АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тромбоэмболия легочной артерии. Среди многочисленных классификаций и форм тромбоэмбо* лии легочной артерии (ТЭЛА) мы выберем лишь одну форму

Прочитайте:
  1. B Задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии
  2. D Глубокой артерии бедра
  3. I. Острая непроходимость центральной артерии сетчатки.
  4. I. Увеличение легочной вентиляции.
  5. IV.4. Нарушения легочной перфузии. Гипоперфузия легких
  6. IV.5. Нарушения легочной перфузии. Гиперперфузия легких
  7. VIII. Стеноз клапана легочной артерии
  8. Анатомический механизм развития легочной гипертензии
  9. Аневризмы печёночной артерии
  10. Артерии

Среди многочисленных классификаций и форм тромбоэмбо* лии легочной артерии (ТЭЛА) мы выберем лишь одну форму, которая имеет прямое отношение к практике ИТАР, — молние­носную тромбоэмболию, танатогенез которой развивается в счи­танные минуты.

Физиологические механизмы. Молниеносная форма ТЭЛА является результатом быстрых реакций в ответ на выделяемые тромбом агрессивные вещества (серотонин и др.). При массив­ной эмболии, перекрывающей общий ствол легочной артерии, не имеют значения рефлекторные реакции, но при обтурации долевых и сегментарных артерий механизмы танатогенеза та­ковы:

1) возникают генерализованный артериолоспазм в малом круге кровообращения и сочувственный коллапс сосудов боль­шого круга. Это проявляется легочной артериальной гипертен-зией на фоне выраженного падения артериального давления в большом круге;

2) бронхиолоспазм ведет к мгновенно наступающей острой дыхательной недостаточности;

3) правожелудочковая недостаточность является результа­том работы правого желудочка против высокого сопротив­ления;

4) снижается выброс левого желудочка, поскольку в него поступает слишком мало крови. Это проявляется: а) артериоло-спазмом, нарушением реологии и секвестрацией крови в боль­шом круге кровообращения; б) снижением коронарного крово-тока с клинической картиной тяжелого инфаркта миокарда или даже фибрилляции сердца; в) усугублением право- и левоже-лудочковой недостаточности в связи с нарушением питания мио­карда.

Если больной самостоятельно или с нашей помощью пере­живет эти реакции, у него разовьется клиническая картина инфаркта легкого.

Клинические проявления. Как видно из рис. 39, все эти фи­зиологические механизмы заканчиваются острой недостаточ­ностью дыхания и кровообращения. Больные мечутся от страха и коронарных болей, возникают одышка, кашель, цианоз (не­редко только верхней части тела — в бассейне верхней полой вены). Приблизительно у 20% больных возникают фибрилля-ция и остановка сердца, у остальных — тахи- и брадиаритмия, ритм галопа, набухание шейных вен с ростом ЦВД, для изме­рения которого не хватает шкалы флеботонометра.

На ЭКГ выявляются признаки ишемии миокарда, на ФКГ — удлинение систолы правого желудочка и запаздывание II тона на легочной артерии, при рентгеноскопии — обеднение сосуди­стого рисунка.

Контрастная ангиография позволяет надежно дифференци-


Рис. 39. Танатогенез молниеносной формы тромбоэмболии легочной артерии.

ровать ТЭЛА от инфаркта миокарда. Резко повышается ПДФ.

Принципы интенсивной терапии. Поскольку главный меха­низм танатогенеза при ТЭЛА — рефлекторные реакции на на­ходящийся в легочной артерии тромб, все меры интенсивной те­рапии и реанимации делят на три группы: 1) поддержание жизни в первые минуты; 2) устранение смертельных рефлек­торных реакций; 3) ликвидация тромба.


Поддержание жизни — это массаж сердца, ИВЛ, медика­ментозная и электроимпульсная терапия. На фоне реанимации выполняются остальные мероприятия.

