Газовая эмболия
Газовая эмболия в практике ИТАР наблюдается все чаще. Основные ее причины: 1) операции на сердце со вскрытием его камер; 2) искусственное кровообращение с экстракорпоральной оксигенацией; 3) инфузионная терапия" с пункцией центральных вен; 4) лечебная и диагностическая пункция легких; 5) газоконтрастные исследования; 6) нейрохирургические операции со вскрытием синусов; 7) декомпрессионная болезнь. Это перечисление свидетельствует, что в главу «Травматология» раздел о газовой эмболии включен условно: с неменьшими основаниями его можно поместить во многих других главах.
Классифицировать газовую эмболию следует по следующим критериям: 1) характер газа — воздух, кислород, углекислый газ, закись азота и др.; 2) преимущественная внутрисосуди-стая локализация газа: вены большого круга и правые отделы сердца или артерии большого круга; 3) характер течения: внезапная клиника, постепенное нарастание симптомов, рецидивирующая форма; 4) преобладающий синдром: кома, судороги, параличи, коллапс, острая правожелудочковая недостаточность, фибрилляция сердца; 5) причина — патология в родах, нейрохирургическая операция, операция на сердце или сосудах, трансфузионная эмболия и т. д.
Физиологические механизмы. Условия возникновения газовой эмболии. Существуют два условия, при которых газ может попасть в сосуд: сообщение сосуда с источником газа и превышение давления газа над внутрисосудистым. Эти условия чаще всего возникают при трансфузиях, особенно с применением внешнего давления, и при операциях или осложнениях, сопровождающихся зиянием крупных сосудов. Типичные клинические сутации, в которых наблюдается газовая эмболия, мы условно делим на две группы — ненасильственное (неинструментальное) попадание газа и внутрисосудистое нагнетание газа.
К первой группе относятся три варианта воздушной эмболии.
1. Нейрохирургические операции в положении сидя сопровождаются резким снижением давления в венозных синусах, потому что кровь оттекает в нижние части тела. Смещение крови усугубляется нередким отсутствием нормальных вазомоторных реакций у нейрохирургических больных или подавлением этих реакций нейровегетативной блокадой. Венозные синусы и вены субокципитального сплетения не спадаются, что облегчает попадание в них воздуха.
2. Частая причина воздушной эмболии — патологически текущие роды, когда широкие венозные сплетения матки сообщаются с наружным воздухом, в том числе через зияющие венозные синусы плода при плодоразрушающих операциях, перфорации головки или при наложении кожно-головных щипцов на головку плода по Уилту — Иванову.
3. Операции на полостях сердца и крупных сосудах или ранении различных зон, например, шеи могут вести к засасыванию воздуха в кровоток.
В перечисленных трех ситуациях возникновение воздушной эмболии облегчается двумя сопутствующими обстоятельствами, роковую роль которых часто недооценивают.
Первое из них — гиповолемия, при которой в венах бывает отрицательное (по отношению к окружающей атмосфере) давление, потому что при недостаточном венозном возврате правое предсердие присасывает кровь из венозных с'осудов.
Обычно мало задумываются над тем важным обстоятельством, что 20— 30% дополнительного наполнения желудочков при сниженном венозном возврате обеспечивается активным сокращением и расслаблением предсердий и ушек сердца. Иначе зачем этим образованиям быть мышечными структурами, а не дополнительным расширением полых вен? Но если это активные части насоса, следовательно, они способны насасывать кровь, а если вена где-то сообщается с атмосферой, то и воздух.
Гиповолемия ответственна за многие, на первый взгляд маловероятные механизмы воздушной эмболии при акушерских и других подобных ситуациях, в частности при ручном обследовании матки.
Второе обстоятельство, облегчающее возникновение воздушной эмболии, — глубокий вдох, который делают больные при гиповолемии, раздражении легких и т. д. При резком разрежении, создаваемом в этот момент внутри грудной клетки, воздух всасывается в зияющие венозные сосуды, где бы они ни находились. К этой же группе можно отнести декомпрессион-ную болезнь, согревание после гипотермии, когда газовые пузырьки выходят из крови, и трансфузию быстро согретой крови
(см. главу 11).
