Трансфузионая оксигенация
Трансфузионная оксигенация может рассматриваться в трех аспектах: 1) инфузия оксигенированных препаратов; 2) применение искусственных носителей кислорода (кровезаменителей), переносящих кислород при легочной их оксигенации; 3) экстра-корпоральная оксигенация крови.
Инфузия оксигенированных препаратов. Известно, что если скорость введения газообразного кислорода превышает 2—3 мл/(кг-мин-1), неизбежно возникает газовая эмболия [Ефуни С. Н. и др., 1974]. Однако применение мик-
роэмульсии кислорода, получаемой вспениванием гидролизата казеина с помощью кислорода, позволяет существенно увеличить объем вводимого 02. Расчеты показывают, что для внутривенного введения 200 мл О2 в минуту, необходимого для основного обмена, общая поверхность пузырьков О2 должна быть 1,7 м2. При среднем диаметре пузырьков кислорода около 1 мкм удается вводить кислород в количестве 6 млДкг-мин-1) без возникновения газовой эмболии и поддерживать достаточную оксигенацию тканей, в том числе мозга, в течение 30 мин.[Шальнев Б. И., 1971]. Оксигенация не подменяет утилизацию СО2, поэтому ее необходимо компенсировать введением трис-буфера. Нерешенной проблемой этого метода остается избыточное введение жидкости, поступающей с кислородной эмульсией.
Вариантом оксигенированной трансфузии является насыщение консервированной крови кислородом под давлением 1—2 ата. Такую кровь трансфузиру-ют в систему полой или портальной вены. Поскольку ограничен объем крови, которую можно трансфузировать, эффективность этого метода как средства искусственной оксигенации очень мала.
Большой интерес представляет внутривенная инфузия 0,12—0,24% раствора перекиси водорода, которая под действием фермента каталазы разлагается на воду и молекулярный кислород (у человека в отличие от многих экспериментальных животных каталазная активность очень высока). Метод требует дальнейшего клинико-физиологического изучения, однако многочисленные исследования свидетельствуют о больших возможностях эндогенной оксигенации перекисью водорода [Герасименко Н. И. и др., 1978], в том числе при ее внут-рипортальном и внутриперитонеальном введении.
Применение искусственных носителей кислорода. Интенсивному экспериментальному изучению подвергается проблема использования жидкостей — носителей О2 и СО2. Эта проблема имеет два аспекта: вентиляция легких жидкими средами и пер-фузия ими системы кровообращения. Для обеих целей используют эмульсии фтороорганических соединений. Так, в 100 мл наиболее широко используемого перфтортетрагидрофурана, который в эмульгированном виде называется FX-80, может раствориться при температуре 37 °С 48,3 мл О2 и 160 мл СО2, тогда как в 100 мл воды при той же температуре — только
3 мл О2.
Впервые FX-80 был применен при жидкостной вентиляции легких в 1966 г., а для перфузии системы кровобращения — в 1968 г. С этого времени начались физиологические исследования поразительных феноменов, которые можно было бы обозначить как дыхание без воздуха и кровообращение без крови.
Многочисленные исследования 70-х годов показали, что вентиляция легких FX-80 обеспечивает необходимый уровень кислородного гомеостаза, а другие функции легких при этом существенно не меняются. Так, Рао2 при вентиляции легких FX-80 в течение часа составляло свыше 26,7 кПа (200 мм рт. ст.), а Расо2 — 6—6,7 кПа (45—50 мм рт. ст.) [Белоярцев Ф. Ф. и др., 1978; Мо-.dell J. Н. et al., 1971]. Растяжимость легких, дыхательное сопротивление и дыхательное мертвое пространство, а также показатели гемодинамики существенно не менялись. Значительных структурных повреждений легких также не наблюдалось [Горчакова А. И. и др., 1979; Calderwood Н. W. et al., 1973]. Использование FX-80 для перфузии системы кровообращения в течение 2 ч показало, что его газотранспортная функция вполне удовлетворительна, но транспорт электролитов и метаболитов недостаточен.
Помимо фторкарбоновых носителей О2, пытаются создать
растворы модифицированного гемоглобина, причем получены
обнадеживающие результаты [Розенберг Г. Я. и др., 1979].
Растворы гемоглобина в концентрации около 70 г/л при достаточной кислородной емкости и онкотическом давлении являются ньютоновской жидкостью, имеющей вязкость более низкую, чем кровь, и не зависящую от скорости потока. Растворы гемоглобина, пригодные для клинического использования, должны быть очищены от агрессивных веществ плазмы и мембраны эритроцита, чтобы не оказывать вредного функционального и морфологического действия на почки и печень, не поглощаться эндотелиальной системой и не вызывать агрегацию собственных эритроцитов больного.
