АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Эрозии, язвы и кровотечения в пищеварительный тракт

Физиологические механизмы. Можно назвать по крайней мере три главных механизма возникновения стрессовых эрозий, язв и кровотечений (рис. 51).

1. Всякое стрессовое состояние (гипоксия, страх, боль и т. п.) ведет к повышению уровня катехоламинов и, следова­тельно, к генерализованному артериолоспазму, который вызы­вает ишемию в различных тканях и органах, в том числе в стен­ке желудка и кишечника. Ишемия прочих тканей в названных органах особенно опасна, потому что ишемизированная слизи­стая оболочка может подвергнуться действию едких пищевари­тельных соков. Это первый, но не единственный механизм эро-зирования и ульцерации слизистой оболочки пищеварительной системы при стрессовых состояниях.

2. Доказано, что в стрессовом изъязвлении слизистой обо­лочки желудочно-кишечного тракта важную роль играют глю-кокортикоидные гормоны, некоторые простагландины и серото-нин, уровень которых при всяком стрессе значительно воз­растает.

Известно, что серотонин и гистамин способны через какой-то механизм (гистамин — через Нг-рецепторы) регулировать равновесие между уровнем со­ляной кислоты и пепсина, с одной стороны, и барьерными свойствами слизи­стой оболочки и ее регенерации — с другой. Изменение количеств серотонина и гистамина, наблюдающееся при всех стрессовых состояниях, нарушает это равновесие и облегчает самопереваривание слизистой оболочки. Определенную, хотя не вполне ясную, роль в повышении кислотности желудочного сока при стрессовых ситуациях играет возбуждение системы шишковидная железа — надпочечники. Несомненное участие в ульцерации пищеварительного тракта принимают вырабатываемые его стенкой активные полипептиды и гормоны.

3. Большое значение в возникновении стрессовых кровотече­ний имеет коагулопатия (синдром РВС), развивающаяся при любом критическом состоянии и присоединяющаяся к ульце­рации слизистой оболочки.

Возникновение стрессовых эрозий, язв и кровотечений облегчается не­сколькими факторами.

1. Самопереваривание слизистой оболочки под влиянием однократных и систематических доз алкоголя и его дериватов усиливается.

2. При длительном применении или неблагоприятном сочетании некото­рых препаратов (ацетилсалициловая кислота, бутадиен, глюкокортикоидные гормоны, кофеин и другие лекарства из группы ксантинов, резерпин, соли ка­лия, антикоагулянты) учащается ульцерация и возрастает кровоточивость сли­зистой оболочки. Полагают [Adam R. et al., 1980], что через сутки после на­чала приема ацетилсалициловой кислоты у 16% больных возникают желудоч­ные кровотечения, а через неделю они наблюдаются у 31% больных. Крово­течения незначительны и выявляются, как правило, лишь при специальном ис­следовании, но в сочетании со стрессовой ситуацией могут вызвать геморра­гический синдром.

3. Некоторые острые и хронические состояния (азотемия, сепсис, тяжелая гипертоническая болезнь, гиперацидный гастрит) нарушают свертывающие свойства крови или делают слизистую оболочку более ранимой.

27—1438

Чаще всего стрессовые эрозии и язвы возникают в дне же* лудка. Далее по частоте поражения следуют двенадцатиперст­ная кишка, кардиальный отдел пищевода и тонкий кишечник. В антр а льном отделе стрессовые эрозии и язвы редки, и это можно объяснить с точки зрения физиологии: потребность в кис­лороде эпителия дна желудка и двенадцатиперстной кишки зна­чительно выше, чем антрального отдела. Обычно эрозии не рас* | пространяются глубже подслизистого слоя и, как правило*, бывают мелкими и множественными.

К стрессовым поражениям относят ряд сходных состояний (эрозивный геморрагический гастрит, острые трещины слизи- ^п| стой оболочки желудка, синдром Мэллори — Вейса, язву Дье- | лафуа и др.), хотя не все согласны с подобной группировкой. Существует даже понятие «острый ишемический кишечный синдром» — физиологическая основа, на которую могут наслаи­ваться различные клинические варианты эрозивных поражений.

Самые частые нозологические формы болезней, при кото-/| рых возникают стрессовые эрозии и язвы, — травма черепа, i| инфаркт миокарда, ожоги, осложненный бронхиолит и тяжелая пневмония у детей, сепсис, бронхоастматический статус, реани- М мация при клинической смерти, тяжелый послеоперационный | период. Естественно, что геморрагический синдром, развиваю­щийся при стрессовом эрозивном 'кровотечении, резко ухудшает течение основной патологии и может явиться причиной смерти/

Принципы интенсивной терапии. Во-первых, требуется возме­щать кровопотерю, лечить геморрагический синдром и корриги­ровать коагулопатию. Во-вторых, надо проводить интенсивное лечение основной патологии, на которую наслоились эрозии и язвы пищеварительной системы. В-третьих, необходимо остано­вить эроаивное кровотечение, лечить возникшие эрозии и преду­предить появление новых. В этой специфической группе дейст­вий можно выделить три комплекса: остановку кровотечения,, адреноблокаду, антацидную терапию.