Устранение рефлекторных реакций включает прежде всего борьбу с артериолоспазмом, страхом и болью: 1) гепарин при­меняется не как антикоагулянт, а как антисеротониновый пре­парат; 2) нейролептанальгезия снижает страх, боль, катехола-минемию, в связи с чем уменьшаются потребность в кислороде, реологические расстройства и электрическая нестабильность сердца; 3) эуфиллин, атропин, преднизолон, изопротеренол (эу-спиран), алупент при внутривенном и аэрозольном введении З'менынают артериоло- и бронхиолоспазм.

.Ликвидация эмбола осуществляется консервативным и опе­ративным путем. Полагают [Achard F. et al., 1981], что при по­ражении более 40% легочной поверхности показан консерва­тивный тромболиз, а при поражении более 60%—оперативное удаление эмбола.

Консервативный способ. Применяют стрептазу в дозе 300 000—600 000 ЕД в первые 30 мин и затем по 100000 ЕД в час. Особенно эффективен способ, когда специальным катетером, проведенным через подключичную вену в ле­гочную артерию, перфорируют тромб и вводят фибринолитики. Применение егрептазы ограничивают при наличии свежих раневых поверхностей, наруше­ниях мозгового кровообращения с выраженной артериальной гипертензией, обострении язвенной болезни желудка, выраженной аллергии.

Помимо стрептазы, которая, подобно урокиназе, активирует плазминоген, изучается использование микробных протеаз прямого действия, подобного дей­ствию плазмина. Применяют также препараты, стимулирующие выброс эндо­генных активаторов плазминогена — никотиновой кислоты, ксавина (компла-змин) и др.

Изучается действие при ТЭЛА нового отечественного препарата стрепто-деказы {Чазов Е. И. и др., 1981]. Это препарат пролонгированного действия, являющийся стрептазой, иммобилизованной на водорастворимой полисахарид-ной матрице, благодаря чему однократное введение препарата позволяет со­хранить высокую фибринолитическую активность до 3 сут.

В физиологическом плане интересна попытка терапии экспериментальной ТЭЛА с помощью простагландинов, которую можно отнести к мерам ликвида­ции и рефлекторных реакций, и тромба. Известно, что сосудистая стенка сек-ретирует простациклин (ПП2) с полупериодом существования 2—3 мин, кото­рый является мощным вазодилататором, ингибитором агрегации тромбоцитов и стимулятором неферментативного фибринолиза. Поскольку при ТЭЛА имеется и сосудистый спазм, и агрегация, и тромб, Т. Utsunomiya и соавт. (1980) по­пытались использовать ПП2 в интенсивной терапии ТЭЛА и получили обна­деживающие результаты.

Оперативное удаление тромба требует: 1) уверенности в диагнозе; 2) наличия квалифицированной;бригады сотрудников; 3) владения методами искусственного кровообращения.

Эмболэктомия, впервые безуспешно выполненная Ф. Тренделенбургом в 1908 г., становится все более распространенной операцией. Вместе с тем мы не должны забывать мудрых слов Р. Лериша: «Операция спасает больного пу­тями, которыми может его и убить». Отваживаться на оперативную эмболэк-томию при ТЭЛА должны лишь умелые хирурги с обеспеченными анестезиоло­гическими тылами. В. С. Савельев и соавт. (1979) отмечают, что оперативное


вмешательство спасает не более 1 % больных с массивной ТЭЛА. Такой низкий процент они связывают с быстротечностью патологии, когда больные не дожи­вают до операции, с тяжестью состояния, не позволяющей выполнить опера­цию, и с рецидивами.

К сожалению, ТЭЛА нередко рецидивирует. Профилак­тика рецидивов осуществляется несколькими путями. В ниж­нюю полую вену вводят специальные тромбоуловители, о полез­ности которых пока еще рано говорить. Проще и надежнее применение ацетилсалициловой кислоты, реополиглюкина и мини-доз гепарина.

Мы недооцениваем опасность венозных тромбозов и последующей ТЭЛА у различных групп тяжелобольных. Между тем специальные исследования с радиоактивным фибриногеном показали [Sabiston D. С., 1979], что венозный тромбоз наблюдается у 60% больных с мозговым инсультом, у 54% —с пере­ломами бедер, у 50% —после простатэктомии, у 37% —с инфарктом миокар­да и у 28% хирургических больных старше 40 лет.


Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 840 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)