АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Анафилактический шок

Нельзя сказать, чтобы анафилактический шок встречался очень часто, но постепенно нарастающая аллергизация населе­ния должна внушить тревогу и заставить подумать о вероятно­сти учащения этой жестокой патологии. Несмотря на значитель­ные успехи реаниматологии, летальность при анафилактическом шоке достигает 60%.

Анафилактический шок относится к I типу реакций иммуни­тета — атоническим (освобождение из тучных клеток биологи­чески активных веществ). Он развивается в ответ на примене­ние какого-либо аллергена, к которому организм был сенсиби­лизирован ранее. Все вещества, которые вводятся сегодня в тело человека при еде, питье, лечении, могут оказаться аллер­генами и вызвать анафилактический шок.

Наиболее часто анафилактический шок вызывают пеницил­лин и другие антибиотики, новокаин и другие местные анесте­тики, кардиотраст и другие йодсодержащие контрастные веще­ства, трансфузионные препараты, содержащие белок, белковые гидролизаты и декстраны, витамины (особенно группы В), ле­чебные сыворотки и вакцины.

Несмотря на то что общие анестетики подавляют иммунные реакции, опи­сан анафилактический шок при введении всех общих анестетиков и релаксан-тов, особенно часто сомбревина (эпонтола). Анестезиологам следует помнить, что практически нет медикаментов и трансфузионных препаратов, применяю­щихся для премедикации, наркоза, миорелаксации, интенсивной терапии, под действием которых не могла бы возникнуть аллергическая реакция. Проблема эта настолько острая, что специальный международный симпозиум во Фран­ции (Нанси, 1976 г.) был назван «Аллергический риск при анестезии».

Нередко анафилактический шок возникает в ответ на пер­вое введение антибиотика или иного лекарства, когда, каза­лось бы, первичной сенсибилизации не было. Такие случаи могут быть объяснены наследственной передачей антител, ис­пользованием плохо отмытых шприцев, предшествующим вды­ханием медикаментов и т. п.

Если же не удается обнаружить первое столкновение орга­низма с антигеном, бурную реакцию на введение какого-либо вещества принято относить к анафилактоидному, или гистами-новому, шоку. При этом подразумевают, что освобождение (де-либерация) гистамина из тучных клеток произошло не под действием реакции антиген — антитело, а в связи с неблаго­приятным сочетанием различных, веществ — делибераторов гистамина.

Помимо лекарств, анафилактический шок может быть вызван укусами пчел, ос и других насекомых. К анафилактическому шоку у человека, которого ужалила пчела или оса, надо относиться весьма серьезно. В США, например, смертельные исходы при этом наблюдаются в 3 раза чаще, чем при укусах гре­мучих змей.

Реже наблюдается холодовая и пищевая аллергия с анафилактическим шоком (в том числе, на коньяк, водку и крепленые вина). Не надо думать, что в таких случаях возникает не анафилактический шок, а естественная ре­акция на избыточные дозы коньяка, водки или, например, тиопентала, эфира, сомбревина при наркозе. Во-первых, анафилактический шок развивает­ся при воздействии малых, иногда ничтожных количеств этих веществ, потому что его суть — не непосредственное действие самого аллергена (коньяк, тио-пентал и т. п.), а физиологический эффект агрессивных веществ, которые ал­лерген «выпускает» из клеток, связанных антителами. Во-вторых, аллерголо-гический анамнез и последующее антигенное тестирование позволяют досто­верно подтвердить аллергический характер шоковой реакции.

Что касается холодовой аллергии, где, казалось бы, нет материального субстрата для атопической реакции, то возможны два варианта. Под действи­ем холода могут образоваться делибераторы гистамина (анафилактоидный шок) или тучные клетки, расположенные в легких и омываемые холодным воздухом, могут выпустить стандартный набор активных веществ, вызываю­щих анафилаксию (см. ниже).

Физиологические механизмы. Комплекс антиген — антитело действует на тучные клетки, содержащие биологически актив-

ные вещества, делая мембрану клеток проницаемой и выпуская эти вещества наружу, чтобы они сыграли свою агрессивную роль.

Проницаемость мембраны для этих веществ зависит от цик­лического аденозин-3,5-монофосфата (цАМФ), управляемого ферментами аденилциклазой (образование цАМФ) и фосфодиэ-стеразой (инактивация цАМФ). Чем меньше в клетке цАМФ, тем быстрее из нее выходят агрессивные вещества.

