Тромбоэмболия легочной артерии. Среди многочисленных классификаций и форм тромбоэмбо* лии легочной артерии (ТЭЛА) мы выберем лишь одну форму
Среди многочисленных классификаций и форм тромбоэмбо* лии легочной артерии (ТЭЛА) мы выберем лишь одну форму, которая имеет прямое отношение к практике ИТАР, — молниеносную тромбоэмболию, танатогенез которой развивается в считанные минуты.
Физиологические механизмы. Молниеносная форма ТЭЛА является результатом быстрых реакций в ответ на выделяемые тромбом агрессивные вещества (серотонин и др.). При массивной эмболии, перекрывающей общий ствол легочной артерии, не имеют значения рефлекторные реакции, но при обтурации долевых и сегментарных артерий механизмы танатогенеза таковы:
1) возникают генерализованный артериолоспазм в малом круге кровообращения и сочувственный коллапс сосудов большого круга. Это проявляется легочной артериальной гипертен-зией на фоне выраженного падения артериального давления в большом круге;
2) бронхиолоспазм ведет к мгновенно наступающей острой дыхательной недостаточности;
3) правожелудочковая недостаточность является результатом работы правого желудочка против высокого сопротивления;
4) снижается выброс левого желудочка, поскольку в него поступает слишком мало крови. Это проявляется: а) артериоло-спазмом, нарушением реологии и секвестрацией крови в большом круге кровообращения; б) снижением коронарного крово-тока с клинической картиной тяжелого инфаркта миокарда или даже фибрилляции сердца; в) усугублением право- и левоже-лудочковой недостаточности в связи с нарушением питания миокарда.
Если больной самостоятельно или с нашей помощью переживет эти реакции, у него разовьется клиническая картина инфаркта легкого.
Клинические проявления. Как видно из рис. 39, все эти физиологические механизмы заканчиваются острой недостаточностью дыхания и кровообращения. Больные мечутся от страха и коронарных болей, возникают одышка, кашель, цианоз (нередко только верхней части тела — в бассейне верхней полой вены). Приблизительно у 20% больных возникают фибрилля-ция и остановка сердца, у остальных — тахи- и брадиаритмия, ритм галопа, набухание шейных вен с ростом ЦВД, для измерения которого не хватает шкалы флеботонометра.
На ЭКГ выявляются признаки ишемии миокарда, на ФКГ — удлинение систолы правого желудочка и запаздывание II тона на легочной артерии, при рентгеноскопии — обеднение сосудистого рисунка.
Контрастная ангиография позволяет надежно дифференци-
Рис. 39. Танатогенез молниеносной формы тромбоэмболии легочной артерии.
ровать ТЭЛА от инфаркта миокарда. Резко повышается ПДФ.
Принципы интенсивной терапии. Поскольку главный механизм танатогенеза при ТЭЛА — рефлекторные реакции на находящийся в легочной артерии тромб, все меры интенсивной терапии и реанимации делят на три группы: 1) поддержание жизни в первые минуты; 2) устранение смертельных рефлекторных реакций; 3) ликвидация тромба.
Поддержание жизни — это массаж сердца, ИВЛ, медикаментозная и электроимпульсная терапия. На фоне реанимации выполняются остальные мероприятия.
Устранение рефлекторных реакций включает прежде всего борьбу с артериолоспазмом, страхом и болью: 1) гепарин применяется не как антикоагулянт, а как антисеротониновый препарат; 2) нейролептанальгезия снижает страх, боль, катехола-минемию, в связи с чем уменьшаются потребность в кислороде, реологические расстройства и электрическая нестабильность сердца; 3) эуфиллин, атропин, преднизолон, изопротеренол (эу-спиран), алупент при внутривенном и аэрозольном введении З'менынают артериоло- и бронхиолоспазм.
.Ликвидация эмбола осуществляется консервативным и оперативным путем. Полагают [Achard F. et al., 1981], что при поражении более 40% легочной поверхности показан консервативный тромболиз, а при поражении более 60%—оперативное удаление эмбола.
Консервативный способ. Применяют стрептазу в дозе 300 000—600 000 ЕД в первые 30 мин и затем по 100000 ЕД в час. Особенно эффективен способ, когда специальным катетером, проведенным через подключичную вену в легочную артерию, перфорируют тромб и вводят фибринолитики. Применение егрептазы ограничивают при наличии свежих раневых поверхностей, нарушениях мозгового кровообращения с выраженной артериальной гипертензией, обострении язвенной болезни желудка, выраженной аллергии.
Помимо стрептазы, которая, подобно урокиназе, активирует плазминоген, изучается использование микробных протеаз прямого действия, подобного действию плазмина. Применяют также препараты, стимулирующие выброс эндогенных активаторов плазминогена — никотиновой кислоты, ксавина (компла-змин) и др.
Изучается действие при ТЭЛА нового отечественного препарата стрепто-деказы {Чазов Е. И. и др., 1981]. Это препарат пролонгированного действия, являющийся стрептазой, иммобилизованной на водорастворимой полисахарид-ной матрице, благодаря чему однократное введение препарата позволяет сохранить высокую фибринолитическую активность до 3 сут.
В физиологическом плане интересна попытка терапии экспериментальной ТЭЛА с помощью простагландинов, которую можно отнести к мерам ликвидации и рефлекторных реакций, и тромба. Известно, что сосудистая стенка сек-ретирует простациклин (ПП2) с полупериодом существования 2—3 мин, который является мощным вазодилататором, ингибитором агрегации тромбоцитов и стимулятором неферментативного фибринолиза. Поскольку при ТЭЛА имеется и сосудистый спазм, и агрегация, и тромб, Т. Utsunomiya и соавт. (1980) попытались использовать ПП2 в интенсивной терапии ТЭЛА и получили обнадеживающие результаты.
Оперативное удаление тромба требует: 1) уверенности в диагнозе; 2) наличия квалифицированной;бригады сотрудников; 3) владения методами искусственного кровообращения.
Эмболэктомия, впервые безуспешно выполненная Ф. Тренделенбургом в 1908 г., становится все более распространенной операцией. Вместе с тем мы не должны забывать мудрых слов Р. Лериша: «Операция спасает больного путями, которыми может его и убить». Отваживаться на оперативную эмболэк-томию при ТЭЛА должны лишь умелые хирурги с обеспеченными анестезиологическими тылами. В. С. Савельев и соавт. (1979) отмечают, что оперативное
вмешательство спасает не более 1 % больных с массивной ТЭЛА. Такой низкий процент они связывают с быстротечностью патологии, когда больные не доживают до операции, с тяжестью состояния, не позволяющей выполнить операцию, и с рецидивами.
К сожалению, ТЭЛА нередко рецидивирует. Профилактика рецидивов осуществляется несколькими путями. В нижнюю полую вену вводят специальные тромбоуловители, о полезности которых пока еще рано говорить. Проще и надежнее применение ацетилсалициловой кислоты, реополиглюкина и мини-доз гепарина.
Мы недооцениваем опасность венозных тромбозов и последующей ТЭЛА у различных групп тяжелобольных. Между тем специальные исследования с радиоактивным фибриногеном показали [Sabiston D. С., 1979], что венозный тромбоз наблюдается у 60% больных с мозговым инсультом, у 54% —с переломами бедер, у 50% —после простатэктомии, у 37% —с инфарктом миокарда и у 28% хирургических больных старше 40 лет.
Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 841 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 |
|