АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Влияние анестезии на кровообращение

На систему кровообращения влияют многие компоненты ане­стезиологического пособия — сами по себе общие и местные ане-стетики, искусственная миоплегия, ИВЛ, режим инфузионной терапии и многое другое. Действие на систему кровообращения ИВЛ и искусственной миоплегии мы рассмотрели в главах 15 и 16, поэтому в данном разделе обсудим лишь влияние на сер­дечно-сосудистую систему анестетиков и режима анестезии.

Прежде чем рассуждать о действии различных анестетиков. на кровообращение, необходимо сделать ряд важных предвари­тельных замечаний.

1. Анестетики оказывают на кровообращение прямое и опо­средованное действие, причем эти эффекты могут не совпадать как по времени, так и по характеру. Прямое воздействие на миокард и сосудистую стенку сочетается с опосредованным влиянием на частоту сердечных сокращений, тонус миокарда и сосудистый тонус, осуществляющимся через ЦНС и гипофи-зарно-адреналовую систему.

2. Вызванные режимом анестезии изменения метаболизма,, например кислотно-щелочного состояния, электролитного и га­зового состава крови оказывают на систему кровообращения не меньшее, а иногда даже большее влияние, чем сами анесте-тики.

3. Комбинация различных анестетиков и других медикамен­тов, использующихся в анестезиологическом пособии, может давать эффект, отнюдь не равный суммарному эффекту этих препаратов, примененных раздельно.

22—1438

Эти предварительные замечания позволяют уже заранее

-предположить, что при современном анестезиологическом посо­бии нелегко выделить четкое влияние конкретного препарата на контрактильный статус миокарда, общее периферическое со­противление, ОЦК и т. д.

Общие анестетики. Попытаемся все же оценить влияние об­щих анестетиков хотя бы на три показателя: сократимость миокарда, общее периферическое сопротивление (ОПС) и сер­дечный ритм.

Действие на миокард и сердечный выброс. Все используемые сегодня общие ингаляционные и неингаля­ционные анестетики угнетают миокард, однако у многих из них это прямое угнетающее действие сопровождается стимуляцией симпатико-адреналовой системы, компен.сирующей депрессию миокарда. Так, действуют, например, эфир и циклопропан, ко­торые в небольших концентрациях не снижают сердечный выб­рос. Однако углубление анестезии устраняет адренергическую стимуляцию, и тогда сердечный выброс снижается.

Все галоидсодержащие анестетики (фторотан, метоксифлу-ран, этран) также оказывают прямое кардиотоксическое дейст­вие, хотя раньше полагали, что главным действием фторотана на кровообращение является ганглиоблокирующее. По данным Г. А. Рябова и В. А. Гологорского (1978), через 20—25 мин после прекращения ингаляции анестетика сократимость миокар­да восстанавливается до 80—85% исходной величины при фто-ротановом и метоксифлурановом, до 92—95%—при этрановом наркозе.

Закись азота ири концентрациях, используемых в современ­ном анестезиологическом пособии, видимо, не оказывает пря­мого действия ни на миокард, ни на сосудистую стенку. Одна­ко стимуляция ею адренергических систем при комбинирован­ной анестезии может снижать кардиодепрессивное действие

•фторотана и других анестетиков.

При нейролептанальгезии дроперидол и фентанил дейст­вуют на систему кровообращения различно. Дроперидол — сла­бый а-адренолитик. Он несколько снижает общепериферическое сопротивление и опосредованно — сердечный выброс. Фентанил урежает сердечный ритм благодаря центральному депрессив­ному и холинергическому эффекту, а действие его на сократи­мость миокарда выражено мало. В целом нейролептанальгезия несколько ухудшает сократимость миокарда и умеренно снижает сердечный выброс.

Седуксен на миокард не действует, но кратковременно сни­жает периферическое сосудистое сопротивление, благодаря че­му несколько снижается и артериальное давление, и сердеч­ный выброс.

Кетамин, как думали когда-то, стимулирует миокард, хотя в действительности он его угнетает, а стимуляция кровообраще-

ния связана с а- и |3-адреностимуляцией, снять которую весьма

не просто.

Тиопентал натрия снижает сердечный выброс в связи с по­давлением симпатико-адреналовой активности, прямым дейст­вием на сократимость миокарда и нарушением венозного воз­врата.

