АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Физиологические механизмы операционного стресса

В физиологических механизмах операционного стресса надо различать три уровня реакций: 1) первичное состояние трево­ги, возбуждения, предназначенное для усиления деятельности жизненно важных органов за счет менее важных органов и тка­ней; 2) ^нарушение жизнедеятельности BTqpocTeneHHbix органов и тканей из-за слишком длительного голодного режима; 3) по­ражение жизненно важных органов в связи с расстройствами, которые второстепенные органы и ткани вызвали в организме. Первичная реакция. Начинается с возбуждения ретикуляр­ной формации, гипоталамо-гипофизарной системы, а затем за-|. хватывает симпатико-адреналовую систему. С этого момента в *"• клинико-физиологических проявлениях реакции начинают пре­обладать механизмы, связанные с деятельностью надпочечников (рис. 18).

Основу этой деятельности составляет массивный выброс ка­техоламинов («гормонов агрессии») — многообразный меха­низм защиты, действующий кратковременно в связи с быстрым разрушением катехоламинов. Около 90% катехоламинов в те­чение нескольких минут адсорбируется мембранами клеток, и гидролиз их протекает под действием моноаминооксидазы. Ос­новные катехоламины — адреналин, норадреналин и допамин, соотношение которых бывает различным как в естественном со­стоянии, так и в условиях оперативного вмешательства. При состоянии агрессии адреналин составляет около 80% поступаю­щих из надпочечников катехоламинов.

Биосинтез катехоламинов осуществляется таким путем: ти­розин—"ДОФА (дигидрооксифенилаланин) —>-допамин —>-—^-норадреналин—^-адреналин.

Для того чтобы наступил выброс катехоламинов из надпо­чечника, совсем не обязателен нервный импульс, идущий из сетчатого образования. Аналогичная непосредственная реакция надпочечников (что особенно важно для анестезиолога) возни­кает под действием поступающих из пораженных тканей актив-

Рис. 18. Три уровня физиологических реакций операционного стресса: реакция тревоги и мобилизации защитных сил (I), поражение клеток и тка­ней (II), органные расстройства (III)—острая дыхательная, сердечная, по­чечная, печеночная недостаточность, поражения желудочно-кишечного тракта, иммуносептические расстройства (слева направо).

ных полипептидов — серотонина, гистамина и др. Эта реакция
проявляется воздействием как непосредственно на надпочечни-
ки^ так и опосредованно через таламус. В условиях операцион­
ной агрессии уровень катехоламинов может увеличиваться в
100 раз и более, возрастая в особо травматичные моменты опе­
рации. ^ч *

Влияние катехоламинов осуществляется через а- и р-адре-норецепторы, в разных соотношениях находящиеся в различных органах. Действуя через эти рецепторы на органы, катехолами-ны могут давать как возбуждающий, так и тормозящий эффект.

Через симпатико-адреналовую систему стимулируются дыха­ние, гемодинамика, все виды метаболизма, т. е. хирургическая агрессия обусловливает напряженный режим работы большин­ства систем организма. Однако эти режимы связаны не с более экономной работой систем, а, наоборот, с неоправданно щедрым самосжиганием органов и истощением их резервов.

Не следует думать, что в первичных реакциях операционного стресса участвует только симпатико-адреналовая система. Хо-линергическая система также вносит свой вклад в общее стрес­совое состояние. Во-первых, во время операции ряд патологиче­ских рефлексов на дыхание и кровообращение замыкается че­рез холинергическую систему (ваго-вагальные и другие рефлек­сы). Во-вторых, ацетилхолин способен стимулировать выделение адреналина из мозгового вещества надпочечника, который в эм­бриологическом аспекте является симпатическим ганглием, а все ганглии по медиаторному управлению относятся к холино-реактивным системам. i

Вероятно, действие катехоламинов на миокард, сосуды и различные виды метабрлизма опосредуется через систему аде-нилциклаза —цАМФГкоторая изменяет проницаемость мембран и функции актомиозина в гладких мышцах прекапиллярных сфинктеров. Отчетливая связь между уровнями катехоламинов и цАМФ в условиях операционного стресса у больных показана A. Engquist и соавт. (1980).

Но участие симпатико-адреналовой системы в хирургической агрессии не ЖТ^Чл^Вп£^{тся катехолам}инемией. В реакцию вовлекаются гипофиз (выброс А1Ш, АДГ и других тропных гормонов),, щитовидная и поджелудочная же­лезы, гормональная активность которых, как и коры надпочечников, повы­шается. Участие в общей реакции на операционную травму коры надпочеч­ников имеет особое значение для анестезиологов.

Увеличивается выброс обеих групп гормонов коры: глюкокортикоидных (содержащих гидроксильную группу в положении 17 —так называемых 17-гидрокортикостероидов) и минер ал окортикоид ных (не содержащих ОН в положении 17, т. е. 17-дезоксикортикостероидов).

