Миорелаксанты и различные функции организма
Искусственная миоплегия, будучи исключительно активным вмешательством в синаптический механизм, не может не отразиться на состоянии различных функций организма. Миорелаксанты оказывают как прямое, так и опосредованное влияние на различные звенья гомеостаза, и, наоборот, эффект миорелаксан-тов в известной мере зависит от состояния внутренней среды организма.
В этом разделе целесообразно рассмотреть следующие вопросы: влияние миорелаксантов на функции организма, влияние внутренней среды организма на эффект миорелаксантов, миоре-лаксанты и патология различных систем, миорелаксанты и медикаментозный фон.
Влияние миорелаксантов на функции организма. Миорелаксанты действуют на систему кровообращения: тубоку-рарин и сходные с ним вещества дают ганглиоблокирующий эффект (влияние на Н-холинореактивные системы ганглиев). Этот эффект скорее благотворный, чем вредный, но обязательно должен учитываться. Известно также, что снижение артериального давления при введении тубокурарина поначалу может быть связано с выбросом гистамина.
При первых введениях сукцинилхолин вызывает брадикар-дию и другие нарушения ритма, что можно объяснить двумя физиологическими механизмами: М-холиномиметическим эффектом и внезапным повышением К+, уровень которого при инъек-
ции сукцинилхолина в дозе 1 мг/кг внезапно возрастает, что» связывают с возникающей при инъекции сукцинилхолина фиб-рилляцией мышц. Первый механизм подтверждается сокращением такого эффекта предварительным введением атропина. Второй механизм может быть подавлен предварительным введением малых доз тубокурарина, устраняющим фибрилляцию мышц и, следовательно, повышение К+ при последующем введении сукцинилхолина. По мнению A. Feingold и соавт. (1979), разделяемому не всеми анестезиологами, медленная инфузия сукцинилхолина (не более 2 мг/с) снижает выраженность мышечной фибрилляции и ее последствий. Е. N. Fry (1978) предлагает использовать с той же целью одновременную инъекцию сукцинилхолина с эпонтолом или лидокаином. В любом случае этот неблагоприятный эффект сукцинилхолина следует иметь в виду при проведении искусственной миоплегии больным с нарушением возбудимости и проводимости миокарда, больным, получавшим сердечные гликозиды и больным с обширными ожогами, мышечными параличами.
На систему дыхания (как, 'впрочем, и кровообращения) миорелаксанты оказывают опосредованное через ИВЛ действие, однако при методически неправильной декураризащш можно опасаться бронхиолоспазма и бронхореи. Заслуживает клинико-физиологической оценки вопрос о влиянии на систему дыхания миорелаксантов в дозах, не выключающих дыхательные мышцы.
Около 20 лет назад мы показали в специальном исследовании [Зиль-бер А. П., 1963, 1964], что такой метод, обеспечивающий расслабление мышц живота и конечностей, опасен в связи, с неизбежными дыхательными расстройствами различной степени. Это мнение полностью подтверждено Т. L. К. Rao и соавт. (1980), применившими для доказательства опасности частичной мио-релаксации самый современный метод исследования механики дыхания — оценку критериев кривой поток—объем (см. главу 2).
Известно, что сукцинилхолин кратковременно (1—б мин) повышает внутриглазное давление по крайней мере у половины больных, которым он вводится, причем интубация трахеи усугубляет повышение внутриглазного давления. Орошение дыхательных путей местным анестетиком не предотвращает дополнительного повышения давления интубацией. Е. F. Meyers и соавт. (1978) убедительно показали, что вызванное сукцинилхолином повышение внутриглазного давления не связано с фибрилляцией мышц и не предотвращается предварительным введением тубокурарина.
Влияние внутренней среды организма на эффект миорелак-сантоз. На эффект миорелаксантов влияют кислотно-щелочное состояния и электролитный баланс, температура тела и медикаментозный фон, на котором применяется искусственная мио-плегия.
