АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Миорелаксанты и различные функции организма

Искусственная миоплегия, будучи исключительно активным вмешательством в синаптический механизм, не может не отра­зиться на состоянии различных функций организма. Миорелак­санты оказывают как прямое, так и опосредованное влияние на различные звенья гомеостаза, и, наоборот, эффект миорелаксан-тов в известной мере зависит от состояния внутренней среды организма.

В этом разделе целесообразно рассмотреть следующие во­просы: влияние миорелаксантов на функции организма, влияние внутренней среды организма на эффект миорелаксантов, миоре-лаксанты и патология различных систем, миорелаксанты и ме­дикаментозный фон.

Влияние миорелаксантов на функции организма. Миорелак­санты действуют на систему кровообращения: тубоку-рарин и сходные с ним вещества дают ганглиоблокирующий эффект (влияние на Н-холинореактивные системы ганглиев). Этот эффект скорее благотворный, чем вредный, но обязатель­но должен учитываться. Известно также, что снижение артери­ального давления при введении тубокурарина поначалу может быть связано с выбросом гистамина.

При первых введениях сукцинилхолин вызывает брадикар-дию и другие нарушения ритма, что можно объяснить двумя физиологическими механизмами: М-холиномиметическим эффек­том и внезапным повышением К⁺, уровень которого при инъек-

ции сукцинилхолина в дозе 1 мг/кг внезапно возрастает, что» связывают с возникающей при инъекции сукцинилхолина фиб-рилляцией мышц. Первый механизм подтверждается сокраще­нием такого эффекта предварительным введением атропина. Второй механизм может быть подавлен предварительным вве­дением малых доз тубокурарина, устраняющим фибрилляцию мышц и, следовательно, повышение К⁺ при последующем вве­дении сукцинилхолина. По мнению A. Feingold и соавт. (1979), разделяемому не всеми анестезиологами, медленная инфузия сукцинилхолина (не более 2 мг/с) снижает выраженность мы­шечной фибрилляции и ее последствий. Е. N. Fry (1978) пред­лагает использовать с той же целью одновременную инъекцию сукцинилхолина с эпонтолом или лидокаином. В любом случае этот неблагоприятный эффект сукцинилхолина следует иметь в виду при проведении искусственной миоплегии больным с на­рушением возбудимости и проводимости миокарда, больным, получавшим сердечные гликозиды и больным с обширными ожо­гами, мышечными параличами.

На систему дыхания (как, 'впрочем, и кровообраще­ния) миорелаксанты оказывают опосредованное через ИВЛ дей­ствие, однако при методически неправильной декураризащш можно опасаться бронхиолоспазма и бронхореи. Заслуживает клинико-физиологической оценки вопрос о влиянии на систему дыхания миорелаксантов в дозах, не выключающих дыхатель­ные мышцы.

Около 20 лет назад мы показали в специальном исследовании [Зиль-бер А. П., 1963, 1964], что такой метод, обеспечивающий расслабление мышц живота и конечностей, опасен в связи, с неизбежными дыхательными расстрой­ствами различной степени. Это мнение полностью подтверждено Т. L. К. Rao и соавт. (1980), применившими для доказательства опасности частичной мио-релаксации самый современный метод исследования механики дыхания — оцен­ку критериев кривой поток—объем (см. главу 2).

Известно, что сукцинилхолин кратковременно (1—б мин) повышает внутриглазное давление по крайней мере у половины больных, которым он вводится, причем интубация трахеи усугубляет повышение внутриглазного давления. Оро­шение дыхательных путей местным анестетиком не предотвра­щает дополнительного повышения давления интубацией. Е. F. Meyers и соавт. (1978) убедительно показали, что вызван­ное сукцинилхолином повышение внутриглазного давления не связано с фибрилляцией мышц и не предотвращается предва­рительным введением тубокурарина.

Влияние внутренней среды организма на эффект миорелак-сантоз. На эффект миорелаксантов влияют кислотно-щелочное состояния и электролитный баланс, температура тела и медика­ментозный фон, на котором применяется искусственная мио-плегия.

