АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Стандартизация функционального эффекта общей анестезии

Какой -общий анестетик мощнее по основному угнетающему действию на функции ЦНС?

Около года с момента официального введения эфирного наркоза У. Мор-тоном (1846) сравнивать было нечего, если не считать закиси азота, которую безуспешно пытался применить в 1844 г. X. Уэллс. Однако после появления в 1847 г. хлороформа, видимо, первое количественное сравнение сделано Д. Сноу, который в 1858 г. установил, что хлороформ действует приблизи­тельно в 6 раз сильнее, чем серный эфир. Это сравнение было умозритель­ным. Прошло ровно 100 лет, пока В. Н..Robhins (1946) не попытался объ­ективно количественно сравнить ингаляционные анестетики, предложив вели­чину ЭД₅о* — концентрацию анестетика, при которой 50% мышей, будучи помещенными во вращающуюся банку с анестетиком на 15 с, теряют ориен­тировку. Он же определил ЛД₅о* — концентрацию анестетика, при которой

* ЭД — эффективная доза, ЛД — летальная доза.

у 50% мышей через 10 мин наступает апноэ, и ЭДзо/ЛДзо— индекс безопас­ности анестетика.

Есть ли нужда в количественном сравнении мощности ане­стетиков, если учесть, что все они применяются в малых до­зах? Пожалуй, при современном развитии анестезиологии не­обходимость в количественном сравнении стала еще большей.

Во-первых, увеличивающийся с каждым годом арсенал об­щих анестетиков требует стандартизации их эффекта перед введением в клинику. Как правило, подобная стандартизация проводится в сравнении с уже существующими анестетиками, и для объективного подобного сравнения его надо проводить при эквипотенциальных, т. е. дающих одинаковую ₍ глубину анестезии, дозах. Однако клиника общей анестезии, вызывае­мой новыми ингаляционными и неингаляционными анестетика­ми, резко отличается от таковой уже существующих, что дела­ет невозможной оценку глубины анестезии по традиционным схемам, подобным классификации Гведела.

Во-вторых, принцип современной анестезиологии — много-компонентность, при которой сон, анальгезия, мышечная релак­сация, нейровегетативная блокада и т. п. достигаются приме­нением различных средств, и это еще больше затрудняет Оцен­ку глубины собственно наркоза. Наконец, применение мйоре-лаксантов позволяет проводить оперативное вмешательство при поверхностном наркозе, что создает реальную опасность сохра­нения сознания больного во время операции с соответствующей реакцией памяти. Такие воспоминания очень неприятны для больного, оставляют тяжелый след в его психике и могут ока­зать неблагоприятное воздействие на всю последующую жизнь. Долг анестезиолога — не только обеспечить безопасное прове­дение оперативного вмешательства, но и обезопасить больного от «присутствия» на своей операции.

Оценка глубины анестезии является частью более широкой проблемы клинической фармакологии — зависимости доза — эффект. Существующие си­стемы оценки эффекта применяемых медикаментов можно условно разделить на градационные, порядковые и количественные.

Примером градационной системы (сопоставление на непрерывной шкале) может быть измерение артериального давления, глубины нервно-мышечного блока по электромиограмме, степени притупления рефлексов». Для оценки глу­бины наркоза такой принцип не пригоден из-за отсутствия соответствующей, шкалы. К порядковым системам относятся оценка глубины наркоза по шка-_:ле Гведела или сопоставление электроэяцефалографической картины с уров­нем анестетика в крови. Название «порядковые» подчеркивает, что при дТакой оценке можно говорить только о порядке наступления стадий и уров-¹ ней наркоза, но не о зависимости клинического эффекта от дозы анестетика. 'Количественный принцип оценки применяется для реакций типа «все ил» ничего», например бодрствование — сон. На основе этого принципа создана концепция минимальной альвеолярной концентрации- (МАК), получившая наи­большее распространение в анестезиологии в последние 15 лет.