Изменение рНв сторону ацидоза удлиняет и углубляет тубокурариновый блок, причем в случае респираторного ацидо-
за изменения выражены меньше, чем при такой же величине метаболического ацидоза. Предполагают, что на сукцинилхоли-новый блок ацидоз оказывает противоположное влияние. Мнения о тонких механизмах этого влияния разноречивы: говорят о влиянии ионизации молекул релаксанта, о его измененном распределении и фармакодинамике. Нам представляется наиболее убедительной гипотеза о влиянии ацидоза на эффект миорелаксантов через изменения уровня К+.
Известно, что снижение температуры тела усиливает и углубляет сукцинилхолиновый блок, но не влияет на тубокурариновый или даже противодействует ему. Тем не менее большинство анестезиологов предпочитают пользоваться при гипотермии релаксантами типа тубокурарина. Ф. Ф. Белоярцев (1977) объясняет это тем обстоятельством, что тубокурарин в отличие от сукцинилхолина лучше блокирует мышечный сократительный и несократительный термогенез. Следует иметь в виду, что на эффект миорелаксантов при гипотермии гораздо большее влияние оказывает не температура как таковая, а изменение под ее влиянием кровотока мышц, печени и почек.
Миорелаксанты и патология различных систем. Извращенный эффект миорелаксантов может наблюдаться при различной, в том числе врожденной, патологии нервной и мышечной систем, печени и почек.
Патология почек. Значительная часть тубокурарина, павулона, галламина и других релаксантов удаляется почками в неизмененном виде, в связи с чем отсутствие диуреза может удлинять нейромускулярную блокаду. Вместе с тем, помимо почечной экскреции каждого релаксанта, существует его метаболическая инактивация путем деструкции и связывания с белковыми и различными метаболитами. Нередко продленный эффект релаксанта связан не столько с сокращением диуреза, сколько с сопутствующими почечной недостаточности нарушениями микроциркуляции и метаболическими сдвигами.
Патология печени. Функциональная недостаточность печени отражается на эффекте миорелаксантов. Имеют значение несколько факторов: нарушения электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния (гипокалиемия и метаболический алкалоз), гипопротеинемия, нарушение синтеза ряда ферментов, в том числе псевдохолинэстеразы, разрушающей сукцинилхолин. Под действием холинэстеразы в первую минуту гид-ролизуется около 70% сукцинилхолина. При некоторых генетических дефектах синтез и активность холинэстеразы могут быть резко нарушены, что ведет к удлинению нейромускулярного блока, вызванного сукцинилхолином. При беременности и в особенности при токсикозах беременности активность холинэстеразы также снижается, что необходимо учитывать при выборе метода анестезиологического пособия. Имеются сведения об уменьшении активности холинэстеразы при ряде лечебных мероприятий— рентгенотерапии, применении цитостатиков, инги-
биторов моноаминооксидазы, противозачаточных пилюль [Whit-taker М., 1980], хотя остается неясным, отражается ли это в клинически заметной степени на длительности сукцинилхолино-ёого блока.
Инактивация павулона и тубокурарина также существенно связана с функциональной способностью печени, особенно при нарушенном диурезе [Lee С., Katz R. L., 1980].
Патология нервной и мышечной систем. Извращенный эффект миорелаксантов может наблюдаться при различных врожденных и приобретенных миопатиях. При этом наибольшую опасность представляет резкая брадикардия и даже внезапная остановка сердца при введении сукцинилхолина больным с параличами различной этиологии. Это связано с гиперкалиемией, которая возникает у таких больных в момент фибриллярных сокращений мышц, вызванных сукцинилхоли-ном. Такая опасность в одинаковой степени относится и к больным другими заболеваниями нервно-мышечной системы — мышечной дистрофией, рассеянным склерозом, болезнью Паркин-сона, параличами из-за нарушения кровообращения или опухолевого поражения. Установлено, что чем тяжелее поражение мышц, тем более высокая внезапная гиперкалиемия (около 6 ммоль/л) возникает в пределах 3—5 мин после введения сукцинилхолина. Аналогичная реакция на сукцинилхолин может наблюдаться при тяжелых ожогах, столбняке и других поражениях.