Изменение рНв сторону ацидоза удлиняет и углубляет тубокурариновый блок, причем в случае респираторного ацидо-

за изменения выражены меньше, чем при такой же величине метаболического ацидоза. Предполагают, что на сукцинилхоли-новый блок ацидоз оказывает противоположное влияние. Мне­ния о тонких механизмах этого влияния разноречивы: говорят о влиянии ионизации молекул релаксанта, о его измененном распределении и фармакодинамике. Нам представляется наи­более убедительной гипотеза о влиянии ацидоза на эффект мио­релаксантов через изменения уровня К⁺.

Известно, что снижение температуры тела усиливает и углубляет сукцинилхолиновый блок, но не влияет на тубоку­рариновый или даже противодействует ему. Тем не менее боль­шинство анестезиологов предпочитают пользоваться при гипо­термии релаксантами типа тубокурарина. Ф. Ф. Белоярцев (1977) объясняет это тем обстоятельством, что тубокурарин в отличие от сукцинилхолина лучше блокирует мышечный сокра­тительный и несократительный термогенез. Следует иметь в ви­ду, что на эффект миорелаксантов при гипотермии гораздо большее влияние оказывает не температура как таковая, а из­менение под ее влиянием кровотока мышц, печени и почек.

Миорелаксанты и патология различных систем. Извращен­ный эффект миорелаксантов может наблюдаться при различ­ной, в том числе врожденной, патологии нервной и мышечной систем, печени и почек.

Патология почек. Значительная часть тубокурарина, павулона, галламина и других релаксантов удаляется почками в неизмененном виде, в связи с чем отсутствие диуреза может удлинять нейромускулярную блокаду. Вместе с тем, помимо почечной экскреции каждого релаксанта, существует его мета­болическая инактивация путем деструкции и связывания с бел­ковыми и различными метаболитами. Нередко продленный эф­фект релаксанта связан не столько с сокращением диуреза, сколько с сопутствующими почечной недостаточности наруше­ниями микроциркуляции и метаболическими сдвигами.

Патология печени. Функциональная недостаточность печени отражается на эффекте миорелаксантов. Имеют значе­ние несколько факторов: нарушения электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния (гипокалиемия и метаболичес­кий алкалоз), гипопротеинемия, нарушение синтеза ряда фер­ментов, в том числе псевдохолинэстеразы, разрушающей сукци­нилхолин. Под действием холинэстеразы в первую минуту гид-ролизуется около 70% сукцинилхолина. При некоторых генети­ческих дефектах синтез и активность холинэстеразы могут быть резко нарушены, что ведет к удлинению нейромускулярного блока, вызванного сукцинилхолином. При беременности и в особенности при токсикозах беременности активность холинэсте­разы также снижается, что необходимо учитывать при выборе метода анестезиологического пособия. Имеются сведения об уменьшении активности холинэстеразы при ряде лечебных ме­роприятий— рентгенотерапии, применении цитостатиков, инги-

биторов моноаминооксидазы, противозачаточных пилюль [Whit-taker М., 1980], хотя остается неясным, отражается ли это в клинически заметной степени на длительности сукцинилхолино-ёого блока.

Инактивация павулона и тубокурарина также существенно связана с функциональной способностью печени, особенно при нарушенном диурезе [Lee С., Katz R. L., 1980].

Патология нервной и мышечной систем. Из­вращенный эффект миорелаксантов может наблюдаться при различных врожденных и приобретенных миопатиях. При этом наибольшую опасность представляет резкая брадикардия и да­же внезапная остановка сердца при введении сукцинилхолина больным с параличами различной этиологии. Это связано с гиперкалиемией, которая возникает у таких больных в момент фибриллярных сокращений мышц, вызванных сукцинилхоли-ном. Такая опасность в одинаковой степени относится и к боль­ным другими заболеваниями нервно-мышечной системы — мы­шечной дистрофией, рассеянным склерозом, болезнью Паркин-сона, параличами из-за нарушения кровообращения или опухо­левого поражения. Установлено, что чем тяжелее поражение мышц, тем более высокая внезапная гиперкалиемия (около 6 ммоль/л) возникает в пределах 3—5 мин после введения сук­цинилхолина. Аналогичная реакция на сукцинилхолин может наблюдаться при тяжелых ожогах, столбняке и других пораже­ниях.