Эффект этих гормонов различен. Глюкокортикоиды (основной предста­витель — гидрокортизон) действуют главным образом на метаболизм, воспа­лительную реакцию, лимфоидную ткань. Минералокортикоиды (основной представитель —альдостерон) влияют в основном на водно-электролитное равновесие, нарушая реабсорбцию электролитов в почке.

Обобщить физиологические эффекты гормонов коры надпочечника в ус­ловиях оперативного вмешательства можно следующим образом.

Глюкокортикоиды: а) углеводный обмен: возникает гипергликемия из-за глюконеогенеза и торможения окисления глюкозы в тканях; отложение гли­когена в печени усиливается; растут лактаты и пируваты; б) белковый об­мен: возрастает катаболизм белков и дезаминирование аминокислот; в) си­стема кровообращения: повышается реакция сосудов на катехоламины; г) система крови: лимфопения в связи с инволюцией лимфоидной ткани, эозинопения из-за секвестрации эозинофилов в легких и селезенке, стимуля­ция эритропоэза и тромбоцитопоэза; д) пищеварительная система: стимуля­ция секреции желудочного сока и наклонности слизистой к самопереварива­нию (стрессовые эрозии и язвы); е) прочее: противовоспалительное и анти­аллергическое действие, торможение гипофиза (АКТГ) и поджелудочной железы (инсулина).

Минералокортикоиды: а) система мочеобразования: увеличение реабсорб-ции натрия и воды с повышенной экскрецией калия; б) прочее: противовос­палительное действие.

Как видно из обобщения, гормоны коры надпочечника в значительной степени действуют синергично с катехоламинами. Можно сказать, что симпатико-адреналовая система является стартером, запускающим в организме высокий уровень жизне­деятельности, а гипофизарно-адренокортикальная система ста­билизирует этот уровень, время от времени подстегивая симпа-тико-адреналовую, если функции ее начинают нормализовать­ся. Не с этим ли связана специфика кровоснабжения надпочеч­ника (кровь поступает в мозговое вещество надпочечника че­рез многочисленные капилляры из коркового вещества)? Предполагают, что гидрокортизон играет важную роль в пре­образовании норадреналина в адреналин. Это подтверждается также несомненным синергизмом гидрокортизона и адренали­на в периферических тканях.

Особого внимания заслуживает то обстоятельство, что не менее половины находящихся в крови гормонов коры надпо­чечника связано с белками плазмы, т. е. существует в неактив­ной форме, превращаясь при необходимости в активную. Сле­довательно, предшествующая гипопротеио￿мия увеличивает￿ иркуляцию активных гормонов и стрессовая реакция у таких больных более выражена.

Весь этот сложный комплекс нейроэндокринной регуляции необходим организму главным образом для того, чтобы повы­сить производство энергии и увеличить кровоснабжение мозга и сердца в условиях агрессии, которую предстоит выдержать. Эти цели достигаются следующими путями.

Главное энергетическое сырье организма — глюкоза и ненасыщенные жирные кислоты. Адреналин стимулирует распад гликогена в печени и моби­лизацию жирных кислот из липидов, повышая роль I—II и III пути биоло­гического окисления (см. главу 8). Установлено, что в условиях операцион­ной агрессии в крови резко возрастает уровень глюкозы и свободных жир­ных кислот, которые хранились главным образом в триглицеридах — основ­ных депо свободных жирных кислот. Триглицериды находятся в организме преимущественно в виде липопротеидов низкой плотности (|3-липопротеидов), в больших количествах поступающих в кровь при стрессовом состоянии.

Еще совсем недавно основное значение в росте энергетического мета­болизма при стрессе придавали системе гликоген — глюкоза, а на липидный метаболизм не обращали внимания. Однако метаболизм жирных кислот по-

крывает около половины энерТетических трат при стрессе, и, как мы увидим дальше, вовлечение фосфолипидов в стрессовую реакцию не проходит для организма бесследно.

Осуществление второй цели стрессовой нейрогуморальной регуляции —
увеличение кровоснабжения мозга и миокарда — происходит за счет двух ти­
пов реакций: усиления и учащения сердечных сокращений под действием
катехоламйнов и спазма артериол "всех прочих органов и тканей. Этот спазм
создает полуголодный режим для второстепенных структур, но мозг и
миокард кровоснабжаются в избытке, поскольку их артериолы катехоламины
не сокращают. \

Любое стрессовое состояние, в том числе операционное, в конце концов нарушает всю систему регуляции, если в ходе его развития не была предпри­нята коррекция.