Что это за агрессоры, с которых начинается танатогенез анафилактическо­го шока? Биологически активных веществ, мирно пребывающих внутри тучных клеток, пока аллерген не выпустил их наружу, вероятно, много, но мы пере­числим здесь основные: гистамин, серотонин, ацетилхолин, брадикинин, гепа-рин, медленно реагирующая субстанция анафилаксии (SRS-A, или МРС-А), эозинофильный хемотаксический фактор анафилаксии (ЕСТ-А, или ЭХФ-А) и фактор, активирующий тромбоциты (PAF, или ФАТ). Именно эти вещества ответственны за ту вегетативную бурю, которая разыгрывается в организме во время анафилактического шока.

Хорошо известно и уже не раз обсуждалось в руководстве действие всех перечисленных веществ (кроме трех последних) на гладкие мышцы сосудов, бронхов, на проницаемость клеточных мембран, агрегацию тромбоцитов, фер­ментативные процессы и т. п.

Что касается MPG-A, то она образуется в течение нескольких часов (если больной их проживет!) и усиливает бронхиолоспазм и тонус различных глад-комышечных органов, а кроме того, расширяет венулы и увеличивает их про­ницаемость. Точная структура этого вещества неизвестна, но установлено, что «а его эффект не влияют антигистаминные, антисеротониновые и антихолинер-гические средства. ФАТ усиливает уже происходящую агрегацию тромбоцитов, -а ЭХФ-А увеличивает количество эозинофилов, которые выделяют или акти­вируют ферменты, нейтрализующие гистамин, и другие медиаторы анафилак­сии. Однако действия этих эозинофилов совершенно недостаточно, чтобы лик­видировать в организме опасные следы разгула агрессоров, выделившихся из тучных клеток.

П. Эрлих, еще будучи студентом, подробно изучивший эозинофилы (как, впрочем, и тучные клетки), сообщил о цих впервые в 1879 г., но лишь в по­следнее десятилетие их функция стала несколько проясняться. Обнаружено, что основные белки, выделяемые гранулами эозинофилов, вызывают воспале­ние бронхиального эпителия, сходное с астматическими изменениями. Не на этом ли основан благоприятный эффект глюкокортикоидов при астме, посколь­ку установлено, что мокрота у больных бронхиальной астмой содержит боль­шие количества основных белков из гранул эозинофилов? С другой стороны, эозинофилы с помощью своей арилсульфатазы и гистаминазы подавляют МРС-А и гистамин и тормозят выход из тучных клеток агрессоров анафилак­сии. Следовательно, вопрос о том, полезна или вредна для организма обнару­живаемая в периферической крови эозинофилия, остается пока открытым.

Функциональные следствия выхода из тучных клеток ^агрес­соров анафилаксии таковы (рис. 56).

Во-первых, возникает внезапная гиповолемия, когда объема крови не хватает из-за резкого расширения сосудистого русла вследствие вазомоторного паралича. Надо полагать, что связан­ное с этим замедление кровотока вызывает нарушение реологи­ческих свойств крови, которое ведет к ее секвестрации и усиле­нию гиповолемии.

Во-вторых, нарушается проницаемость различных мембран и возникают интерстициальные отеки, прежде всего в мозге и

дикинин, С

Брадикинин " ', Серотонин
ЕСТ-А SRS-A RAF
Гистамин. Ацетилхолин

• i nvianrmn. /-\це I ил лилии

Рис. 56. Физиологические механизмы анафилактического шока.

о_Волм ^{причины}?^меР^{ти в пе}Р^вые минуты или часы - отек мозга, острая гн-
поволемия с миокардиальной недостаточностью и острая дыхательная недостаточность.

в легких. В сочетании с нарушениями свертываемости крови и поражением эндотелия это может привести к петехиальным кровоизлияниям вокруг мелких сосудов в коже и жизненно важных органах, например в мозге. В связи с переходом жид­кости в интерстиций наблюдаются сгущение крови (увеличива­ются гемоглобин и гематокрит) и еще большее снижение ОЦК.

29—1438

В-третьих, возникают ларингоспазм и бронхиолоспазм, к ко­торому присоединяется действие интерстициального отека, вы­зывающего экспираторное закрытие дыхательных путей, а так­же накопление мокроты в дыхательных путях. Связанные с этим гипоксия, респираторный и метаболический ацидоз еще больше нарушают проницаемость мембран, усиливая интерстициальные отеки и поражение легких.

В-четвертых, наблюдается спастическое сокращение кишеч­ника, мочевого пузыря, матки с соответствующей клинической картиной (диарея, непроизвольное мочеиспускание, кровянистые выделения из влагалища).