О природе гиперкалиемии при введении сукцинилхолина существуют два мнения. Первое — освобождение калия из мионев-рального синапса при деполяризации. Второе объяснение, видимо, более правильно: истечение калия при сокращении поврежденной денервированной или больной мышцы, где проницаемость мембраны для К+ резко повышена. В момент деполяризации, вызываемой сукцинилхолином, выброс К+ в кровоток увеличивается настолько, что может остановиться сердце.
Если исходить из этой гипотезы, то опасность представляет не сукцинилхолин как таковой, и не миорелаксация, а фибрил-ляция мышц, предшествующая расслаблению. Следовательно, вещества, предупреждающие фибрилляцию, должны одновременно предупреждать и гиперкалиемию. Оказалось, что предварительное введение сульфата магния действительно снижает фибрилляцию и предупреждает гиперкалиемию.
Имеют значение сроки, в которые этот феномен особенно опасен. По данным D. A. John и соавт. (1976), избыточное истечение К+ из денервированной мышцы начинается не ранее 4-го дня после денервации и достигает пика к 14-му дню. Следовательно, после 4-го дня от начала параличей сукцинилхолин надо применять с соблюдением специальных мер предосторожности, снижающих мышечную фибрилляцию.
Болевой синдром после применения сукцинилхолина. Клиническая физиология этого синдрома уже много лет привлекает внимание
анестезиологов, хотя болевой синдром и не является резко выраженным. Один из наиболее подтвержденных механизмов возникновения этих болей — повреждение мышечных волокон в точках прикрепления при асинхронном их сокращении.
Есть мнение, что чем выше однократная доза сукцинилхолина, чем она больше пороговой, тем синхроннее должны сокращаться отдельные мышечные волокна, тем меньше должно быть повреждение мышцы и, следовательно, боли. Противоположного взгляда придерживаются A. Feingold и соавт. (1979). Зато не вызывает сомнений, что чем чаще сукцинилхолин будет применяться после полного восстановления мышечной активности перед очередным его введением, тем больше должно возникать микроповреждений мышц и тем сильнее будут боли. Следовательно, миорелаксография, позволяющая вводить очередную дозу релаксанта, своевременно снижает послеоперационные боли. Если перед сукцинилхолином ввести небольшую дозу релаксанта, не вызывающего предварительного сокращения мышц (например, тубокурарина), то объем волокон, подвергшихся действию сукцинилхолина, будет меньшим; очевидно, повреждение мышцы и боли должны уменьшиться. Так же действуют эпонтол и лидокаин [Fry E. N., 1978].
Нам кажется, заслуживает внимания оригинальная точка зрения J. В. Brodsky и соавт. (1980), которые полагают, что боли, вызванные сукцинилхолином, чаще наблюдаются после малых операций (поскольку после больших больным не до них), что нет прямых доказательств связи этих болей с сукцинилхолином и что надо ли вообще заниматься их профилактикой, если послеоперационная анальгезия все равно потребуется? Может быть, эти авторы и правы.
Миорелаксанты и медикаментозный фон. Искусственная мио-плегия никогда не предпринимается без создания определенного медикаментозного фона, и сочетания различных лекарств с миорелаксантами при этом могут быть весьма неблагоприятными.
Общие анестетики. Мнение об эффекте общих анесте-тиков на нейромускулярную передачу противоречиво, но, по-видимому, большинство общих анестетиков действует главным образом на центральные звенья регуляции мышечного тонуса, а не непосредственно на мионевральный синапс, или во всяком случае этот эффект ничтожен по сравнению с центральным. Однако появились сообщения о хорошо документированном пре-синаптическом эффекте некоторых анестетиков (альтезин, эпонтол, диазепам, кетамин, тиопентал) на мионевральный синапс [Torda Т. A. et al., 1979].
