АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Невозможно

ка, окснгенация печени различными способами, повышение ути-лизгщии печенью кислорода, введение энергетических веществ, противоотечная декомпрессия печени, снижение токсического эффекта на печень и другие органы.

Увеличение печеночного кровотока. Первая мера, вытекающая из наших рассуждений, — улучшение пече­ночного кровотока любыми средствами. Естественно, что устра­нение гиповолемии, с чем бы она ни была связана (кровотече­ние, перитонит, травма и т. п.), — первостепенная задача, без разрешения которой ни о какой серьезной физиологической те-

рапии острой печеночной недостаточности не может быть и речи.

Ликвидация пареза кишечника, наличие в кишечнике пищи, повышающей его моторику, также улучшают печеночный кро-воток, поскольку увеличивается объем крови, поступающей в печень из воротной вены.

Описанная ниже противоотечная декомпрессия печени с по­мощью форсированного диуреза и дренирования грудного лим­фатического протока улучшает капиллярный печеночный кро-воток. Так же действует увеличение сердечного выброса, сни­жающее давление в нижней полой вене, а следовательно, и в печеночной венах,

Любопытны попытки уменьшить сопротивление печеночному артериально­му и портальному кровотоку. В этом направлении действует оксигенация, а в последнее время стали вводить простагландин еь Первые результаты как будто ободряющие, хотя рассчитывать на широкое использование данного ме­тода в клинической практике пока еще рано, тем более что гемодинамические отношения в печени весьма сложны. Давление в печеночной артерии составля­ет около 14,7—17,3 кПа (100—130 мм рт. ст.), в воротной вене — 0,93— 1,33 кПа (7—10 мм рт. ст.) и в печеночной вене — около 0,40 кПа (3 мм рт. ст.), причем артериальный кровоток отличается значительным постоянством даже при колебаниях аортального давления в пределах 8—24 кПа (60—180 мм рт. ст.). Это объясняется очень подвижной регуляцией тонуса пресинусоидаль-ных сосудов, реагирующих на метаболические потребности печени [Thiel H., 1979].

Интересно клинико-физиологическое исследование L. Wiklund (1977), ко­торый показал, что при внутривенном введении лидокаина в дозе 2 мг/мин пе­ченочный кровоток благодаря снижению спланхникового сосудистого сопротив­ления возрастает на 25%. Правда, это исследование выполнено на здоровых добровольцах.

Оксигенация печени. Можно ли применить ингаляцию 100% кислорода? В общем-то, если не удается придумать что-нибудь более толковое, и это неплохо. Но, во-первых, даже при дыхании воздухом гемоглобин артериальной крови насыщен кислородом на 95—96%. Следовательно, максимальное увеличе­ние, на которое мы можем рассчитывать, — это 4—5%, если не учитывать небольшого количества кислорода, физически раство­ренного в плазме. К тому же артериальное кровообращение пе­чени составляет около ^!/4 общего притока крови, а остальное — это портальная венозная кровь. Во-вторых, не следует оболь­щаться и возможностями обогащения крови кислородом в лег­ких, если вспомнить об альвеолярном шунте, который при ост­рой печеночной недостаточности почти всегда возрастает и не позволяет притекающей в легкие венозной крови войти в кон­такт с альвеолярным кислородом.

Более перспективно введение кислорода через зонд в кишеч­ник, с целью артериализировать кровь воротной вены, хотя эф­фективность метода хуже ожидаемой, возможно из-за диз-оксии.

Среди прочих методов, улучшающих оксигенацию печени, можно назвать инфузию оксигенированной крови в реканализо-

ванную пупочную вену, впадающую в воротную. Пытаются применять в клинике метод многодневного шунтирования луче­вой артерии и пупочной вены, получая при этом благоприят­ный, хотя и меньший, чем можно было бы ожидать, результат [Гальперин Э. И. и соавт., 1978].

К улучшению кислородного снабжения печени относится и метод гипербарической оксигенации, хотя часть исследовате­лей рекомендует осторожно применять этот метод при острой печеночной недостаточности на фоне механической желтухи.

