АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Управление качеством
Рекомендация 37. Мы рекомендуем, чтобы каждое учреждение в свою повседневную практику управления качеством включило анализ соблюдения алгоритма учреждения (градация 1С).
Обоснование
Создание мультидисциплинарного научно-обоснованного алгоритма лечения пациентов с травмой и кровотечением предлагает уникальный шанс обеспечить компетентность всех вовлеченных медицинских специалистов и улучшить взаимопонимание. Алгоритм лечения позволяет в рамках доступной доказательной базы гибко адаптировать условия оказания помощи на догоспитальном этапе, локальные диагностические и терапевтические возможности и улучшить слаженность оказания помощи. Многочисленные примеры демонстрируют значение алгоритма лечения в улучшении оказания помощи пациентов с травмой; в некоторых случаях он также привел к экономии финансовых затрат (527, 528). В противоположность этому отклонение от векторов терапии увеличивает осложнения и летальность у пациентов с травмой с трехкратным ростом летальности в подгруппе с наиболее значимыми отклонениями (529).
Имплементация наших рекомендаций и соблюдение требования местного алгоритма облегчается контрольным листом – аналогом Инициативы по безопасной хирургии (530). Предлагаемые пункты, которые должны быть включены в такой контрольный лист, суммированы в табл. 4. Подготовка специалистов, занимающихся лечением пациентов с травмой, должна быть интегральной частью имплементации алгоритма.
Табл. 4. Контрольный листинг организации оказания помощи
Фаза терапии
| Да
| Нет
| Не применимо
| Причина отклонения
| Исходный анализ и оказание помощи
| Оценка степени травматического кровотечения
|
|
|
|
| Пациент в шоке с выявленным источником кровотечения получает немедленное лечение
|
|
|
|
| Пациент в шоке с невыявленным источником кровотечения направлен для дальнейшего исследования
|
|
|
|
| Определены показатели системы свертывания крови, гематокрит, лактат сыворотки, дефицит оснований
|
|
|
|
| Инициирована терапия антифибринолитиками
|
|
|
|
| Дан анализ применению пациентом в анамнезе антикоагулянтов (антагонистов витамина К, антитромбоцитарных препаратов, пероральных антикоагулянтов)
|
|
|
|
| Ресусцитация
| Достигнуто артериальное давление систолическое 80–100 мм рт.ст. при отсутствии ЧМТ
|
|
|
|
| Имплементированы мероприятия по достижению нормотермии
|
|
|
|
| Достигнут целевой показатель Hb 70–90 г/л
|
|
|
|
| Хирургическое вмешательство
| Достигнут контроль над абдоминальным кровотечением
|
|
|
|
| Тазовое кольцо фиксировано и стабилизировано
|
|
|
|
| У пациента с нестабильной гемодинамикой достигнуто тампонирование брюшной полости, ангиографическая эмболизация и хирургический контроль над кровотечением
|
|
|
|
| У пациента с нестабильной гемодинамикой выполнена операция по контролю над повреждением
|
|
|
|
| Применены местные гемостатические мероприятия
|
|
|
|
| Рекомендована тромбопрофилактика
|
|
|
|
| Терапия отклонений в системе свертывания крови
| Дана повторная оценка состоянию системы свертывания крови, гематокриту, лактату в сыворотке, дефициту оснований, кальцию
|
|
|
|
| Достигнута целевая концентрация фибриногена 1,5–2 г/л
|
|
|
|
| Достигнуто целевое количество тромбоцитов
|
|
|
|
| Применен концентрат протромбинового комплекса при наличии показаний в связи с приемом антагонистов витамина К или по данным вискоэластического мониторинга
|
|
|
|
|
Кроме этого, соблюдение алгоритма лечения учреждения должно быть включено как часть регулярного контроля качества. В большинстве учреждениий определена программа улучшения качества для оказания помощи клиническим группам в оценке их собственной эффективности. Аудит соблюдения научно обоснованных практических рекомендаций должен быть включен как компонент локальной имплементации данных рекомендаций. С целью оценки качества оказания помощи пациенту с кровотечением после травмы мы полагаем следует использовать следующие стандарты качества:
- Временной интервал от момента травмы до инициации вмешательства для остановки кровотечения (операции или эмболизации) у пациента с гипотензией без ответной реакции на исходную интенсивную терапию,
- Временной интервал от момента госпитализации до готовности полного комплекта результатов исследования крови (полный общеклинический анализ крови, ПВ, фибриноген, кальций, вискоэластическое тестирование (при наличии)),
- Часть пациентов, получающих ТЭК до перевода из подразделения оказания неотложной помощи,
- Временной интервал от момента госпитализации до КТ сканирования у пациентов с кровотечением без очевидных источников кровопотери,
- Использование хирургических методов по обеспечению контроля над повреждением в соответствии с рекомендацией 21,
- Тромбопрофилактика, начинаемая в соответствии с рекомендацией 34.
Может потребоваться более длительный период последующего наблюдения для накопления показателей исхода в течение более продолжительного времени, поскольку растет удельный вес летальных исходов, связанных с травмой, развивающихся после выписки из стационара (531, 532). Примерно 50% летальности у пациентов с травмой старше 65 лет приходится на интервал времени от 30 сут до 6 мес после травмы (532).
Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 539 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 |
|