Остановка кровотечения может быть достигнут» коррекцией коагулопатии, локальной гипотермией желудка if оперативным лечением. Операция должна быть лишь крайней мерой, потому что, во-первых, остановка кровотечения и исчез­новение эрозий нередко достигаются консервативной терапией. Во-вторых, далеко не всегда удается четко локализовать эрозии¹ и язвы, располагающиеся в различных участках желудочно-ки­шечного тракта. В-третьих, само оперативное-вмешательство—_: достаточно мощный стресс, который неизбежно добавится к стрессовому состоянию, уже вызвавшему эрозии.

Новое направление в лечении стрессовых кровотечений — катетеризация* чревной артерии и ее ветвей для уточнения локализации кровотечения с по­мощью контрастных препаратов и последующими лечебными действиями. К ним относятся:

1) медленная инфузия вазопрессина (АДГ), который избирательно сужи­вает самые мелкие сосуды (именно они кровоточат при стрессовых поражена*

Рис. 51. Физиологические механизмы возникновения стрессовых эрозий и кро­вотечений пищеварительного тракта.

*х). Задержка воды и электролитов, вероятность ульцерации других участков
из-за ишемии стенки — побочный эффект метода- ару*"* участков

2) раздувание в сосуде баллона-катетера или диатермокоагуляция Отри­цательные клинико-физиологические эффекты - возможность ишемии кишечни­ка, вплоть до некроза;

3) эмболизация сосудов желатиновой губкой, пластмассовыми шариками «иоклеями. Возможные отрицательные клинико-физиологические эффекты

27*

Что касается локальной гипотермии, то этот метод сравни­тельно прост и заключается в перфузии через желудок охлаж­денных растворов с помощью двухканального или двух однока-нальных зондов. Рекомендуется предварительная умеренная нейровегетативная блокада, вызываемая оксибутиратом натрия, седуксеном или дроперидолом.

Иногда эффективно промывание желудка раствором эпси-лонаминокапроновой кислоты как ингибитора местного фибри-нолиза.

Адреноблокада — патогенетическое воздействие при ле­чении стрессовых язв и эрозий, потому что они, как уже упо­миналось, являются следствием адреностимуляции и катехола-минемии. Для адреноблокады можно использовать (З-адреноли-тики—анаприлин (индерал, обзидан), окспренолол (тразикор) и а-адренолитики — фентоламин (режитин), тропафен. Учиты­вая высокую гемодинамическую активность этих препаратов, применять их необходимо под контролем состояния системы кро­вообращения (частота сердечных сокращений, артериальное и центральное венозное давление, ОЦК).

Длительная перидуральная блокада может рассматриваться как вариант адреноблокады, но и она полезна при лечении кро­воточащих язв и эрозий только в том случае, если восстановлен,

оцк.

Антацидная терапия — важная мера при интенсивной терапии стрессовых эрозий, потому что высокая кислотность — один из главных патологических механизмов их возникновения. Применяют альмагель — комбинированный препарат гидрооки­си алюминия и окиси магния, который снижает кислотность и протеолитическую активность желудочного сока, обладает обво­лакивающими защитными свойствами в отношении слизистой оболочки. Показано применение трисиликата магния, снижаю­щего кислотность и образующего коллоидную массу, которая защищает слизистую оболочку от переваривающего действия пищеварительных соков.

Целесообразно использовать циметидин — блокатор Н₂-ги-стаминных рецепторов, стимулирующих выделение соляной кис­лоты в желудочный сок. Он может применяться внутривенно,, внутримышечно и внутрь (см. главу 19). Особое значение циме­тидин а при этой патологии состоит в том, что он не только» снижает кислотность желудочного сока, но и предотвращает снижение кровотока в стенке желудка при стрессе и гиповоле-мии [Levine В. A. et al., 1978].

Стрессовые эрозивные кровотечения становятся столь час­тым компонентом терминальных состояний, что настало время говорить об их обязательной профилактике. Вероятно, наиболее простым средством для этого окажется рассмотренная выше ан-тацидная терапия. По различным статистикам, стрессовые кро­вотечения в пищеварительном тракте наблюдаются у 6—100%

больных, находящихся в отделениях ИТАР, и, по данным М. J. Zinner и соавт. (1981), профилактическая антацидная те­рапия позволяет снизить число кровотечений в 4 раза.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 681 | Нарушение авторских прав