Помимо фторкарбоновых эмульсий и растворов гемоглобина, в качестве жидкостей, переносящих кислород, изучаются хелаты, в которых главным эффектором являются железо и кобальт.
Использование трансфузионной оксигенации перспективно при всех вариантах гемической гипоксии, а также для общей перфузии организма с целью детоксикации, искусственного кровообращения и для изолированной перфузии органов при трансплантации.
Экстракорпоральная оксигенация крови. Этот метод кислородной терапии близок к искусственному кровообращению и применяется в последнее десятилетие при временной неспособности легких обеспечить адекватный газообмен, в частности при синдроме шокобого легкого, постперфузионном легочном синдроме, жировой эмболии, тотальной пневмонии и т. п. Мембранный оксигенатор впервые использован с этой целью в клинической практике еще в 1958 г.
Мембранный оксигенатор представляет собой два тонких параллельных слоя полимерной тефлоновой пленки, между которыми, протекает кровь. Снаружи пленки находится 100% кислород. Пленка имеет микропоры диаметром 3—5 мкм, через которые свободно проходят кислород и углекислый газ, а плазма и клетки крови задерживаются. Движение крови обеспечивается специальным насосом с забором крови из системы нижней полой вены и возвратом в яремную вену или бедренную артерию с объемной скоростью около 0,5— 1 л/мин.
Через мембранный оксигенатор проходит лишь часть циркулирующего объема крови, что позволяет использовать его в течение нескольких дней и даже недель без значительной травмы клеток крови. Принципиальное отличие кислородной терапии с помощью мембранного оксигенатора от метода искусственного кровообращения (ИК) состоит в том, что экстракорпоральная оксигенация осуществляется при параллельном ИК и работающем сердце. Мембранный оксигенатор с прокачиванием крови нужен лишь для ее оксигенации, но не обеспечения кровообращения.
Диффузионная способность мембранного легкого для кислорода приближается к способности альвеолокапиллярной мембраны. СО2 при экстракорпо-ральной оксигенации удаляется очень быстро; по Т. Kolobow (1977), для этого достаточен поток 250 мл/мин.
Подробные сведения об экстракорпоральной оксигенации крови представлены А. А. Писаревским и соавт. (1980), А. Б. Карасевым и соавт. (1981), W. M. Zapol и соавт. (1980), но мы хотели бы сделать здесь важное клинико-физиологичес-кое обобщение. Экстракорпоральная мембранная оксигенация несомненно поддерживает адекватный газообмен, но не излечивает острую и тем более хроническую дыхательную недостаточ-216
ность, связанную с поражением легких. Более того, видимо, при веноартериальном пути экстракорпоральной оксигенации состояние легких даже ухудшается. Мы видим единственно возможную причину такого ухудшения: альвеолярная часть легкого питается от легочной артерии, которая приносит в легкие столь же плохую по газовому составу кровь, как и до экстракорпоральной оксигенации, но в меньшем количестве, так как часть крови прошла мембранный оксигенатор, но миновала легкие.
Может быть, учитывая наличие выраженного альвеолярного шунта, при далеко зашедшей острой дыхательной недостаточности следует использовать вено-венозную перфузию оксигенатора? Но не будут ли легкие при этом еще больше забиваться агрегатами? Может быть, даже исключить из системы насос и проводить артериовенозную перфузию, пустив кровь через оксигенатор самотеком?
В любом случае острой дыхательной недостаточности пораженные легкие надо лечить в полном (или даже большем) объеме, несмотря на улучшение газообмена с помощью мембранной оксигенации, которая пока почти не снижает летальность от дыхательной недостаточности. Но надо надеяться, что этот пессимизм — явление временное, потому что на наших глазах родился принципиально новый метод оксигенотерапии, который R. О. Heimbecker (1977) вполне справедливо назвал «тихой» революцией.
В нашей стране разработка проблем экстракорпоральной мембранной оксигенации начата А. А. Писаревским и соавт. в 1978 г. Метод имеет хорошие перспективы в комплексной интенсивной терапии дыхательной недостаточности. Надо только понимать, что, подобно тому как гемодиализ не излечивает поражение почек, а аортальная контрпульсация — инфаркт миокарда, мембранная оксигенация улучшает функции организма, но не ликвидирует в легких источник дыхательных нарушений.
Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 892 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 |
|