О природе гиперкалиемии при введении сукцинилхолина су­ществуют два мнения. Первое — освобождение калия из мионев-рального синапса при деполяризации. Второе объяснение, ви­димо, более правильно: истечение калия при сокращении пов­режденной денервированной или больной мышцы, где проницае­мость мембраны для К⁺ резко повышена. В момент деполяри­зации, вызываемой сукцинилхолином, выброс К⁺ в кровоток увеличивается настолько, что может остановиться сердце.

Если исходить из этой гипотезы, то опасность представляет не сукцинилхолин как таковой, и не миорелаксация, а фибрил-ляция мышц, предшествующая расслаблению. Следовательно, вещества, предупреждающие фибрилляцию, должны одновре­менно предупреждать и гиперкалиемию. Оказалось, что предва­рительное введение сульфата магния действительно снижает фибрилляцию и предупреждает гиперкалиемию.

Имеют значение сроки, в которые этот феномен особенно опасен. По данным D. A. John и соавт. (1976), избыточное исте­чение К⁺ из денервированной мышцы начинается не ранее 4-го дня после денервации и достигает пика к 14-му дню. Следова­тельно, после 4-го дня от начала параличей сукцинилхолин на­до применять с соблюдением специальных мер предосторож­ности, снижающих мышечную фибрилляцию.

Болевой синдром после применения сукцинилхолина. Клиническая физиология этого синдрома уже много лет привлекает внимание

анестезиологов, хотя болевой синдром и не является резко выраженным. Один из наиболее подтвержденных механизмов возникновения этих болей — по­вреждение мышечных волокон в точках прикрепления при асинхронном их со­кращении.

Есть мнение, что чем выше однократная доза сукцинилхолина, чем она больше пороговой, тем синхроннее должны сокращаться отдельные мышечные волокна, тем меньше должно быть повреждение мышцы и, следовательно, бо­ли. Противоположного взгляда придерживаются A. Feingold и соавт. (1979). Зато не вызывает сомнений, что чем чаще сукцинилхолин будет применяться после полного восстановления мышечной активности перед очередным его вве­дением, тем больше должно возникать микроповреждений мышц и тем сильнее будут боли. Следовательно, миорелаксография, позволяющая вводить очеред­ную дозу релаксанта, своевременно снижает послеоперационные боли. Если пе­ред сукцинилхолином ввести небольшую дозу релаксанта, не вызывающего предварительного сокращения мышц (например, тубокурарина), то объем во­локон, подвергшихся действию сукцинилхолина, будет меньшим; очевидно, по­вреждение мышцы и боли должны уменьшиться. Так же действуют эпонтол и лидокаин [Fry E. N., 1978].

Нам кажется, заслуживает внимания оригинальная точка зрения J. В. Brodsky и соавт. (1980), которые полагают, что боли, вызванные сукци­нилхолином, чаще наблюдаются после малых операций (поскольку после боль­ших больным не до них), что нет прямых доказательств связи этих болей с сукцинилхолином и что надо ли вообще заниматься их профилактикой, если послеоперационная анальгезия все равно потребуется? Может быть, эти авто­ры и правы.

Миорелаксанты и медикаментозный фон. Искусственная мио-плегия никогда не предпринимается без создания определенно­го медикаментозного фона, и сочетания различных лекарств с миорелаксантами при этом могут быть весьма неблагоприят­ными.

Общие анестетики. Мнение об эффекте общих анесте-тиков на нейромускулярную передачу противоречиво, но, по-ви­димому, большинство общих анестетиков действует главным об­разом на центральные звенья регуляции мышечного тонуса, а не непосредственно на мионевральный синапс, или во всяком случае этот эффект ничтожен по сравнению с центральным. Однако появились сообщения о хорошо документированном пре-синаптическом эффекте некоторых анестетиков (альтезин, эпон­тол, диазепам, кетамин, тиопентал) на мионевральный синапс [Torda Т. A. et al., 1979].

