ее: порог возбудимости мембраны возрастает. После того как порог превзойдет мембран­ный клеточный потенциал, мембрана становится невозбудимой, рефрактерной. Если мембранный клеточный потенциал снижается слишком медленно, то про­цесс аккомодации опережает его, порог возбудимости электрически чувстви­тельной мембраны возрастает и потенциал действия не появится — мышечное волокно не сократится. Действие ацетилхолина весьма кратковременно: он раз­рушается холинэстеразой, после чего происходит процесс реполяризации мем­браны.

В соответствии с этими классическими взглядами предпола­галось, что тубокурарин и другие миорелаксанты, вызывая бло­каду синапса, действуют только на постсинаптическую мембра­ну. Однако в 70-х годах было обнаружено, что и ацетилхолин, и миорелаксанты действуют не только на постсинаптическую, но и на пресинаптическую мембрану, причем последняя имеет хо-линорецепторы двух типов: одни (расположенные в мембране) облегчают освобождение новых порций ацетилхолина, другие (расположенные у первого узла Ранвье) участвуют в деполяри­зации аксона и, возможно, являются точкой приложения дейст­вия холинэстеразы.

Появились убедительные данные [Standaert F. G. et al., 1981] о роли циклических нуклеидов в нейромускулярной про­водимости. Уже не вызывает сомнений, что освобождение аце-тилхолинхлорида связано со смещением иона кальция. Нерв­ный импульс активирует аденилциклазу нервного окончания, в котором АТФ превращается в цАМФ; последний воздействует на протеинкиназу, открывающую канал для Са2+. Поскольку цАМФ активируется аденилциклазой, а разрушается дифос-фоэстеразой и в настоящее время имеются средства для стиму­ляции и торможения обоих ферментов, это позволяет по-новому подойти к оценке нейромускулярной проводимости с точки зре­ния клиники и физиологии.

Мионевральный блок и классификация миорелаксантов. Но­вые представления о функции мионеврального синапса не мог­ли не сказаться на клинико-физиологических представлениях об эффекте миорелаксантов.

Тридцать лет назад миорелаксанты по предполагавшемуся тогда характеру вызываемого ими блока разделяли на деполя­ризующие и недеполяризующие. Полагали, >что деполяризу­ющие миорелаксанты (типичный представитель—сукци-нилхолин), подобно ацетилхолину, вызывают деполяризацию постсинаптической мембраны с падением мембранного клеточно­го потенциала. Однако в отличие от ацетилхолина релаксанты разрушаются очень медленно, деполяризованная мембрана ак­комодирует— порог возбудимости чувствительной мембраны по­вышается. При нервном импульсе выделяющийся ацетилхолин может усилить деполяризацию мембраны, но порог возбудимо­сти достигнут не будет, мышца не сократится.


Второй вид блока именовали антидеполяризующим и полагали, что вызывающие его релаксанты (типичный пред­ставитель— тубокурарин) препятствуют деполяризации: они реагируют с холинорецептором постсинаптической мембраны, но не вызывают изменения проницаемости мембраны. Если в этих условиях в мембрану поступает нервный импульс, то ос­вободившийся ацетилхолин находит значительную часть рецеп­торов занятой молекулами тубокурарина. Если и происходит деполяризация мембраны, то явно недостаточная для появления потенциалов действия.

Этот характер блока, а соответственно и всю группу антидеполяризующих релаксантов характеризовали следующие электромиографические признаки: 1) медленное развитие нервно-мышечного блока без фибрилляций; 2) снижение механического и электромиографического ответа мышцы на частую стимуля­цию — явление «пессимума» или «увядания»; 3) «посттетаническое облегче­ние»— увеличение амплитуды одиночного биопотенциала после пятисекундной стимуляции нерва током тетанизирующей частоты (около 50 Гц); 4) «облегче­ние после покоя» — увеличение одиночного мышечного потенциала действия после пятисекундного перерыва частой стимуляции; 5) улучшение нервно-мышечной проводимости после введения антихолинэстеразных веществ.

Вторую группу релаксантов (деполяризующие) и вызываемый ими блок характеризовали, соответственно, противоположные признаки.

С самого начала высказывались сомнения в правильности этой классификации. Выяснилось, например, что после приме­нения повторных доз деполяризующих релаксантов возникает типичный недеполяризующий блок. Это явление было названо «двойным блоком», «инверсией блока», «II фазой блока», «де-сенситизацией» и пр.