Минимальная альвеолярная концентрация анестетика. Кон-!цепция МАК разработана группой Е. I. Eger. Термин МАК как шндекс сравнения анестетиков впервые появился в 1963 г.

[Merkel G., Eger E. I., 1963]. МАК—это минимальная концент­рация ингаляционного анестетика в альвеолярном газе, предот­вращающая двигательную реакцию на стандартный болевой раздражитель (разрез кожи или электрический импульс) в 50% случаев. Иными словами, МАК — это 50% эффективная доза (ЭДбо) • Получены значения МАК для всех ингаляцион­ных анестетиков¹: циклопропана — 9,2, фторотана — 0^73—0,77, эфира — 1,92, метоксифлурана (пентран) —0,16, флюроксена— 3,4, закиси азота— 105, энфлурана— 1,15 [Quasha A. L. et al._f 1980].

МАК является весьма постоянной величиной при многих клинических ситуациях, встречающихся в современной анестезиологии. Величина МАК не зависит от пола, циркадных ритмов и лишь незначительно колеблется с воз­растом: например, МАК фторотана у новорожденных составляет 1,1%, а лиц старше 70 лет —0,64% (при средней МАК 0,75%). При беременности МАК несколько снижается, что, возможно, связано с анестетической активностью прогестерона и других стероидных гормонов, отмеченной G. Selye еще в 1941 г.

На МАК не влияют продолжительность анестезии, колебания Ро₂, Рсо₂» рН, температуры тела и артериального давления в клинических пределах. Так; респираторный, алкалоз и ацидоз при колебаниях Расо₂ от 2 до 12,7 кПа (от 15 до 95 мм рт. ст.) не отражаются на величине МАК, хотя известно, что повышение Расо₂ до 32,6 кПа (245 мм рт. ст.) вызывает со­стояние наркоза. При колебаниях Рао₂ от 5,7 до 66,7 кПа (от 38 до 500 мм рт. стО МАК не меняется, хотя при Рао₂ ниже 4 кПа (30 ммрт. ст.) гипоксия вызывает состояние, сходное с наркозом. Метаболический ацидоз и алкалоз при рН 6,9—7,4 изменяют МАК не более чем. на 15%.

При искусственной гипотермии до 32—28 °С МАК снижается приблизи­тельно вдвое. При гипертермии в пределах до _U41 °C МАК возрастает ли­нейно на 8% на каждый градус температуры сверх 37 °С. При температуре тела свыше 42 °С МАК. быстро снижается. Рост метаболизма с увеличением потребления кислорода вдвое повышает МАК только на 20%. Артериальная гипертензия не отражается на МАК, но при искусственной гипотонии МАК может снижаться на 30—40%. Колебания электролитов и осмолярности отра­жаются на МАК лишь в том случае, если увеличивается уровень натрия в «цереброспинальной жидкости. Гипо- и гиперкалиемия не изменяют МАК.

Любопытны данные о величине МАК у алкоголиков. Хотя этиловый спирт сам по себе может вызвать состояние общей анестезии, у алкоголиков МАК увеличивается, т. е. для введения их в наркоз требуются более высокие концентрации анестетика. Так, при нормальной МАК фторотана 0,75% у алкоголиков она составляет 1%, т. е. на 25% выше. Возможно, это связано с отеком клеточных мембран, который наблюдается у хронических алко­голиков.

Используемые в премедикации медикаменты снижают МАК, чем оправ­дывается их применение с целью уменьшения дозы основного анестетика. Так, барбитураты, аминазин, седуксен уменьшают МАК фторотана почти вдвое. В то же время дипразин не сказывается на величине МАК.

Можно отметить, что местные анестетики, введенные внутривенно, сни­жают МАК. При комбинации большинства общих анестетиков их МАК так­же снижается. Например, закись азота уменьшает МАК всех анестетиков, кроме циклопропана, в комплексе с которым она дает антагонистический эф­фект [Quasha A. L. et. al., 1980].