Местные анестетики. Свыше 60 лет известно, что новокаин может блокировать проводимость в мионевральном синапсе. Местные анестетики могут тормозить синтез ацетилхоли-на, нарушать его связь с холинорецептором, вмешиваться в смещение Са2+. Доказано, что кокаин, новокаин, лидокаин и другие местные анестетики потенцируют эффект различных релак-сантов (тубокурарин, павулон, сукцинилхолин).
Антибиотики. Считается твердо установленным, что многие антибиотики усиливают эффект миорелаксантов. Первые объективные миорелаксографические доказательства этого факта были получены в начале 60-х годов [Зильбер А. П., Фу-лиди М. Г., 1966]. Чаще всего вызванный релаксантами блок углубляют аминогликозиды (неомицин, стрептомицин). Тетра-
циклины, гентамицин и многие другие антибиотики обладают сходным эффектом. Блок некоторых аминогликозидов снижается после применения антихолинэстеразных препаратов, миопа-ралйтический эффект многих антибиотиков уменьшается после введения препаратов кальция. При сочетании антибиотиков, местных анестетиков и релаксантов миопаралитический эффект может быть особенно резким.
Прочие медикаменты. Появились сообщения о потенцировании эффекта миорелаксантов индералом и другими р-ад-реноблокаторами и нитроглицерином [Glisson S. N. et al., 1980]. Определенное значение для анестезиолога должны иметь сведения о потенцировании литием нейромускулярного блока, вызванного миорелаксантами [Hill G. E. et al., 1977], поскольку препараты лития широко применяются в психиатрической практике.
Глава 17 ДЕТОКСИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ
Под детоксикационной терапией подразумевается удаление не только экзогенных ядов, но и эндогенных метаболитов, накопление которых в избыточных количествах вызывает интоксикацию. Здесь мы только систематизируем методы детоксикации, более подробно описанные в других разделах. Невозможно охватить в одной главе проблемы современной клинической токсикологии, ставшей большим разделом медицины критических состояний. Но поскольку сегодня детоксика-ция как метод интенсивной терапии используется при большинстве критических состояний, в том числе не связанных с экзогенным отравлением, мы сочли необходимым рассмотреть де-токсикационную терапию в клинико-физиологических аспектах в самостоятельной главе.
Наилучшие детоксикационные устройства — это печень и почки, универсальность, мощность и экономичность которых в пересчете на массу ткани и потребляемую энергию не удается превзойти никаким самым хитроумным методам и приборам. Но если эти органы поражены или нагрузка на них слишком велика, то приходится искать обходные пути.
Все методы детоксикационной терапии делятся на две основные группы: стимуляция естественных путей детоксикации и использование искусственных методов (рис. 29).
Стимуляция естественной детоксикации
В эту группу входят следующие методы: 1) стимуляция диуреза с предварительной гемодилюцией для удаления ядовитых продуктов через почки; экзогенная интоксикация любым ядом»
Рис. 29. Принципы детоксикационной терапии.
Стимуляция естественной детоксикации (вверху): очистка пищеварительного тракта (1>г гемодилюция и форсированный диурез (2), защита и стимуляция функции печени (3). Методы искусственной детоксикации (внизу): гемо-, плазмо- и лимфосорбция (4), гемо» диализ (5), использование культуры клеток и тканей (6), введение антидотов (7). Синд-роматическое лечение (пока, к сожалению, самый распространенный принцип детоксикационной терапии) ввиду его необъятности осталось за пределами схемы.
появление в крови свободного гемоглобина (гемолиз) и т.п.— повод к срочной гемодилюции и стимуляции диуреза; 2) если почки уже поражены и диурез отсутствует, используют выделение токсинов через другие пути: стимуляция вентиляции, потоотделения, диареи позволит удалить значительные количества ядов.
г
Искусственная детоксикация
Искусственная детоксикация проводится интракорпо-ральными и экстракорпоральными методами.
Интракорпоральные методы — желудочный, кишечный и перитонеальный диализы. К экстракорпоральным методам относят гемодиализ, гемосорбцию, плазмосорбцию и лимфосорб-цию.
Антидотная терапия может быть использована и как внутри-корпоральный, и как экстракорпоральный метод.