Вторичные изменения в тканях. Под влиянием катехоламй­нов блокируется капиллярный кровоток, а кровоток через арте-риовенозные анастомозы возрастает. Благодаря этому перифе­рическое сопротивление повышается не слишком резко и в пер­вое время венозный возврат оказывается достаточным. Однако вскоре развиваются реологические расстройства, связанные с замедлением кровотока через капиллярные системы, вследст­вие чего возникают: секвестрация крови и гиповолемия, рассе­янное внутрисосудистое свертывание крови, ишемия различных органов и тканей с нарушением их функций, поражение мета­болизма.

Поражение метаболизма касается прежде всего реакций биологического окисления, которые первыми включаются в стрессовое состояние, чтобы уве­личить продукцию энергии. Пока кислорода достаточно, образование энергии происходит по первому — второму пути (Эмбдена — Мейергофа — Кребса) с продукцией 38 молекул АТФ из 1 молекулы глюкозы. При наступлении ише­мии тканей развивается синдром шокового легкого и кислорода начинает не хватать. Образование энергии прекращается на рубеже, с которого на­чинается аэробный цикл Кребса (лактат — пируват). Появляется гипоксиче-ский избыток лактата, возникает метаболический ацидоз, а главное, на этом уровне выработки энергии -образуется лишь 2, а не 38 молекул АТФ. Избы­ток лактата может в какой-то мере служить критерием тяжести стресса, разумеется не абсолютным.

Избыток Н* ведет к удалению из клетки К⁺, который на '/з замещается
Na+, а на ²/з — Н⁺. Избыток внеклеточного Д+^ удаляется почками. Чем бо­
лее выражен операционный стресс и чем менее совершенна анестезиологиче­
ская защита, тем больше К⁺ удаляется из клетки и выводится из opia-
низма.,

Состояние электролитного баланса существенно зависит от уровня АД Г и альдостерона, которые включаются в ответ на первичную гиповолемию, чем бы она ни была вызвана — операционной кровопотерей или секвестра­цией крови в капиллярных системах. Диурез сокращается, усиливается ги­пергидратация, выводится К⁺, накапливается Na+.

Поскольку в ходе стрессовой реакции катехоламины резко усиливают метаболизм липидов (для производства энергии из ненасыщенных жирных кислот), изменяются свойства клеточных мембран, основу которых составля­ют фосфрлипиды. Происходит гидролиз мембранных фосфолипидов с по­мощью фосфрлипазы, в связи с чем мембранные структуры поражаются при любом стрессовом состоянии. Кроме того, нарушается -обмен холестерина, который участвует в поддержании целости, проницаемости и функциональ­ной активности мембран. Благодаря этому нарушается ультрамикрострукту­ра органов и снижаются их функциональные возможности.

При этом особенно страдают легкие. Поражение фосфолипидов при

стрессе сказывается не только на клеточных мембранах альвеоцитов, но и на состоянии сурфактанта, основу которого составляет дипальмитоловый лецитин, являющийся фосфолипопротеидом.

Функциональные следствия. Весь этот далеко не полный комплекс стрессовых расстройств ведет к поражению жизнен­но важных функций организма.

Гиповолемия вызывает ишемию всех органов с генёрализо-ванными расстройствами микроциркуляции и метаболизма — гипокалиемией, метаболическим ацидозом, осмолярными рас­стройствами и др. (см. главу 1). О расстройствах микроцирку-ляторного кровотока при стрессе свидетельствует увеличение в 2—3 раза лимфотока по грудному лимфатическому протоку — главному коллектору лимфы.

Синдром шокового легкого ведет к дыхательной недостаточ­ности, резистентной к обычным режимам кислородной терапии (см. главу 21). В послеоперационном периоде он нередко про­ходит под маской вульгарной пневмонии. Развивается почечная недостаточность с задержкой воды, шлаков, нарушением ренин-ангиотензивной регуляции гемодинамики (см. главу 24).

Возникает печеночная недостаточность с гипоальбуминеми-ей, снижением деструкции лактатов и другими метаболически­ми расстройствами (см. главу 23).

В связи со снижением продукции в печени иммуноглобули-нов, а также из-за стрессового поражения гранулоцитов, лим­фоцитов, нарушения фагоцитоза меняется иммунореактивность. Это может проявиться септическими расстройствами, плодим заживлением и очищением ран и т. д. (см. главу 29).

Нарушение свертывающих свойств крови и синдром рассе­янного внутрисосудистого свертывания (см. главу 3) в после- ^ операционном периоде могут привести к тромбоэмболическим осложнениям или. кровотечениям, особенно в тех случаях, ког­да к расстройствам свертывания присоединяются стрессовые эрозии и язвы пищеварительного тракта (см. главу 27).

Возможно развитие стрессовой паралитической непроходи­мости, которая ухудшает условия вентиляции легких и ведет * к выраженным расстройствам метаболизма (см. главу 27).

В последнюю очередь развивается миокардиальная недоста­точность (если не было предшествующего поражения миокар­да), которая связана главным образом с генерализованными нарушениями метаболизма.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 896 | Нарушение авторских прав