Электромиографическое исследование искусственной миопле-гии показало несостоятельность существующего деления мио­релаксантов начиная с такого классического признака, как пост­тетаническое облегчение. Ведь интактная тоническая мышца отвечает увеличением одиночного потенциала после тетаниза-ции так же, как после воздействия релаксантов, а падение мы­шечного ответа на частую стимуляцию (явление «пессимума») не зависит от типа релаксанта, да и вообще, видимо, не связа­но с характером блока. Главное же заключается в том, что рас­пространенные в анестезиологической практике методы электро-миографии вообще не пригодны для детальной характеристики блока, а свидетельствуют лишь о его наличии и динамическом изменении.

Более тонкие электромиографические исследования, в том числе с применением микроэлектродной техники, показали, что любой тип блока связан не с деполяризацией мембраны, а со снижением чувствительности ее к ацетилхолину (десенситиза-цией) из-за блокады холинорецепторов релаксантом. Видимо, самым правильным названием такого блока является термин «десенситизирующий блок».

Однако деполяризация постсинаптической мембраны все


же существует, хотя и не она определяет характер блока. Ее клинические и электромиографические признаки, например фибрилляция мышц, очевидны, в связи с чем предлагают назы­вать такой блок двухфазным в отличие от первично возникаю­щего паралича, называемого однофазным блоком. Однофазный блок обусловливают миорелаксанты типа тубокурарина, двух­фазный— типа сукцинилхолина.

Таким образом, клинико-физиологический подход к приме­нению миорелаксантов должен заключаться не в изучении био­физических тонкостей вызываемого ими блока, а в оценке ско­рости наступления и продолжительности блока, влияния миоре­лаксантов на мышечные группы организма и его жизненные функции. Такая оценка целесообразна после рассмотрения про­блемы функционального контроля эффекта миорелаксантов.

Функциональный контроль миорелаксации. Функциональный контроль искусственной миоплегии требуется в большинстве случаев при решении вопроса о том, способны ли мышцы боль­ного обеспечить спонтанную вентиляцию легких. С этой целью используют механомиографию, когда степень сокращения воз­буждаемой мышцы (обычно пальцев кисти) определяют с уче­том давления в сжимаемом мышцей резиновом баллоне, шпри­це, при помощи пружинного, пьезоэлектрического или плетиз-мографического преобразователя, и электромиографию — реги­страцию вызванных потенциалов мышцы.

Из отечественных исследователей приоритет в применении электромиографии в анестезиологии принадлежит В. А. Коване-ву и Я. М. Хмелевскому (1962), а наиболее подробно эта проб­лема рассмотрена в работе Ф. Ф. Белоярцева (1980). В серии работ М. Г. Фулиди (1965—1969) впервые говорится о непре­рывном объективном контроле действия миорелаксантов в ане­стезиологической практике с помощью метода миорелаксогра-фии [Зильбер А. П., Фулиди М. Г., 1966].

Суть метода миорелаксографии состоит в том, что наведенная ЭМГ реги­стрируется непрерывно в течение всей анестезии, и запись суммарного биопо­тенциала, получаемого специальным преобразователем, проводится по одну сторону от нулевой линии. Исследование выполняется при низкой частоте сти­муляции (0,1—0,25 Гц) и медленной скорости протяжки регистрационной ленты — 1 см/мин. Амплитуда наведенного биопотенциала зависит от нервно-мышечной проводимости и объективно ее отражает. Скорость протяжки реги­страционной ленты низкая, и регистрируемые биопотенциалы близко прилега­ют друг к другу. Кривая, соединяющая вершины биопотенциалов (миорелаксо-грамма), отражает изменения нервно-мышечной проводимости в течение всей анестезии (рис. 27).

В зарубежной анестезиологии широкое распространение в динамической оценке степени нейромускулярного блока имеет метод, предложенный Н. Н. АН и соавт. (1970) и называемый «ряд из четырех» («train-of-four»). Суть его заключается в том, что на локтевой нерв подаются 4 супрамаксимальных стимула при частоте 2 Гц с повторением ряда через 10 с. Регистрирует^ ся ЭМГ с приводящих мышц I пальца или механограмма, по-


Рис. 27. Принцип миорелаксографии при контроле искусственной миоплегии.

лученная через специальный преобразователь. По соотношению амплитуд IV и I стимулов судят о степени блока. Методика удобна прежде всего тем, что позволяет стандартизировать и сравнивать результаты исследования, проведенного разными авторами у различных больных. Кроме того, она не требует те-танизации нерва, которая сама по себе нарушает локальную мионевральную проводимость.


Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1327 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)