Увеличение оксигенации печени становится более эффектив­ным, если к этому добавить вещества, улучшающие утилизацию кислорода печенью, особенно когда эти вещества вводятся че­рез воротную вену. К таким веществам относятся пангамовая кислота (витамин В^), цитохром С, кокарбоксилаза, гутимин. Имеются сообщения о благоприятном эффекте L-глутами-на, коэнзима А, альфа-липоевой кислоты и дифосфопиридин-нуклеотида как средств, улучшающих биологическое окис­ление.

Внутрипортальное введение растворов и медикаментов — важная мера в интенсивной терапии острой печеночной недоста­точности. Она достигается реканализацией пупочной вены, впа­дающей в воротную, и значительно эффективнее, чем другие способы ферментативных препаратов, глюкозы и т. п.

Ввиду того что при острых и хронических поражениях пе­чени воротный венозный кровоток через печень сокращается, Э. И. Гальперин и соавт. (1978) считают более целесообраз­ным, хотя и труднее выполнимым введение медикаментов и рас­творов через печеночную артерию.

Введение глюкозы является важной мерой улучшения энер­гетических процессов, в частности утилизации кислорода.

Противоотечная декомпрессия печени. Стиму­ляция диуреза маннитолом уменьшает интерстициальный отек, улучшает вентиляцию легких, микроциркуляцию, питание гепа-тоцитов, способствует удалению желчных пигментов и других гепатотоксических веществ и предупреждает развитие острой почечной недостаточности.

Для нормализации лимфообращения и очистки кровотока от патологиче­ских продуктов, выделяемых печенью, предлагают дренирование грудного лим­фатического протока. Рекомендация основана на двух доводах: 1) в лимфе со­держится много токсических продуктов, удаление которых уменьшает эндоген­ную ин^токсикацию; 2) снижение высокого лимфатического давления уменьша­ет интерстициальный отек печени и улучшает ее кровоток. Обнажение и дре­нирование грудного лимфатического протока — не слишком сложная процеду­ра. Применение этого метода для лечения печеночно-почечной недостаточности, его обоснование и техника впервые в СССР описаны нами [Зильбер А. П., Сильвестрова Г. С., 1964]. В настоящее время метод усложнен пропусканием лимфы через колонки, заполненные активированным углем и ионообменными смолами, с возвращением очищенной лимфы обратно в кровоток (лимфосорб-ция) [Панченков Р, Г. и др., 1977; Малхасян В. А., 1979]. Э. И. Гальперин и соавт. (1978) для разгрузки лимфатической системы печени накладывают лим--фовенозный анастомоз.

Методы детоксикации. К методу лимфосорбции бли­зок основанный на тех же предпосылках метод гемосорбции.

Суть метода состоит в экстракорпоральной перфузии крови аппаратом ис­кусственного кровообращения, где вместо оксигенатора имеются колонки дл» выделения из крови токсических продуктов неполного печеночного метаболиз^ ма. Поскольку при этом возникает повреждение эритроцитов и тромбоцитов^ пытаются применить предварительное отделение плазмы с возвратом формен­ных элементов в сосудистое русло —плазмосорбцию и плазмаферез [Лопу­хин Ю. М. и др., 1978]. Те же цели, что и путем лимфо-, гемо- и плазмосорб-ции, могут быть достигнуты гемодиализом и перитонеальным диализом.

Однако все упомянутые методы снижения интоксикации при-острой печеночной недостаточности имеют один принципиаль­ный дефект. Они позволяют очистить организм от вредных про­дуктов метаболизма, облегчить жизнь гепатоцитов, но при этом организм не получает полезных и необходимых веществ. Не поэтому ли все перечисленные методы оказались довольно эф­фективными в профилактике ранних стадий острой печеночной недостаточности, но почти не улучшили результаты при веде­нии настоящей печеночной комы?

В известной мере приблизиться к этой второй части проб­лемы позволяет комплекс мер с использованием чужой печени.

Использование чужой печени. Основная идея этих методов — не только очистить организм больного от токсичес­ких продуктов, но и дать ему полезные вещества, используя чу­жую печень. С этой целью применяют перфузию крови больно­го через гетеропечень свиньи, перфузию крови больного чере& трупную гомопечень, трансплантацию печени, заменное перели­вание крови, перекрестное кровообращение, культуры печеноч­ных клеток.