Перечисленные клинико-физиологические ситуации возникновения воздушной эмболии можно было бы назвать ненасильственными и неинструментальными: при них воздух всасывается в кровоток.
К другой группе причин относится нагнетание газа в пунктированный или катетеризированный сосуд.
1. Трансфузионные газовые эмболии наблюдаются при катетеризации или пункции центральных вен с низким внутри-сосудистым давлением. Воздушная эмболия может развиться при нагнетании крови или кровезаменителя под давлением.
2. Газовые эмболии возникают при экстракорпоральной оксигенации: по данным W. S. Stoney и соавт. (1980), они наблюдаются с частотой 1: 1000 и характеризуются высокой летальностью.
3. Пункция легкого и плевральной полости, наложение искусственного пневмоторакса или пневмоперитонеума могут привести к газовой эмболии при попадании всей иглы или даже части ее просвета в сосуд.
4. Диагностическое контрастирование почек, надпочечников, органов средостения введением воздуха, кислорода или углекислоты в клетчатку вокруг органов — повод для воздушной эмболии.
5. Лечебные процедуры типа продувания маточных труб, применения метрейринтера с воздухом, а не изотоническим раствором хлорида натрия также могут быть источником воздушной эмболии. Описаны случаи воздушной эмболии при прерывании беременности в ранние сроки методом вакуумэкскохлеации.
Патологическое действие зависит от четырех обстоятельств: объема газового змбола, скорости поступления газа, свойств газа и газовой среды организма. Внутри сосуда газ может частично растворяться в крови, диффундировать через сосудистую стенку, скапливаться в правых отделах сердца и легочной артерии, проходить через легкие и разноситься в органы артериальной системой.
При медленном поступлении воздух проникает в коронарные и сонные артерии, вызывая клинические проявления ишемии миокарда и нарушения мозгового кровообращения. Если воздушная эмболия несмертельна, может развиться отек легких, причина которого не вполне ясна, но, видимо, связана с нарушением питания альвеолярной ткани. Быстрое поступление газа ведет к его скоплению в правых отделах сердца с блокадой кровотока и скорым наступлением смерти.
Патологические проявления зависят и от характера газа. Дело в том, что коэффициенты растворимости газов в крови резко различаются. Например, при температуре тела и нормальном атмосферном давлении в 100 мл крови могут раствориться 1,2 мл азота, 2,3 мл кислорода и 53 мл углекислоты. Следовательно, при попадании в сосуды одинаковых количеств газа наиболее опасна эмболия азотом и наименее — углекислым газом.
Поскольку воздух на 79% состоит из азота, воздушная эмболия столь же опасна, как и азотная. В эксперименте удалось показать, что газовая эмболия не происходит при внутривенной
инъекции кислорода со скоростью 1 мл/мин, а углекислого газа— даже 25 мл/мин.
Что касается состояния газовой среды организма, то в соответствии с законом Генри количество газа, которое поглощается жидкостью, прямо пропорционально давлению этого газа над жидкостью. Иначе говоря, парциальные давления различных газов в сообщающихся системах выравниваются.
При попадании в сосуд 1 мл воздуха этот объем останется практически неизменным, потому что все ткани и кровь насыщены кислородом и азотом пропорционально окружающей нас атмосфере.
Если в сосуд проник 1 мл воздуха, но больной находится под наркозом закисью азота (70—80%), то начнется диффузия закиси азота в воздушный пузырек, не содержащий ее, и объем пузырька будет увеличиваться в 3—4 раза — до тех пор, пока парциальное давление закиси азота в крови и в пузырьках не выравняется. Закись азота растворяется в крови в 34 раза лучше, чем азот, поэтому воздушный пузырек быстро заполняется закисью азота.
