АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

IV. Быстрый контроль над кровотечением

Контроль над абдоминальным кровотечением на раннем этапе

Рекомендация 18. Мы рекомендуем, чтобы для достижения контроля над абдоминальным кровотечением были применены тампонада, непосредственное оперативное вмешательство по контролю над кровотечением, местные гемостатические вмешательства. У обескровленного пациента в качестве дополнительного метода может быть использовано пережатие аорты (градация 1С).

Реанимационная тампонада брюшной полости является начальным компонентом лапаротомии после травмы, направленной на выявление основных повреждений и источников кровотечения (239, 240). Если кровотечение не удается взять под контроль использованием тампонады и традиционных хирургических вмешательств, когда пациент в терминальном состоянии или необходим до открытия брюшной полости контроль над проксимальными сосудами, в качестве дополнительного мероприятия для уменьшения кровотечения и перераспределения кровотока в сторону сердца и головного мозга может быть предпринято пережатие аорты (241–243). Когда кровопотеря существенная, хирургические подходы неэффективны и/или пациент охлажден, в состоянии ацидоза, у него имеет место коагулопатия, первым хирургическим шагом в рамках концепции контроля над повреждением (damage control) может быть тампонирование (244–253).

Тампонирование преследует цель компрессии разрывов печени или непосредственного сдавления источников кровотечений (239, 240, 244–248, 250–252). Эффективное тампонирование брюшной полости может позволить выполнить дальнейшие шаги по достижению полноценного гемостаза использованием ангиографии и/или коррекции коагулопатии (253). Извлечение тампонов предпочтительнее выполнять только через 48 ч для уменьшения риска повторного кровотечения. Хотя клинический опыт использования концепции контроля над повреждением позитивный, научные факты ограничены (254).

Крепление и стабилизация тазового кольца

Рекомендация 19. Мы рекомендуем, чтобы у пациентов с нарушением целостности тазового кольца в состоянии геморрагического шока немедленно было выполнено крепление тазового кольца и его стабилизация (градация 1В).

Тампонада, эмболизация и операция

Рекомендация 20. Мы рекомендуем, чтобы у пациентов с сохраняющейся нестабильностью гемодинамики, несмотря на адекватную стабилизацию тазового кольца, была использована ранняя преперитонеальная тампонада, ангиографическая эмболизация и/или хирургическое вмешательство по контролю над кровотечением (градация 1В).

Обоснование

Частота летального исхода у пациентов с нарушением целостности тазового кольца тяжелой степени и нестабильностью гемодинамики остаются неприемлемо большой (255). Ранняя детекция таких повреждений и первичные усилия, направленные на уменьшение повреждения и стабилизацию таза, а также купирование кровотечения, являются, таким образом, ключевыми моментами. Маркерами тазового кровотечения являются переднезаднее и вертикальное смещение деформаций по данным стандартной рентгенограммы, артериальная экстравазация при КТ исследовании, компрессионное давление на мочевой пузырь, тазовая гематома объемом > 500 мл при КТ-сканировании и сохраняющаяся нестабильность кровообращения, несмотря на адекватную стабилизацию переломов (256, 257).

К исходной терапии переломов таза относятся контроль над венозным кровотечением и/или кровотечением из губчатых костей креплением тазового кольца. В некоторых учреждениях используют в основном внешние фиксаторы для контроля над кровотечением из отломков таза (257), но крепление таза можно также достичь тампонами, применением тазового фиксатора или тазового С-зажима (258). Кроме крепления таза, стабилизация отломков и тампонирующий эффект гематомы, пред-, вне- или забрюшинная тампонада будут уменьшать или прекращать венозное кровотечение (259–262). Предбрюшинная тампонада снижает потребность в тазовой эмболизации и может выполняться одновременно или сразу после исходной стабилизации отломков таза. Тампонада таза может обеспечивать возможность раннего контроля над внутритазовым кровотечением и обеспечивать временной интервал для более селективного лечения кровотечения (260, 262). При значительной потребности методика может сочетаться с последующей лапаротомией (259, 260). Такой шаг может уменьшать высокую частоту летального исхода, наблюдаемую у пациентов с обширными травмами таза, которым выполняется лапаротомия как первичное вмешательство. Как результат, рекомендуется избегать лапаротомии по нелечебным показаниям (263).

В настоящее время принято, что ангиография и эмболизация являются высокоэффективными методами обеспечения контроля над артериальным кровотечением, которое невозможно обеспечить стабилизацией переломов (256–259, 262–268). Martinelli и соавт. (269) привели данные об использовании внутриаортальной баллонной окклюзии для уменьшения кровотечения и обеспечения транспортировки с целью ангиографии. В противоположность этому Morozumi и соавт. (270) полагают применение самими хирургами, специализирующимися в травматологии, мобильной ангиографии методом «вычитания» (digital subtraction angiography) в ургентном отделении. Многочисленное количество авторов акцентирует внимание, что пермиссивная гипотензия до достижения стабилизации таза и/ангиографии может обеспечивать достижение лучших показателей выживаемости (170, 271, 272). Существуют противоречия относительно показаний и оптимального времени выполнения ангиографии у пациентов с нестабильной гемодинамикой (262). Различия между учреждениями касательно возможности выполнения своевременной ангиографии и эмболизации могут объяснять разницу в алгоритмах терапии, предлагаемых различными авторами (255, 260, 262, 263, 268, 273, 274). Тем не менее, общим консенсусом является потребность в мультидисциплинарном подходе к таким пациентам.

Оперативное вмешательство для обеспечения контроля над травмой (damage control surgery)

Рекомендация 21. Мы рекомендуем применение оперативного вмешательства для обеспечения контроля над травмой (damagecontrolsurgery) у пациентов с тяжелой травмой, проявляющейся геморрагическим шоком тяжелой степени, признаками продолжающегося кровотечения и коагулопатией (градация 1В).

К другим факторами, которые должны индуцировать оперативное вмешательство для обеспечения контроля над кровотечением, относятся коагулопатия тяжелой степени, гипотермия, ацидоз, недоступное обширное анатомическое повреждение, потребность в процедурах с большими затратами времени или одновременных обширных вмешательствах за пределами абдоминальной полости (градация 1С).

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 740 | Нарушение авторских прав