Три первых метода пока не могут использоваться в повсед­невной практике ИТАР из-за их сложности, позволяющей изу­чать их только в специальных центрах. Эти методы не дают результатов лучших, чем все остальные. Их многообразные ва­рианты с подробным изложением методики и результатов опи­саны Э. И. Гальпериным, и соавт. (1978).

Тотальное замещение крови. Суждения относитель­но заменного переливания крови, когда у больного в несколько приемов удаляют часть его крови и вливают донорскую, про­тиворечивы, но общее впечатление не слишком вдохновляющее,. что связано, видимо, с аллергическим ударом, испытываемым больным при переливании крови многих доноров. Вариант это­го метода—общее промывание тела, т. е. искусственное крово­обращение в условиях гипотермии, когда в течение нескольких: минут кровь больного удаляют и сосудистое русло отмывают перфузатом, не содержащим крови, а затем вводят 5—6 л до­норской крови. В Советском Союзе метод впервые применен Э. И. Гальпериным и соавт. (1978). М. С. Маргулис и соавт. (1981) полагают, что основу эффективности этого метода сос­тавляет снижение токсических продуктов в организме.

По нашему мнению, гораздо перспективнее перекрест­ное кровообращение как метод интенсивной терапии острой печеночной недостаточности.

Суть метода состоит в соединении сосудов больного и донора таким об­разом, чтобы кровь больного постепенно проходила через печень донора, очи­щаясь в ней от вредных продуктов и получая полезные. Впервые метод при­менен в 1965 г. С тех пор десятки авторов опубликовали свои наблюдения, анализ которых свидетельствует о достаточно удовлетворительных результатах интенсивной терапии острой печеночной недостаточности методом перекрестно­го кровообращения [Rueff В. et al., 1974; Motin J. et al., 1974, и др.].

Главный вопрос, возникающий при использовании этого метода, каков бу­дет ущерб, нанесенный здоровью донора. В литературе нам не встретилось описание каких-либо серьезных осложнений у доноров, участвовавших в пере­крестном кровообращении с больным острой печеночной недостаточностью. Но потенциальный вред, наносимый донору хотя бы в силу антигенного удара, не­сомненен. Пытаются осуществить перекрестное кровообращение с павианом, а в последнее время морально-юридические сложности перекрестного кровооб­ращения стараются обойти использованием донора с мозговой смертью вслед­ствие черепно-мозговой травмы.

Материал еще не настолько велик, чтобы высказаться об эффективности метода, но, на наш взгляд, моральные трудности при его применении не умень­шаются, а, наоборот, возрастают.

Перфузия культуры клеток печени. Использова­ние культуры печеночных клеток — новый этап в попытках продлить жизнь больных с гепатонекрозом, пока не регенериру­ют гепатоциты. Суть метода состоит в том, что на синтетичес­ких капиллярах выращивают культуру печеночных клеток, а за­тем перфузируют кровь больного через колонки, содержащие сорбенты для токсических продуктов, и капилляры с гепатоци-тами для подачи в кровь полезных веществ [Чанг Т. М., 1980]. Пытаются использовать срезы печени и даже инъецировать культуру гепатоцитов в кровоток или селезенку. Все эти ме­тоды имеют принципиальное отличие от прочих: они предназна­чены для того, чтобы не только избавить организм от вредных продуктов, но и дать ему полезные. Хотя методы еще не вышли из стадии экспериментального изучения, они, по мнению P. D. Berk и Н. Popper (1978), имеют хорошую перспективу.

Возникают идеи о создании искусственной печени. Но да­вайте задумаемся над этим. Один гепатоцит производит около тысячи молекул белка в секунду, и каждая молекула состоит примерно из тысячи особо расположенных аминокислот (а в каждой аминокислоте расположены атомы!). В гепатоците есть сырье (коллоиды), машины (рибосомы), надсмотрщики (фер­менты) и собственный ОТК. Чтобы все это делать, гепатоцит перерабатывает за 0,1 с такое количество информации, выра­женной в битах, на которое современная ЭВМ тратит 1 ч! Если учесть все это, то как скоро можно ожидать появления эффек­тивной искусственной печени?

