Анестезиологическое пособие при сопутствующей патологии системы кровообращения
В этом разделе рассматриваются клинико-физиологические проблемы анестезиологического пособия именно при сопутствующей патологии кровообращения. Анестезия в кар-диохирургии — это большая самостоятельная проблема, требующая специального рассмотрения сравнительно небольшим кругом анестезиологов (см. например, монографию J. A. Kaplan «Cardiac anesthesia», New York, 1979).
Основная или сопутствующая патология системы кровообращения увеличивает риск оперативного вмешательства, в том числе риск общей анестезии. Основной принцип, которого должен придерживаться анестезиолог, обеспечивающий безопасность операции у больного с патологией системы кровообращения,— минимальное нарушение ауторегуляции кровообращения. Любые гемодинамические сдвиги во время операции у такого больного трудно управляемы и потому предупреждение их более перспективно, чем последующая нормализация кровообращения.
При обдумывании характера анестезиологического пособия у больных с патологией системы кровообращения всегда надо обращать внимание на три важных обстоятельства: степень компенсации патологии кровообращения; медикаменты, получаемые больным, и метаболические сдвиги, которые они вызвали в организме; вероятное вовлечение в процесс других систем:и органов — мозга, почек, легких.
Ишемическая болезнь сердца. Если срочная операция выполняется на фоне острой коронарной недостаточности, то анестезиологическое пособие должно включать в себя элементы профилактики и интенсивной терапии кардиогенного шока (см. ниже). Что касается хронической коронарной недостаточности, то, по данным В. A. Briggs (1980), основная летальность во время анестезии, связанная с сопутствующим поражением системы кровообращения, относится к инфаркту миокарда. У 6,6% больных, имевших в прошлом инфаркт миокарда, в течение первой недели после операции возникал повторный инфаркт. Из числа тех, кто был оперирован в течение первых 3 мес от начала инфаркта, повторный инфаркт возникал у 37% больных. Средняя летальность больных, получивших инфаркт миокарда во время операции и ближайшем послеоперационном периоде, составила 54%, причем большинство больных погибло в первые 48 ч.
Следовательно, своевременное обнаружение, профилактика и устранение острых коронарных нарушений при операции у больных ИБС являются важной задачей анестезиологического пособия. В связи с этим у больных ишемической болезнью сердца необходим тщательный контроль ЭКГ и ЦВД во время операции. Важно следить за достаточным диастолическим давлением, так как кровоснабжение миокарда осуществляется во время диастолы. Относительно отмены перед операцией дигиталиса мнения противоречивы: есть и сторонники, и противники такого подхода.
Залог успеха в нормовентиляции, стабилизации пульса и артериального давления, предупреждении роста работы сердца.
• Гипертоническая болезнь. Заболевание часто сочетается с ишемической болезнью сердца. Необходимость антигипертен-зивной терапии перед операцией вызывает сомнения так же, как и усиление ее, поскольку кровоснабжение органов адаптировано к высокому уровню артериального давления. Опасность
центральной адреноблокады существует при длительном приеме больными препаратов раувольфии, но, видимо, она преувеличена.
У больных, получавших р-адреноблокаторы, кардиодепрес-сивный эффект анестетиков может быть выражен более резко, что необходимо иметь в виду при определении их дозировки. Если гипертоническая болезнь сопровождается поражением почек, следует учесть связанные с этим особенности анестезиологического пособия (см. главу 24).
При гипертонической болезни неустраненная гиповолемия представляет особую опасность, так как регуляция сосудистого тонуса нарушена, и постуральные эффекты могут оказаться более выраженными и опасными.
Приобретенные пороки сердца. Нередко больные с пороками сердца длительное время принимают кардиотоники и диурети-ки, что требует тщательного предоперационного контроля электролитного баланса.
При стенозе митрального отверстия нередко требуется диги-тализация или р-адреноблокада для профилактики фибрилля-ции желудочков. Из-за опасности переполнения малого круга и развития отека легких положение Тренделенбурга противопоказано.
При недостаточности аортального клапана риск право- и ле-вожелудочковой недостаточности из-за депрессии миокарда,, вызванной анестетиком, особенно велик. Оба порока сопровождаются гипертрофией миокарда, при которой снижение коронарного кровотока представляет большую опасность.
Нарушения ритма сердца. У большинства больных нарушения сердечного ритма связаны с электролитными расстройствами— начинаются с них или сопровождаются ими. При тахиси-столиях малейшее дополнение в виде кратковременной гипоксии, болевой реакции и т. п. может закончиться фибрилляцией сердца. Наиболее безопасным антиаритмическим препаратом является лидокаин.
Брадикардия может быть связана с передозировкой дигиталиса, р-адреноблокаторов или антиаритмических препаратов. В таких случаях необходимо поставить пробу на атропин: отрицательная реакция резко повышает риск анестезиологического пособия и может потребовать трансвенозной электростимуляции сердца перед началом анестезии.
Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1005 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 |
|