АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Мы полагаем не следует использовать rFVIIa у пациентов с внутричерепным кровоизлиянием, вызванным изолированной травмой головы (градация 2С)
Обоснование
rFVIIa не является препаратом первой очереди при кровотечении и может быть эффективным только при условии контроля над источником обширного кровотечения. После остановки массивного кровотечения из поврежденных сосудов, вопрос о применении rFVIIa следует рассмотреть только тогда, когда терапия первой очереди, состоящей из комбинации хирургических подходов, научно обоснованного применения препаратов крови (эритроцитарной массы, тромбоцитов, СЗП, криопреципитата/фибриногена, результатом чего является Hct более 24%, уровень тромбоцитов сверх 50 ´ 109 /л, концентрация фибриногена более 1,5–2,0 г/л), использования антифибринолитических препаратов, коррекции выраженного ацидоза, гипотермии тяжелой степени, гипокальциемии, оказалась неэффективной для обеспечения контроля над кровотечением.
Поскольку rFVIIa действует на эндогенную систему свертывания крови пациента, необходимо адекватное количество тромбоцитов и концентрации фибриногена для того, чтобы обеспечить вспышку тромбина под влиянием фармакологических, супрафизиологических доз rFVIIa при непосредственной связи с активированными тромбоцитами (497, 498). рН и температуру тела необходимо восстановить настолько близко к физиологическим значениям, насколько это возможно, поскольку даже небольшое уменьшение рН и температуры ведет к замедлению кинетики ферментов системы свертывания (196, 197, 499). Предикторами плохой ответной реакции на rFVIIa были рН <7,2 (Р < 0,0001), количество тромбоцитов < 100 ´ 109/л (Р = 0,046), артериальное давление £ 90 мм рт.ст. (Р < 0,0001) на момент применения rFVIIa (500). Более того, гипокальциемия часто имеет место у пациентов с тяжелой травмой (501); поэтому необходим мониторинг ионизированного кальция, может потребоваться внутривенное введение кальция (502).
Несмотря на многочисленные исследования случаев и серий, в которых приводятся данные о положительном эффекте лечения с использованием rFVIIa при оказании помощи больным с кровотечением после травмы, существует всего несколько исследований высокого качества (503–506). В многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо контролируемом исследовании анализировалась эффективность rFVIIa у пациентов с тупой (n = 143) или проникающей (n = 134) травмой (507); показано, что у пациентов с тупой травмой, выживших более 48 ч, распределенных в группу назначения rFVIIa 200 мкг/кг после того, как они получили восемь единиц ЭМ, и введения второй и третьей дозы 100 мкг/кг через 1 и 3 часа соответственно уменьшалась потребность в трансфузии ЭМ и необходимость в массивной трансфузии (> 20 единиц ЭМ) в сопоставлении в плацебо. У больных также в значительной степени снижалась частота ОРДС. В противоположность этому, в данном исследовании отсутствовали значимые эффекты у пациентов с проникающей травмой, хотя наблюдалась тенденция к уменьшению потребности в ЭМ и снижалась частота массивных трансфузий. Аналогичные результаты и тенденции наблюдали в иных ретроспективных исследованиях и сообщениях о случаях (508–510). В последующем рандомизированном клиническом исследовании (511) преследовалась цель проанализировать эффективность rFVIIa в качестве адъюванта для обеспечения гемостаза у пациентов с обширной травмой, нуждающихся в четырех–восьми единицах ЭМ в течение 12 ч от момента травмы, с продолжающимся кровотечением, несмотря на научно обоснованное использование ресусцитации по контролю над повреждением и оперативное вмешательство. У пациентов использовали rFVIIa (исходно 200 мкг/кг; 100 мкг/кг через 1 и 3 ч) или плацебо. Исследование было остановлено преждевременно (n = 573) в связи со сложностью получения согласия и набора пациентов в тяжелом состоянии и низкой частотой летального исхода, что способствовало бесполезности анализа. Тромбоэмболические побочные эффекты были сопоставимыми в исследованных группах.
В противоположность изложенному, выявлено, что применение rFVIIa при изолированной ЧМТ давало негативный результат в контролируемом исследовании случаев у пациентов с травматическим внутричерепным кровоизлиянием с увеличением риска летального исхода при назначении препарата вне зависимости от тяжести травмы (512). Отсутствуют надежные научные факты, полученные в ходе РКИ, в поддержку эффективности гемостатических препаратов относительно уменьшения летальности или инвалидизации у пациентов с ЧМТ (513).
Необходимая(ые) доза(ы) rFVIIa до сих пор является предметом дискуссии. Если дозы, использованные в опубликованных РКИ пациентов с травмой, также рекомендованы группой Европейских экспертов (514), рекомендации Израиля, основанные на данных серии случаев 36 пациентов, которым назначали rFVIIa в качестве терапии отчаяния (504), предлагают изначальную дозу 120 мкг/кг (интервал 100 и 140 мкг/кг) и (при необходимости) с введением второй и третьей дозы. Методы фармакокинетического моделирования показали, что режимы дозирования rFVIIa при лечении в выше описанных РКИ способны обеспечить адекватные концентрации препарата для гарантирования полноценного гемостаза (515).
Если rFVIIa применяется, ближайшие родственники пациента должны быть информированы, что rFVIIa назначается вне в настоящее время одобренных показаний (использование off-label), особенно в силу того, что применение rFVIIa может увеличивать риск тромбоэмболических осложнений (516). В метаанализе, выполненном производителем, показан больший риск артериальных тромбоэмболических осложнений (5,6% у пациентов, получающих rFVIIa, в сопоставлении 3,0% в группе плацебо) среди более 2000 пациентов, включенных в плацебо контролируемые исследования вне пределов в настоящее время одобренных показаний в различных клинических условиях (517). Но у пациентов с травмой rFVIIa не сопровождался увеличением риска тромбоэмболических осложнений (518).
Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 547 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 |
|