Гемодиализ—экстракорпоральная очистка крови, которая перфузируется вдоль полупроницаемой мембраны, отдавая в диализат вредные продукты.
При гемо-, плазмо- и лимфосорбции удаляемые из организма жидкости перфузируются через колонки, содержащие различные сорбенты универсального или избирательного очищения, и возвращаются в организм для повторения цикла.
Основной недостаток этих методов состоит в том, что травмируются форменные элементы крови, поглощаются не только вредные, но и некоторые полезные вещества и клетки (тромбоциты). Методы требуют гепаринизации, в связи с чем их применение ограничено при наличии раневых поверхностей и возникновении дефектов свертывания крови.
Подробно эти методы описаны Е. А. Лужниковым и соавт. (1977), Ю. М. Лопухиным и М. Н. Молоденковым (1978), В. Г. Николаевым и В. В. Стрелко (1979), Б. Д. Комаровым и соавт. (1981).
Операция замещения крови имеет ограниченное применение в связи с иммунным ударом, который получает организм при введении крови многих доноров с иной антигенной структурой. Развивается синдром массивного крововозмещения (см. главу 25), синдром шокового легкого (см. главу 21) и другие тяжелые осложнения. В связи с этим единственным показанием к операции замещения крови в практике ИТАР является массивный внутрисосудистый гемолиз, рассмотренный в главе 25, где и описана операция замещения крови.
Совершенно новым разделом детоксикационной терапии является использование искусственных клеток и органов, созданных на полимерной основе, содержащих живые материалы или не содержащих их.
Труды Международного симпозиума «Искусственная почка, искусственная печень и искусственные клетки» (1978) показа-
ли научному миру, что родился новый раздел детоксикационной терапии. Часть этих материалов рассмотрена в главе 23. Подробно с новой проблемой можно ознакомиться в книге Т. М. Чанга (1979).
Синдроматическая терапия
Современная клиническая токсикология имеет в своем распоряжении достаточно эффективные методы естественной и искусственной детоксикации. Однако неблагоприятные исходы детоксикационной терапии достаточно часты, что можно связать с тремя главными обстоятельствами: 1) слишком быстрым и мощным действием яда; 2) огромным количеством ядовитых веществ в быту и на производстве (отравления неизвестным ядом); 3) запоздалой интенсивной терапией, когда главным в танатогенезе является уже не действие яда, а различных синдромов отравлений.
Учащение отравлений неизвестным ядом и запоздалость интенсивной терапии резко снизили значение антидотов в лечении отравлений и повысили роль рассмотренной выше неспецифической естественной и искусственной детоксикации, а также синдроматической терапии.
Основные синдромы при отравлениях: 1) нарушение реологических свойств крови и гиповолемия; 2) острая дыхательная недостаточность, главным образом в связи с обструкцией и нарушением регуляции дыхания, а также с синдромом шокового легкого; 3) кома с миопаралитическим или судорожным синдромом; 4) внутрисосудистый гемолиз и коагулопатия; 5) гепа-торенальный синдром; 6) острый гастроэнтерит; 7) поражение метаболизма.
Перечисленные синдромы порознь или в совокупности наблюдаются при всех без исключения отравлениях, в том числе пищевых токсикоинфекциях и укусах ядовитых животных. Интенсивная терапия этих синдромов не имеет специфики и рассмотрена в соответствующих главах руководства.
Глава 18 МОНИТОРИЗАЦИЯ
Термин «мониторизация» означает непрерывное наблюдение для обнаружения опасных отклонений от нормального или исходного состояния функций. Он взят из английского языка, куда он попал из латинского. Этимологический поиск предпринят не зря: в латинском языке слова moneo, monitor имеют три значения: напомнить (обращать внимание), предсказать, пре-
достерегать (предупреждать)1. Это толкование очень точно передает смысл, вкладываемый в настоящее время в термин «мо-ниторизация»: выявление отклонений, предсказание опасностей,
предупреждение осложнений.
Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1020 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 |
|