Местные анестетики. Свыше 60 лет известно, что но­вокаин может блокировать проводимость в мионевральном си­напсе. Местные анестетики могут тормозить синтез ацетилхоли-на, нарушать его связь с холинорецептором, вмешиваться в сме­щение Са²⁺. Доказано, что кокаин, новокаин, лидокаин и дру­гие местные анестетики потенцируют эффект различных релак-сантов (тубокурарин, павулон, сукцинилхолин).

Антибиотики. Считается твердо установленным, что многие антибиотики усиливают эффект миорелаксантов. Пер­вые объективные миорелаксографические доказательства этого факта были получены в начале 60-х годов [Зильбер А. П., Фу-лиди М. Г., 1966]. Чаще всего вызванный релаксантами блок углубляют аминогликозиды (неомицин, стрептомицин). Тетра-

циклины, гентамицин и многие другие антибиотики обладают сходным эффектом. Блок некоторых аминогликозидов снижает­ся после применения антихолинэстеразных препаратов, миопа-ралйтический эффект многих антибиотиков уменьшается после введения препаратов кальция. При сочетании антибиотиков, ме­стных анестетиков и релаксантов миопаралитический эффект может быть особенно резким.

Прочие медикаменты. Появились сообщения о потен­цировании эффекта миорелаксантов индералом и другими р-ад-реноблокаторами и нитроглицерином [Glisson S. N. et al., 1980]. Определенное значение для анестезиолога должны иметь сведе­ния о потенцировании литием нейромускулярного блока, выз­ванного миорелаксантами [Hill G. E. et al., 1977], поскольку препараты лития широко применяются в психиатрической практике.

Глава 17 ДЕТОКСИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Под детоксикационной терапией подразумевается удаление не только экзогенных ядов, но и эндогенных метаболитов, на­копление которых в избыточных количествах вызывает инток­сикацию. Здесь мы только систематизируем методы детоксикации, более подробно описанные в других разделах. Невозможно охватить в одной главе проблемы современной клинической токсикологии, ставшей большим разделом меди­цины критических состояний. Но поскольку сегодня детоксика-ция как метод интенсивной терапии используется при большин­стве критических состояний, в том числе не связанных с экзо­генным отравлением, мы сочли необходимым рассмотреть де-токсикационную терапию в клинико-физиологических аспектах в самостоятельной главе.

Наилучшие детоксикационные устройства — это печень и почки, универсальность, мощность и экономичность которых в пересчете на массу ткани и потребляемую энергию не удает­ся превзойти никаким самым хитроумным методам и прибо­рам. Но если эти органы поражены или нагрузка на них слиш­ком велика, то приходится искать обходные пути.

Все методы детоксикационной терапии делятся на две ос­новные группы: стимуляция естественных путей детоксикации и использование искусственных методов (рис. 29).

Стимуляция естественной детоксикации

В эту группу входят следующие методы: 1) стимуляция диу­реза с предварительной гемодилюцией для удаления ядовитых продуктов через почки; экзогенная интоксикация любым ядом»

Рис. 29. Принципы детоксикационной терапии.

Стимуляция естественной детоксикации (вверху): очистка пищеварительного тракта (1>_г гемодилюция и форсированный диурез (2), защита и стимуляция функции печени (3). Методы искусственной детоксикации (внизу): гемо-, плазмо- и лимфосорбция (4), гемо» диализ (5), использование культуры клеток и тканей (6), введение антидотов (7). Синд-роматическое лечение (пока, к сожалению, самый распространенный принцип детоксика­ционной терапии) ввиду его необъятности осталось за пределами схемы.

появление в крови свободного гемоглобина (гемолиз) и т.п.— повод к срочной гемодилюции и стимуляции диуреза; 2) если почки уже поражены и диурез отсутствует, используют выделе­ние токсинов через другие пути: стимуляция вентиляции, пото­отделения, диареи позволит удалить значительные количе­ства ядов.

г

Искусственная детоксикация

Искусственная детоксикация проводится интракорпо-ральными и экстракорпоральными методами.

Интракорпоральные методы — желудочный, кишечный и перитонеальный диализы. К экстракорпоральным методам от­носят гемодиализ, гемосорбцию, плазмосорбцию и лимфосорб-цию.

Антидотная терапия может быть использована и как внутри-корпоральный, и как экстракорпоральный метод.