Если 1 мл воздуха оказался в сосудах больного, дышащего 100% кислородом и предварительно денитрогенированного, азот из пузырька диффундирует в денитрогенированную кровь и ткани и объем пузырька уменьшается. Кислород не переходит в пузырек взамен азота, потому что основная часть кислорода крови находится в соединении с гемоглобином, а кислород, попавший в пузырек, может метаболизироваться.
Описанные условия преднамеренно упрощены в чисто физическом плане, чтобы облегчить понимание мер интенсивной терапии и реанимации.
Для диагностики газовой эмболии довольно характерно, что артериальное Рсо2 повышено, а альвеолярное резко снижено, так как ССЬ не может пробиться из сосудов в альвеолы. Если сочетать инфракрасную капнографию с допплеровским ультразвуковым анализатором, то диагноз может быть поставлен рано и точно [Marshall W. К. et al., 1980].
Принципы интенсивной терапии. Необходимо срочно выполнить три мероприятия:
1) пункцией или катетеризацией правого сердца удалить газ, смешанный с кровью. Эта мера не столь сложна, как мо-л жет показаться на первый взгляд, потому что катетеризация центральных вен — обыденная манипуляция в практике анестезиологов и реаниматологов. Вместо воздуха и пены надо вводить растворы декстранов;
2) придать телу положение левым боком вниз с опущенным головным концом. Полагают, что такое положение позволяет изгнать газ из правых отделов сердца;
3) если наступила остановка сердца, проводить торакото-мию, прямой массаж сердца, удалить из него воздух. Разумеется должны выполняться ИВЛ и остальной комплекс реанимационных мер.
При специальном сравнении этих трех методов, выполненном S. В. Alvarain и соавт. (1978), не выявлено преимуществ какого-либо из них.
При интенсивной терапии газовой эмболии благоприятные результаты дает гипербарическая оксигенация, что отмечают многие авторы.
В дальнейшем проводят коррекцию метаболизма и противо-отечную терапию с учетом возможности.
Довольно любопытный аспект интенсивной терапии воздушной эмболии — применение поверхностно-активных препаратов, ликвидирующих пузырьки, подобно тому как спирт «гасит» пену. В эксперименте с этой целью успешно использовано поверхностно-активное вещество «Pluronic F-68» [Perry J. С. et al., 1975]. Можно ли с этой целью вводить внутривенно этиловый алкоголь? Но не образуется ли под действием пеногасителя один большой пузырь вместо многих мелких? Хуже это или лучше? Ответы на эти вопросы пока отсутствуют или разноречивы.
Исходя из клинико-физиологических представлений, с целью профилактики газовой эмболии необходимо:
1) своевременно устранить гиповолемию и при прочих равных условиях предпочесть ИВЛ, повышающую внутригрудное давление;
2) при опасных операциях и процедурах (нейрохирургия, акушерство, кардиоваскулярная хирургия) заранее ввести в правое предсердие катетер, через который при необходимости можно удалить воздух. Такой катетер трехходовым краном можно соединить с инфузионной системой и стерильной банкой отсасывателя, чтобы потом реинфузировать больному удаленную с воздухом кровь;
3) для контрастных газовых исследований использовать углекислый газ, а не кислород или воздух;
4) предварительно оксигенировать ткани ингаляцией 100% кислорода, если опасность воздушной эмболии достаточно реальна;
5) при нейрохирургических операциях, выполняемых в положении сидя, когда воздушная эмболия бывает особенно частой, иногда пользоваться специальными надувными костюмами, повышающими в нужный момент давление вокруг тела, чтобы сместить объем крови краниально и увеличить давление в венозных синусах черепа. Такой же эффект может быть достигнут положением тела с поднятыми ножными конечностями;
6) при трансфузионной терапии применять различные сигнализаторы и блокаторы с электронным или механическим принципом действия, предотвращающие попадание воздуха в сосуды, если трансфузируемая жидкость кончилась.
Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1563 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 |
|