АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение кровотечения и коагулопатии после обширной травмы: дополненное руководство Европы. Часть IX

Кальций

Рекомендация 25. Мы рекомендуем мониторинг и поддержание в пределах нормальных значений при массивной трансфузии концентрации ионизированного кальция (градация 1С).

Обоснование

В двух недавно выполненных обсервационных исследованиях показано, что низкая концентрация ионизированного кальция на момент госпитализации сопровождалась увеличением летальности, а также ростом потребности в массивной трансфузии (327, 328). Более того, гипокальциемия на протяжении первых 24 ч может быть лучшим предиктором летальности и потребности во множественной трансфузии, чем концентрация фибриногена, ацидоз и минимальное количество тромбоцитов (327). Регистрация концентрации ионизированного кальция на момент поступления может способствовать быстрому выявлению пациентов, нуждающихся в массивной трансфузии, позволяя раньше приготовить и применить соответствующие гемопрепараты. Но отсутствуют доступные данные, показывающие, что предотвращение уменьшения концентрации ионизированного кальция может снижать летальность у пациентов с критическим кровотечением, нуждающихся в массивной трансфузии.

Кальций во внеклеточной плазме присутствует или в свободной ионизированной форме (45%), или во взаимосвязи с белками и другими молекулами в биологически неактивном состоянии (55%). В норме концентрация ионизированного кальция колеблется от 1,1 до 1,3 ммоль/л. На нее оказывает влияние рН. Увеличение рН на 0,1 снижает концентрацию ионизированного кальция примерно на 0,05 ммоль/л (329). Наличие ионизированного кальция является необходимым элементом своевременного образования и стабилизации полимеризированного фибрина; снижение концентрации кальция в цитозоле приводит к депрессии всей функциональной активности тромбоцитов (330). Кроме того, сократимость сердца и сопротивление системного сосудистого сопротивления снижены при уменьшении уровня ионизированного кальция. Объединяя позитивные эффекты со стороны сердечно-сосудистой и системы гемостаза, следовательно, концентрацию ионизированного кальция необходимо поддерживать > 0,9 ммоль/л (330).

При гипокальциемии на ранних этапах после травмы выявляется существенная корреляция между количеством перелитой свежезамороженной плазмы, а также коллоидов, но не кристаллоидов. Гипокальциемия развивается во время массивной трансфузии в результате действия цитрата, использованного в качестве антикоагулянта в препаратах крови. Цитрат проявляет свою антикоагулянтную активность за счет связывания ионизированного кальция, гипокальциемия чаще всего встречается при трансфузии СЗП и тромбоцитов, поскольку данные препараты содержат цитрат в большой концентрации. Цитрат подвергается быстрому метаболизму в печени и гипокальциемия во время стандартной трансфузионной практики обычно транзиторна. Возможно, метаболизм цитрата существенно нарушается при состояниях гипоперфузии, гипотермии и у пациентов с недостаточностью печени (330).

Плазма

Рекомендация 26. Мы рекомендуем исходно применение плазмы (свежезамороженной плазмы (СЗП) или патоген-инактивированной плазмы) (градация 1В) или фибриногена (градация 1С) у пациентов с массивным кровотечением.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 525 | Нарушение авторских прав