Наконец, если больной переживает острый период, в даль­нейшем могут развиться органные расстройства, связанные с ци-то- и гистотоксическими эффектами аллергии; гемолиз и тром-болиз с последующей коагулопатией, острой почечной и пече­ночной недостаточностью, а в более поздние сроки — поражение мозга, гепатит, нефрит, миокардит.

Непосредственные механизмы танатогенеза в первые минуты анафилактического шока— острая недостаточность кровообращения в связи с сосудистым кол­лапсом и гиповолемией, острая дыхательная недоста­точность из-за нарушения бронхиальной проходимости, отек мозга.

При более спокойном течении анафилактического шока успе­вают проявиться уртикарные высыпания на коже, мелкие кро­воизлияния, нарушение систем гемостаза и фибринолиза с более или менее выраженными кровотечениями. В даль­нейшем в клинической картине преобладает одно или несколь­ко следствий анафилактического шока — поражения мозга, мио­карда, печени, почек.

При патоморфологическом исследовании обнаруживают рез­кое полнокровие органов с повышенной проницаемостью капил­ляров, в отношении как плазмы, так и форменных элементов крови. Почти всегда наблюдаются отек мозга и других тканей и кровоизлияния во внутренние органы, в том числе геморраги­ческое инфарцирование легких.

Принципы интенсивной терапии. К сожалению, при лечении анафилактического шока целесообразнее использовать комплекс реанимации, а не интенсивной терапии, так как патология иног­да развивается столь быстро, что квалифицированная помощь может опоздать.

Тем не менее, если известны механизмы танатогенеза и мож­но проследить развитие анафилактического шока, рациональ­ные меры интенсивной терапии могут быть определены доста­точно четко.

Устранение гиповолемии. Поскольку ведущим ме­ханизмом танатогенеза при анафилактическом шоке является острая гиповолемия, устранить ее надо в первую очередь. Это может быть достигнуто двумя путями — сокращением кровенос-

ного русла и увеличением ОЦК. Оба метода ликвидации гипо­волемии в приложении к анафилактическому шоку имеют и до­стоинства, и недостатки.

1. Сокращение сосудистого русла можно получить введением вазопрессоров—адреналина, норадреналина, эфедрина, меза-тона и др. Вопрос, однако, не столь прост, как может пока­заться.

Оказалось, что р-адреностимуляторы (адреналин, изопротеренол) повы­шают уровень цАМФ в клетке и тем самым сокращают выход из нее агрессив­ных веществ, а а-адреностимуляторы (норадреналин) и р-адреноблокаторы (индерал) оказывают противоположное действие, т. е. создают предпосылки для углубления анафилактического шока.

С другой стороны, адреналин на фоне гипоксии и метаболического ацидо­за— постоянных спутников анафилактического шока — должен способствовать наступлению фибрилляции сердца. Кроме того, он повышает метаболизм, тре­буя от легких такого количества кислорода, которое они дать не в состоянии, да и кровоток пока не способен донести кислород до тканей. Правда, адрена­лин и другие Р-адреностимуляторы достаточно быстро уменьшают или даже устраняют бронхиолоспазм. Может быть, полезным окажется ангиотензинамид (гипертензин), который в десятки раз активнее норадреналина?

2. Трансфузия различных жидкостей восполняет ОЦК довольно быстро, хотя, возможно, несколько позже, чем может сократиться сосудистое русло под действием вазопрессоров. Однако кристаллоидные растворы быстро поки­дают сосудистое русло в связи с повышенной проницаемостью капилляров. Декстраны (полиглюкин, реополиглюкин) удерживаются в сосудистом русле долго, но могут усилить аллергию.

Наиболее рациональным для устранения гиповолемии нам представляется струйное переливание 0,5—1,5 л 5% раствора глюкозы, в первые 200 мл которой добавлены 0,5 мл 0,1% рас­твора адреналина, а в следующие 200 мл — 0,5 мл 0,1% рас­твора норадреналина. В дальнейшем коррекция гиповолемии проводится на фоне прочих рассмотренных ниже мероприятий и осуществляется под контролем не только артериального, но и, главное, центрального венозного давления. Для устранения ги­поволемии можно использовать полиглюкин, раствор Рингера, 5% раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия и другие кристаллоидные растворы.