Налоксон, индерал (обзидан), изопротеренол (изадрин, эуспиран) не влияют на величину МАК. Применение препаратов лития снижает МАК.

¹ Указаны значения МАК в процентах 1 атм.

Таким образом, величина МАК является весьма надежным количественным критерием действия анестетика.

Необходимо, правда, отметить, что МАК может значительно отличаться от таковой во вдыхаемом газе. Это различие зави­сит от вентиляции, коэффициента распределения кровь/газ для данного анестетика и фазы распределения анестетика в орга­низме (насыщение, равновесие, выделение). При исследовании МАК должна определяться в пробах альвеолярного газа, за­бираемого в конце выдоха. Реакция на болевой раздражитель должна исследоваться лишь после 15-минутного периода урав­новешивания организма с данной МАК.

Концепция МАК является важным шагом вперед в системе наших знаний о клинической фармакологии анестетиков. Во-первых, она устанавливает взаимосвязь между дозой анестетика и его эффектом. Во-вторых, МАК фиксирует внимание анесте­зиолога не на дозиметре наркозного аппарата, а на концентра­ции анестетика в альвеолярном газе, которая равна концентра­ции анестетика в крови и в связи с хорошим кровоснабжением мозга должна быть близка к внутримозговой. В-третьих, кон­цепция МАК позволяет стандартизировать условия клинико-физиологических исследований при анестезии, без чего невоз­можно сравнивать материалы различных авторов. В-четвертых, МАК — важный критерий при изучении механизма действия анестетиков на ЦНС. В-пятых, только пользуясь МАК, можно сравнить влияние эквипотенциальных доз различных анестети­ков на дыхание, кровообращение и другие физиологические си­стемы. Например, эта концепция делает возможным такое со­поставление: концентрация фторотана у молодых здоровых лю­дей, равная 3 МАК, ведет к остановке сердца, тогда как такая же МАК флуроксена в тех же условиях увеличивает сердечный выброс.

Вместе с тем теория альвеолярных концентраций не лише­на серьезных недостатков.

Ве-первых, концентрация анестетиков в выдыхаемом газе не всегда отражает его концентрацию в артериальной крови. Это связано с невозмож­ностью получения пробы «идеального» альвеолярного газа из-за неравномер­ности функций легких. По-видимому, более правильно говорить не о концент­рации, а о парциальном давлении анестетика в альвеолярном газе, что дает возможность сравнивать его с напряжением в крови и тканях.

Во-вторых, МАК дает представление лишь об одной точке кривой доза — эффект. Экстраполяция МАК, т. е. попытка сравнения эффекта двух анесте­тиков при 1,5 и 2 МАК, правомерна только в случае, если их кривые доза — эффект параллельны (у большинства анестетиков кривые близки к парал­лельности). Но при резком различии формы этих кривых подобная экстрапо­ляция может быть опасна. Кроме того, далеко не у всех анестетиков сущест­вует параллелизм между наркотическим и анальгетическим эффектом. Учиты­вая это, делаются попытки получить значения МАК анестетиков, которые характеризовали бы возможно большее число точек кривой доза —эффект. Физиологически наиболее обоснованными из них, по-видимому, являются МАК пробуждения и апнойная концентрация. За МАК пробуждения при­нимается концентрация, при которой 50% больных по команде способны от­крыть глаза. Концентрация пробуждения хорошо коррелирует со стандарт-

иой МАК, и отношение МАК пробуждения к МАК — постоянная величина для всех анестетиков (0,58).

Апнойная концентрация является показателем терапевтической широты
.анестетика. Отношение апнойная концентрация/МАК (индекс анестетика)
у анестетиков может значительно различаться. Этот показатель близок к рас­
смотренному выше ЭДзо/ЛДзо (В. Н. Robbins). f

Главный недостаток концепции МАК — пригодность ее лишь для оценки ингаляционных анестетиков, удельный вес которых в современной анестезио­логии неуклонно снижается. Это послужило одним из поводдв к выдвижению новой концепции.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 799 | Нарушение авторских прав