АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тканевая оксигенация

Рекомендация 13. Мы рекомендуем целевое артериальное давление систолическое 80–90 мм рт.ст. до остановки обширного кровотечения на начальном этапе после повреждения у пациентов без черепно-мозговой травмы (градация 1С).

Мы рекомендуем, чтобы у пациентов с комбинацией геморрагического шока и тяжелой ЧМТ (оценка по шкале ком Глазго £ 8) поддерживалось артериальное давление среднее ≥ 80 мм рт.ст.

Обоснование

С целью поддержания тканевой оксигенации при традиционной терапии пациентов с травмой использовалась ранняя и агрессивная инфузионная терапия для восстановления ОЦК. Такой подход, однако, может увеличивать гидростатическое давление на рану, вызывая смещение сгустков крови, дилюцию факторов свертывания и нежелательное охлаждение пациента. Концепция малообъемной ресусцитации (так называемая «пермиссивная гипотензия») исключает побочные эффекты ранней интенсивной терапии, одновременно поддерживая тканевую перфузию на уровне, который, хотя меньше нормального, адекватен в течение короткого интервала времени (162). Ее суммарную эффективность остается подтвердить в РКИ. Но в двух исследованиях, опубликованных в 1990-х годах, показано увеличение выживаемости при использовании малообъемной и отсроченной инфузионной русусцитации при проникающей (163), проникающей и тупой (164) травме. Однако в противоположность данным разработкам не выявлено значимой разницы по показателям выживаемости в двух в дальнейшем выполненных исследованиях у пациентов с проникающей и тупой травмой (165), изолированной тупой травмой (166).

Десять лет назад в Кохрейновском систематическом обзоре сделан вывод, что нет научных фактов, полученных в ходе рандомизированных контролируемых клинических исследованиях, в поддержку или против раннего назначения или применения увеличенного объема инфузионной терапии для лечения неконтролируемого кровотечения (167). Но в совсем недавно выполненных ретроспективных анализах выявлено, что агрессивные ресусцитационные методики, часто инициируемые на догоспитальном этапе, могут быть нежелательными для пациентов с травмой (5, 17, 168, 169). В одном из этих исследований показано, что такая стратегия увеличивала вероятность, что у пациентов с повреждением конечностей тяжелой степени развивался вторичный абдоминальный компартмент синдром (АКС) (168). В этой разработке ранняя с большим объемом кристаллоидов инфузионная терапия была наиболее значимым предиктором вторичного АКС. Более того, в другом ретроспективном анализе регистра травмы Германии, включающего 17200 пациентов с политравмой, показано, что частота коагулопатии увеличивалась при росте объема инфузионной терапии на догоспитальном этапе (5). Коагулопатию наблюдали у >40% пациентов при > 2000 мл, у > 50% – при > 3000 мл, > 70% – при > 4000 мл. Использованием этого же регистра травмы в ретроспективном анализе подобранных пар (n = 1896) проиллюстрировано, что у пациентов с политравмой и показателем тяжести ISS ≥ 16 единиц и артериальным давлением систолическим ≥ 60 мм рт.ст. на месте происшествия, которым назначали на догоспитальном этапе малообъемную ресусцитацию (0–1500 л), частота выживаемости была больше, чем у больных, которым на догоспитальном этапе назначали большой объем (≥1501 мл) (17). Эти результаты поддержаны ретроспективным анализом из National Trauma Data Bank США (169). В ходе этого исследования авторы проанализировали 776734 пациентов, из которых примерно 50% на догоспитальном этапе назначали инфузионную терапию, а 50% – нет. В группе больных, получающих инфузионную терапию перед операцией, вероятность летальности была существенно больше (OR 1,11, 95% CI 1,05–1,17) и она была особенно выраженной у пациентов с проникающими механизмами травмы (OR 1,25, 95% CI 1,08–1,45), гипотензией (OR 1,44, 95% CI 1,29–1,59), тяжелой ЧМТ (OR 1,34, 95% CI 1,17–1,54), с потребностью в немедленной операции (OR 1,35, 95% CI 1,22–1,50). Авторы приходят к выводу, что повсеместное использование инфузионной терапии на догоспитальном этапе у всех пациентов с травмой не следует поддерживать.

Научные факты в пользу исходно рестриктивного применения инфузионных сред на этапе внутристационарного лечения более четкие. В недавно опубликованном проспективном рандомизированном исследовании, анализирующим последствия стратегии гипотензивной ресусцитации у пациентов с травмой и геморрагическим шоком, показаны положительные последствия ее использования (170). В данном исследовании (практически у всех из 90 пациентов имела место проникающая травма) больных с минимум один раз документированным внутри стационара артериальным давлением систолическим £ 90 м рт.ст. рандомизировали в группы целевого минимального среднего артериального давления 60 мм рт.ст. или 65 мм рт.ст. Основным недостатком данного исследования было то, что не выявлена статистическая разница между средним артериальным давлением среди двух групп на протяжении исследования (64,4 м рт.ст. в сопоставлении 68,5 м рт.ст., Р = 0,15). Хотя авторы не смогли показать разницу выживаемости между двумя стратегиями лечения через 30 сут, летальность на протяжении 24 ч и коагулопатия развивались чаще в группе с большим целевым минимальным давлением. Пациентам в данной группе назначали не только больше инфузионных сред в целом, но и увеличенный объем трансфузии препаратов крови.

Несмотря на вышеприведенные данные, в которые были включены и пациенты с ЧМТ, подход с малым объемом инфузии при гипотензии противопоказан больным с ЧМТ и спинальными травмами, поскольку адекватное перфузионное давление является критическим фактором обеспечения тканевой оксигенации поврежденной центральной нервной системы (171). Кроме этого, к концепции пермиссивной гипотензии необходимо тщательно относиться у пациентов пожилого возраста, она может быть противопоказанной при хронической артериальной гипертензии (172).

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 646 | Нарушение авторских прав