АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Мы полагаем, чтобы в протоколах терапии кровотечения был рассмотрен вопрос о первом введении транэксамовой кислоты на этапе госпитализации в стационар (градация 2С)

Обоснование

Транэксамовая кислота (транс-4-аминометилциклогексан-1-карбоксиловая кислота; ТЭК) является синтетическим аналогом лизина, который представляет собой обратимый ингибитор плазминогена. ТЭК распределяется во всех тканях, период полужизни в плазме составляет 120 мин (320). В исследовании CRASH-2 (от англ. Clinical Randomisation of Antifibrinolytic therapy in Significant Hemorrhage) (321) проанализированы влияние раннего применения ТЭК коротким курсом на летальность, нарушение проходимости сосудов, применение донорских гемопрепаратов у пациентов с травмой и кровотечением или риском значительного кровотечения. В исследовании 20211 взрослых с травмой со значимым кровотечением или его риском были рандомизированы или в группу применения ТЭК (нагрузочная доза 1 г в течение 10 мин с последующей инфузией 1 г в течение 8 ч), или сопоставимую по характеристикам группу использования плацебо в течение 8 ч от травмы. Основным показателем исхода была летальность в стационаре в течение четырех недель после травмы. Анализ выполняли методом intention-to-treat. При использовании ТЭК летальность вследствие всех причин была существенно уменьшена (1463 (14,5%) на фоне ТЭК в сопоставлении 1613 (16,0%) – плацебо; относительный риск 0,91, 95% CI 0,85–0,97; P = 0,0035), снижен риск летального исхода в связи с кровотечением (489 (4,9%) в сравнении 574 (5,7%); относительный риск 0,85, 95% CI 0,76–0,96; Р = 0,0077). Отсутствовало научное подтверждение тому, что влияние ТЭК на летальность по причине кровотечения зависела от уровня систолического артериального давления, оценки по шкале ком Глазго или типа травмы. Особое теоретическое опасение представляет риск возникновения тромбозов при использовании лизиновых аналогов – ТЭК и ε-аминокапроновой кислоты; однако CRASH-2 показало, что частота тромбозов, особенно инфаркта миокарда, была меньше при использовании ТЭК. Побочных эффектов при использовании ТЭК в CRASH-2 описано не было, хотя у пациентов, получающих в больших дозах ТЭК во время кардиохирургических операций, описано увеличение частоты судорог (322).

Последующий анализ данных CRASH-2 (323) показал, что раннее лечение (£ 1 ч от момента травы) в значительной степени уменьшало риск летального исхода в связи с кровотечением (198/3747 (5,3%) на фоне ТЭК в сопоставлении 286/3704 (7,7%) в группе плацебо; относительный риск (ОР) 0,68, 95% CI 0,57–0,82; Р < 0,0001). Терапевтическое применение в интервале от 1 до 3 ч также уменьшало риск летального исхода вследствие кровотечения (147/3037 (4,8%) в сравнении 184/2996 (6,1%); ОР 0,79, 064–0,97; Р = 0,03). Терапия, назначаемая через 3 ч, как выявляется, увеличивала риск летального исхода в связи с кровотечением (144/3272 (4,4%) в сравнении 103/3362 (3,1%); ОР 1,44, 1,12–1,84; Р = 0,004), поэтому мы рекомендовали не назначать ТЭК через 3 ч и дольше после травмы. Для уверенности в раннем назначении ТЭК ее применение необходимо планировать на догоспитальном этапе оказания помощи пациенту с травмой; мы полагаем, что в протоколах терапии пациентов с кровотечением следует рассматривать вопрос о применении первой дозы ТЭК на месте травмы. При условии предоставления клиницисту принимать решение в соответствии с протоколами назначения ТЭК при «большом риске» или только при массивной кровопотере подсчитано, что лишь 40% летальных исходов развивается в группе пациентов высокого риска (324). Для большего воздействия ТЭК следует вводить всем больным с травмой и значительной кровопотерей. Следовательно, рекомендации по оказанию помощи при «массивной кровопотере» могут нуждаться в ревизии с включением всех пациентов с кровотечением, а не только с массивной кровопотерей.

Экономическая эффективность ТЭК при травме рассчитана в трех странах (325): Танзании – пример страны с низким доходом, Индии – средним доходом, Великобритании – большим доходом. Стоимость применения ТЭК у 1000 пациентов в Танзании составила 17483 долларов США, Индии – 19550 долларов США, Великобритании – 30830 долларов США. Рассчитанное увеличение лечения затрат на жизнь в год применения ТЭК составило 48, 66 и 64 долларов США в Танзании, Индии и Великобритании соответственно.

ε-аминокапроновая кислота также является синтетическим аналогом лизина, она в 10 раз слабее ТЭК. ε-аминокапроновую кислоту применяют в нагрузочной дозе 150 мг/кг с последующей постоянной инфузией 15 мл/кл/час. Исходный период полувыведения составляет 60–75 мин и препарат должен, соответственно, применяться в виде постоянной инфузии с целью поддержания терапевтической концентрации до уменьшения риска кровотечения. Данное соединение является возможной альтернативой ТЭК при условии ее отсутствия.

Применение апротинина пациентам с травмой и кровотечением противопоказано, теперь когда показана эффективность и безопасность ТЭК при травме; существуют опасения об опасности апротинина при других состояниях (326).

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 487 | Нарушение авторских прав