Действие на ОПС. Действие анестетиков на ОПС слож­ное и зависит не столько от свойств анестетика, сколько от глу­бины анестезии. Известно, что при действий малых доз фторо­тана и циклопропана ОПС увеличивается, и это можно считать компенсаторной реакцией организма, тогда как под действием' этрана ОПС снижается и централизации кровообращения не наблюдается [Рябов Г. А., Гологорский В. А., 1978].

Несколько снижают ОПС дроперидол, седуксен и тиопен-тал-натрий, тогда как кетамин его увеличивает.

Действие на сердечный ритм. Аритмии, возникаю­щие во время анестезии, чаще бывают связаны не с прямыми действием анестетика, а со стимуляцией симпатико-адреналовой: системы и респираторным и метаболическим ацидозом.

Особо опасными моментами анестезии, при которых чаще-возникают аритмии, являются интубации трахеи и туалет дыха­тельных путей, а также мышечная фибрилляция при введении; первых доз деполяризующих миорелаксантов.

Местные анестетики. Влияние местных анестетиков на си­стему кровообращения зависит не только от характера анесте­тика, но и от способа применения (инфильтрация тканей, про­водниковая анестезия, спинальные виды блокады, внутривен­ное введение).

Все местные анестетики увеличивают рефрактерный периоде сердца, угнетают возбудимость, сократимость и проводимость миокарда. Этот эффект лидокаина, тримекаина используется для лечения тахисистолий. Прямое угнетающее действие мест­ных анестетиков на миокард плода может проявиться, напри-мер, при перидуральной блокаде в родах.

При спинальной и перидуральной анестезии блокируются
преганглионарные волокна, снижается ОПС и может падать ар*
териальное давление. Все местные анестетики, за исключением
лидокаина и кокаина, обладают и прямым действием на арте-
риолы — вызывают вазодилатацию и снижают ОПС. Сочетание
прямого действия на миокард, артериолы и ганглии может
привести к значительному снижению артериального давления»
Анестезия и микроциркуляция. Поверхностный наркоз эфи­
ром, циклопропаном и фторотаном сопровождается повышени­
ем вазомоции, т. е. большей активностью терминальных арте-
риол. Местное применение симпатомиметиков проявляется при
этом резко. Углубление наркоза ведет к снижению вазомоции,
расширению артериол и уменьшению их реакции на катехола-
мины. Диаметр артериол при этом близок к нормальному, а
венул — расширен.
22* 33»

По данным А. М. Чернуха и соавт. (1975), барбитураты на­рушают микроциркуляцию, тогда как седуксен и оксибутират.натрия на нее почти не влияют.

Едва ли можно ожидать существенных различий в действии разных анестетиков на систему микроциркуляции, учитывая неизбежно возникающие более грубые влияния операционной травмы, глубины анестезии, изменения кислотно-щелочного со­стояния, инфузионной терапии, симпатико-адреналовой актив­ности и т. п. Нарушения микроциркуляции неизбежно возника­ют даже при неосложненных оперативных вмешательствах.

Таким образом, все используемые общие и местные анесте-тики угнетают кровообращение, но одновременно воздействуют на системы компенсации, благодаря чему угнетающий эффект оказывается достаточно безопасным.

Проблема влияния анестетиков на кровообращение весьма далека от разрешения, и связано это в первую очередь с отсут­ствием стандартных клинических условий, в которых выпол­няются подобные исследования. Однако трудности состоят не только в этом. Как уже отмечалось, мы, во-первых, всегда ис­пользуем не один анестетик, а совокупность нескольких основ­ных и вспомогательных средств, причем общий результат дале­ко не всегда равен сумме эффектов, пусть даже алгебраичес­кой. Во-вторых, действие любого из наших препаратов зависит от фона, на котором он применяется. Предшествующая медика­ментозная терапия болезней кровообращения и других систем может изменить эффект анестетика, который был изучен на здо­ровом человеке. Наконец, в-третьих, операционный стресс и тех­нология анестезиологического пособия нередко превращают на­ши исходные представления о действии анестетиков, релаксан-тов и других препаратов в рассуждения схоластов, весьма дале-жие от повседневной клинической практики.

Последнее обстоятельство не должно привести к выводу о непознаваемости точных механизмов влияния анестезии на кро­вообращение. Наоборот, это лишний повод к тому, чтобы ане­стезиологи, используя метод клинико-физиологического анали­за, активно занимались бы этой исключительно важной, но шока не решенной проблемой.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1995 | Нарушение авторских прав