АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Анестезиологическое пособие при сопутствующей патологии системы кровообращения

В этом разделе рассматриваются клинико-физиологические проблемы анестезиологического пособия именно при сопут­ствующей патологии кровообращения. Анестезия в кар-диохирургии — это большая самостоятельная проблема, требу­ющая специального рассмотрения сравнительно небольшим кру­гом анестезиологов (см. например, монографию J. A. Kaplan «Cardiac anesthesia», New York, 1979).

Основная или сопутствующая патология системы кровооб­ращения увеличивает риск оперативного вмешательства, в том числе риск общей анестезии. Основной принцип, которого дол­жен придерживаться анестезиолог, обеспечивающий безопас­ность операции у больного с патологией системы кровообраще­ния,— минимальное нарушение ауторегуляции кровообраще­ния. Любые гемодинамические сдвиги во время операции у та­кого больного трудно управляемы и потому предупреждение их более перспективно, чем последующая нормализация кровообра­щения.

При обдумывании характера анестезиологического пособия у больных с патологией системы кровообращения всегда надо обращать внимание на три важных обстоятельства: степень компенсации патологии кровообращения; медикаменты, полу­чаемые больным, и метаболические сдвиги, которые они вызва­ли в организме; вероятное вовлечение в процесс других систем:и органов — мозга, почек, легких.

Ишемическая болезнь сердца. Если срочная операция вы­полняется на фоне острой коронарной недостаточности, то анес­тезиологическое пособие должно включать в себя элементы про­филактики и интенсивной терапии кардиогенного шока (см. ни­же). Что касается хронической коронарной недостаточности, то, по данным В. A. Briggs (1980), основная летальность во время анестезии, связанная с сопутствующим поражением системы кровообращения, относится к инфаркту миокарда. У 6,6% боль­ных, имевших в прошлом инфаркт миокарда, в течение первой недели после операции возникал повторный инфаркт. Из числа тех, кто был оперирован в течение первых 3 мес от начала ин­фаркта, повторный инфаркт возникал у 37% больных. Средняя летальность больных, получивших инфаркт миокарда во время операции и ближайшем послеоперационном периоде, составила 54%, причем большинство больных погибло в первые 48 ч.

Следовательно, своевременное обнаружение, профилактика и устранение острых коронарных нарушений при операции у больных ИБС являются важной задачей анестезиологического пособия. В связи с этим у больных ишемической болезнью сердца необходим тщательный контроль ЭКГ и ЦВД во время операции. Важно следить за достаточным диастолическим дав­лением, так как кровоснабжение миокарда осуществляется во время диастолы. Относительно отмены перед операцией диги­талиса мнения противоречивы: есть и сторонники, и противники такого подхода.

Залог успеха в нормовентиляции, стабилизации пульса и ар­териального давления, предупреждении роста работы сердца.

• Гипертоническая болезнь. Заболевание часто сочетается с ишемической болезнью сердца. Необходимость антигипертен-зивной терапии перед операцией вызывает сомнения так же, как и усиление ее, поскольку кровоснабжение органов адапти­ровано к высокому уровню артериального давления. Опасность

центральной адреноблокады существует при длительном приеме больными препаратов раувольфии, но, видимо, она преувели­чена.

У больных, получавших р-адреноблокаторы, кардиодепрес-сивный эффект анестетиков может быть выражен более резко, что необходимо иметь в виду при определении их дозировки. Если гипертоническая болезнь сопровождается поражением почек, следует учесть связанные с этим особенности анестезио­логического пособия (см. главу 24).

При гипертонической болезни неустраненная гиповолемия представляет особую опасность, так как регуляция сосудистого тонуса нарушена, и постуральные эффекты могут оказаться бо­лее выраженными и опасными.

Приобретенные пороки сердца. Нередко больные с пороками сердца длительное время принимают кардиотоники и диурети-ки, что требует тщательного предоперационного контроля элек­тролитного баланса.

При стенозе митрального отверстия нередко требуется диги-тализация или р-адреноблокада для профилактики фибрилля-ции желудочков. Из-за опасности переполнения малого круга и развития отека легких положение Тренделенбурга противо­показано.

При недостаточности аортального клапана риск право- и ле-вожелудочковой недостаточности из-за депрессии миокарда,, вызванной анестетиком, особенно велик. Оба порока сопровож­даются гипертрофией миокарда, при которой снижение коро­нарного кровотока представляет большую опасность.

Нарушения ритма сердца. У большинства больных наруше­ния сердечного ритма связаны с электролитными расстройства­ми— начинаются с них или сопровождаются ими. При тахиси-столиях малейшее дополнение в виде кратковременной гипок­сии, болевой реакции и т. п. может закончиться фибрилляцией сердца. Наиболее безопасным антиаритмическим препаратом является лидокаин.

Брадикардия может быть связана с передозировкой дигита­лиса, р-адреноблокаторов или антиаритмических препаратов. В таких случаях необходимо поставить пробу на атропин: от­рицательная реакция резко повышает риск анестезиологическо­го пособия и может потребовать трансвенозной электростимуля­ции сердца перед началом анестезии.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1007 | Нарушение авторских прав