Устранение острой дыхательной недоста­точности. Поскольку главными механизмами острой дыха­тельной недостаточности при анафилактическом шоке являются бронхиолоспазм, интерстициальный отек легких и центральное нарушение регуляции дыхания, первая неотложная мера — это интубация трахеи и ИВ Л 100% кислородом. Одновременно при­меняется бронхоспазмолитическая терапия — внутривенное вве­дение р₂-адреностимулятора алупента (метапротеренол) и аэро­зольная ингаляция того же алупента или Pi-адреностимулятора эуспирана (изопротеренол). Положительный эффект может дать внутривенное введение раствора эуфиллина, действующего как бронхоспазмолитик. Если в клинической картине преобладает холинергический эффект и бронхиолоспазм сопровождается брадикардией, необходимо ввести внутривенно раствор атропи­на (М-холинолитик).

Сочетанная терапия позволяет не только сохранить больно^ му жизнь, но и устраняет некоторые опасные механизмы: лик­видируется бронхиолоспазм, благодаря высокому альвеолярно­му давлению при ИВЛ уменьшается интерстициальный отек, снижаются гипоксия и респираторный ацидоз.

Антигистаминная терапия. Значительная часть ме­ханизмов танатогенеза при анафилактическом шоке связана с выраженной гистаминемией, поэтому необходимо внутривенное введение растворов антигистаминных препаратов (супрастин, пипольфен и т. д.), но не нужно слишком надеяться на эффек­тивность этой меры.

Специфическая терапия. Не следует забывать, что анафилактический шок — бурная аллергическая реакция, при ликвидации которой может оказаться уместной специфическая терапия. Если шок качался после внутримышечного или под­кожного введения какого-либо вещества и проксимальнее места инъекции можно наложить жгут, это надо сделать, хотя и не сле­дует переоценивать значение такой меры. Аллергия тем и отли­чается от интоксикации, что при ней нет пропорциональной за­висимости между тяжестью патологического эффекта и дозой всосавшегося препарата.

Что касается неспецифических ингибиторов иммунных реакций — глюкокортикоидных гормонов, то при любом виде анафилактического шока необходимо немедленно ввести внутри­венно преднизолон или/дексазон, хотя, насколько нам известно, объективной проверки эффективности этой меры не проводи­лось.

Большой интерес представляет попытка задержать биологически активные вещества в клетке, меняя проницаемость клеточной мембраны воздействием на уровень цАМФ. Как уже отмечалось, чем больше в клетке цАМФ, тем ста­бильнее клеточная мембрана. Количества цАМФ зависят от скорости его про­дукции (аденилциклаза) и инактивации (фосфодиэстераза). р-Адреностимуля-торы (адреналин, алупент, эуспиран) стимулируют активность аденилциклазы, а метилксантины (эуфиллин) тормозят действие фосфодиэстеразы. То и другое действие увеличивает уровень цАМФ в клетке, и, следовательно, выход из нее гистамина и других аллергических агрессоров тормозится. Еще более активным стимулятором уровня цАМФ является 1-метил-З-изобутилксантин, который сни­жает активность фосфодиэстеразы.

Было бы странно, если бы в таких интимных процессах не приняли уча­стие простагландины, имеющие особое сродство к мембране клеток. Оказалось, что простагландины ei и Е₂ повышают уровень цАМФ и тормозят выход гистамина из клеток. Кто знает, не окажутся ли простагландины в недалеком будущем наиболее физиологичными прерывателями анафилаксии?

Симптоматическая терапия может - потребоваться в качестве важного дополнения к описанным выше мероприя­тиям. Нередко анафилактический шок сопровождается болевым и судорожным синдромом, при котором рекомендуются нейро-лептики и анальгетики. Если патогенетические меры не успели подействовать и наступила клиническая смерть, необходимо применить полный реанимационный комплекс.

Профилактика и лечение последствий. После того как сде­лано главное — нормализованы кровообращение и дыхание, не­обходимо заняться профилактикой и интенсивной терапией следствий анафилактического шока. Эти мероприятия можно разделить на четыре группы: 1) коррекция кислотно-щелочного состояния и водно-электролитного баланса; 2) диагностика и коррекция коагулопатии; 3) профилактика острой почечной и печеночной недостаточности; 4) профилактика миокардита, гло-мерулонефрита и других осложнений.

Профилактика анафилактического шока состоит в выявлении сенсибилиза­ции к различным веществам, хотя серьезного успеха в практике не наблю­дается. Учитывая, что очень часто вместо истинного анафилактического шока может развиться гистаминовый (анафилактоидный) шок, некоторые авторы [Watkins J., 1979] рекомендуют применять препарат полиамин 48/80, который вводят, чтобы определить наклонность организма к освобождению гистамина из клеток. Для премедикации пользуются блокаторами рецепторов гистамина типа хромогликата натрия, прометазина (дипразин) и циметидина (Н_г и Н₂-гистаминоблокаторы).

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 949 | Нарушение авторских прав