Пожалуй, реальнее обратиться к последнему, не рассмотрен­ному еще комплексу физиологической терапии острой печеноч­ной недостаточности — биохимической коррекции и ликвидации сопутствующих синдромов.

Биохимическая коррекция и ликвидация синдромов. Биохимическая коррекция включает несколько групп мероприятий.

Борьба с аммиачной энцефалопатией заклю­чается в снижении продукции аммиака, его утилизации, а так­же в устранении судорожного синдрома. Снижение продукции аммиака достигается очисткой кишечника, чтобы уменьшить микробный гидролиз в нем, введением энтерально антибиотиков с той же целью, исключением из диеты белков и жиров и про­филактикой кровотечений в желудочно-кишечный тракт.

Утилизация аммиака может быть усилена введением глута-миновой кислоты, которая, присоединяя к себе аммиак, образу­ет глутамин, экскретируемый почками. Так же действует дру­гая аминокислота — аргинин. Следует иметь в виду, что гипо-тиазид и другие препараты этой группы нарушают образование глутамина и тем самым препятствуют утилизации аммиака. Не­обходимо также помнить, что энцефалопатию вызывает не один лишь аммиак.

Из седативных и противосудорожных препаратов наименее вредно дейст­вует на печень оксибутират натрия, который, помимо противосудорожного эф­фекта, усиливает диурез и снижает свойственную печеночной недостаточности гипергидратацию, а также улучшает окислительно-восстановительные процес­сы. При икоте, часто сопровождающей аммиачную энцефалопатию, подавление этого патологического рефлекса сравнительно легко достигается введением ка­тетера через нос до уровня мягкого неба, что вызывает контррефлекс. Не ме­нее эффективно закапывание в нос нескольких капель этилового эфира или ледяной воды — мера, также действующая рефлекторно.

Нормализация водно-электролитного балан­са и кислотно-щелочного состояния также входит в комплекс биохимической коррекции при печеночной недоста­точности. В большинстве случаев до того, как к печеночной при­соединяется почечная недостаточность, у больных наблюдаются гипокалиемия и метаболический алкалоз. Для их устранения вводят растворы хлорида калия, обладающего кислыми свойст­вами. Нельзя применять другой кислый раствор — хлорид аммо­ния, так как он увеличивает поступление аммиака в организм. При неэффективности хлорида калия для ликвидации ме­таболического алкалоза используют раствор соляной кис­лоты.

Присоединение к острой печеночной недос­таточности синдрома РВС — достаточно частая ситуа­ция. Коррекция этого синдрома выполняется по правилам, из­ложенным в главе 3.

Коррекция острой почечной недостаточно с-т и, присоединяющейся к несвоевременно или неправильно ле­ченной острой печеночной недостаточности, выполняется по правилам, указанным в главе 24.

Поражение ретикулоэндотелиальной с и с т е-м ы при острой печеночной недостаточности бывает всегда, по­этому септические осложнения неизбежны. Антибиотикотерапия

этих осложнений — необходимый компонент интенсивной тера-пии острой печеночной недостаточности, несмотря на гепатоток-сичность всех известных антибиотиков.

Терапия острой дыхательной недостаточно­сти заключается в применении режима ПДКВ с целью устра­нения шунта и стимуляции диуреза для уменьшения интерсти-циального отека, а также в использовании различных методов антигипоксической терапии, описанных выше.

С помощью перечисленных комплексов интенсивной терапии не удается снизить уровень летальности при тяжелых формах острой печеночной недоста­точности ниже отметки 40%. Необходимы активные усилия анестезиологов-реаниматологов в двух направлениях — в поиске новых или модернизации ста­рых методов лечения и в возможно более ранней профилактике печеночной недостаточности и ее активном лечении до того, как гепатонекроз перешел зло­вещую границу — 45% гепатоцитарного объема.

Не менее чем у 75% больных с критическими состояниями любой этиоло­гии поражение печеночных функций четко выявляется функциональными теста­ми. Если в практике ИТАР станут правилом функциональная оценка печени при каждом критическом состоянии и применение профилактических комплек­сов, предупреждающих развитие тяжелых форм печеночной недостаточности, летальность при острых формах печеночной недостаточности не будет столь высокой.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 699 | Нарушение авторских прав