Гемодиализ—экстракорпоральная очистка крови, которая перфузируется вдоль полупроницаемой мембраны, отдавая в диализат вредные продукты.

При гемо-, плазмо- и лимфосорбции удаляемые из организ­ма жидкости перфузируются через колонки, содержащие раз­личные сорбенты универсального или избирательного очище­ния, и возвращаются в организм для повторения цикла.

Основной недостаток этих методов состоит в том, что трав­мируются форменные элементы крови, поглощаются не только вредные, но и некоторые полезные вещества и клетки (тромбо­циты). Методы требуют гепаринизации, в связи с чем их при­менение ограничено при наличии раневых поверхностей и воз­никновении дефектов свертывания крови.

Подробно эти методы описаны Е. А. Лужниковым и соавт. (1977), Ю. М. Лопухиным и М. Н. Молоденковым (1978), В. Г. Николаевым и В. В. Стрелко (1979), Б. Д. Комаровым и соавт. (1981).

Операция замещения крови имеет ограниченное применение в связи с иммунным ударом, который получает ор­ганизм при введении крови многих доноров с иной антигенной структурой. Развивается синдром массивного крововозмещения (см. главу 25), синдром шокового легкого (см. главу 21) и дру­гие тяжелые осложнения. В связи с этим единственным показа­нием к операции замещения крови в практике ИТАР является массивный внутрисосудистый гемолиз, рассмотренный в гла­ве 25, где и описана операция замещения крови.

Совершенно новым разделом детоксикационной терапии яв­ляется использование искусственных клеток и орга­нов, созданных на полимерной основе, содержащих живые материалы или не содержащих их.

Труды Международного симпозиума «Искусственная почка, искусственная печень и искусственные клетки» (1978) показа-

ли научному миру, что родился новый раздел детоксикационной терапии. Часть этих материалов рассмотрена в главе 23. По­дробно с новой проблемой можно ознакомиться в книге Т. М. Чанга (1979).

Синдроматическая терапия

Современная клиническая токсикология имеет в своем рас­поряжении достаточно эффективные методы естественной и ис­кусственной детоксикации. Однако неблагоприятные исходы де­токсикационной терапии достаточно часты, что можно связать с тремя главными обстоятельствами: 1) слишком быстрым и мощным действием яда; 2) огромным количеством ядовитых веществ в быту и на производстве (отравления неизвестным ядом); 3) запоздалой интенсивной терапией, когда главным в танатогенезе является уже не действие яда, а различных синд­ромов отравлений.

Учащение отравлений неизвестным ядом и запоздалость ин­тенсивной терапии резко снизили значение антидотов в лече­нии отравлений и повысили роль рассмотренной выше неспеци­фической естественной и искусственной детоксикации, а также синдроматической терапии.

Основные синдромы при отравлениях: 1) нарушение реоло­гических свойств крови и гиповолемия; 2) острая дыхательная недостаточность, главным образом в связи с обструкцией и на­рушением регуляции дыхания, а также с синдромом шокового легкого; 3) кома с миопаралитическим или судорожным синд­ромом; 4) внутрисосудистый гемолиз и коагулопатия; 5) гепа-торенальный синдром; 6) острый гастроэнтерит; 7) поражение метаболизма.

Перечисленные синдромы порознь или в совокупности на­блюдаются при всех без исключения отравлениях, в том числе пищевых токсикоинфекциях и укусах ядовитых животных. Ин­тенсивная терапия этих синдромов не имеет специфики и рас­смотрена в соответствующих главах руководства.

Глава 18 МОНИТОРИЗАЦИЯ

Термин «мониторизация» означает непрерывное наблюдение для обнаружения опасных отклонений от нормального или ис­ходного состояния функций. Он взят из английского языка, ку­да он попал из латинского. Этимологический поиск предпри­нят не зря: в латинском языке слова moneo, monitor имеют три значения: напомнить (обращать внимание), предсказать, пре-

достерегать (предупреждать)¹. Это толкование очень точно пе­редает смысл, вкладываемый в настоящее время в термин «мо-ниторизация»: выявление отклонений, предсказание опасностей,

предупреждение осложнений.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 966 | Нарушение авторских прав