АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Мы полагаем использовать гипертонические растворы у пациентов с проникающими ранениями и гемодинамической нестабильностью (градация 2С)

Обоснование

Хотя инфузионная ресусцитация является первым шагом восстановления тканевой перфузии при тяжелом геморрагическом шоке, до сих пор неизвестно, коллоиды или кристаллоиды, и еще более конкретно – какие коллоиды или какие кристаллоиды следует использовать при исходном лечении пациента с травмой и кровотечением. В совсем недавнем Кохрейновском метаанализе разновидности инфузионной терапии, применения коллоидов или кристаллоидов, не удалось показать уменьшение риска летальности при использовании коллоидов в сопоставлении с ресусцитацией кристаллоидами (173). Авторы сравнили альбумин с фракцией белка плазмы, выполняя анализ 23 исследований, включивших суммарно 7754 пациентов. Гидроксиэтилкрахмалы (ГЭК) проанализировали в 17 исследованиях, включивших 1172 больных; модифицированный желатин – в 11 разработках, в которые вошли 506 пациентов; в 9 исследованиях (суммарно 834 пациентов) анализировалась эффективность декстранов. Авторы пришли к заключению, что применение коллоидов оправдано только в контексте рандомизированных контролируемых исследований, поскольку они не смогли показать какого-либо преимущества эффекта коллоидов, которые также и более дорогостоящие в сопоставлении с кристаллоидами. В силу этого считается, что для исходного лечения гипотензии у пациента с кровотечением и травмой оправданы кристаллоиды. Более того, продемонстрировано, что применение большого объема кристаллоидов не непосредственно ассоциируется с полиорганной недостаточностью (174). В противоположность приведенному, если свежезамороженная плазма и эритроцитарная масса в больших соотношениях не могут быть применены у пациентов с травмой, предполагается, что ресусцитация минимум 1 л кристаллоидного препарата на единицу эритроцитарной массы сопровождается уменьшением суммарной летальности (175). Если используются кристаллоидные растворы, у пациентов с ЧМТ следует избегать гипотонические (такие как Рингер лактат) препараты с целью минимизации перемещения жидкости в поврежденную мозговую ткань. Кроме этого, растворы с потенциалом восстановления рН могут иметь преимущества, поскольку в недавно выполненном исследовании показано, что раствор Рингер ацетата в сопоставлении с Рингер лактатом более быстро купирует спланхническую дизоксию, что охарактеризовано с использованием желудочной тонометрии (176). Существуют ли преимущества определенных изотонических кристаллоидных растворов в контексте уменьшения летальности и осложнений, подлежит исследованию.

Таким образом, далеко не ясно, надо ли, а если так, то какие коллоидные растворы следует использовать после исходной инфузии кристаллоидных препаратов. Bunn и соавт. опубликовали Кохрейновский метаанализ, преследовавший цель сравнить эффекты различных коллоидных растворов у пациентов, которые оценивались, как нуждающиеся в объемном замещении (177). По данным этого обзора отсутствует научное обоснование, что один коллоидный препарат более эффективен или безопаснее в сопоставлении с другим, хотя доверительные интервалы были с большим разбросом и не исключали клинически значимой разницы между коллоидами. В противоположность этому в ином недавно выполненном метаанализе, в который вошли 69 клинических исследований (опубликованных начиная с 2002 г.) с суммарным количеством пациентов 10382, показано, что острое почечное повреждение и нарушения в системе свертывания крови были обусловлены побочными эффектами ГЭК (178). Однако, на этот анализ во многом оказали влияние данные из так называемого исследования VISEP у септических больных (179). В данной разработке использовались более старые гипертонические растворы ГЭК (200/0,5) и зачастую их назначали с превышением максимально допустимой дозы. Тем не менее, в ином исследовании септических больных показаны аналогичные отрицательные результаты (180). Таким образом, только в одном недавно опубликованном небольшом РКИ описаны позитивные эффекты от применения ГЭК. ГЭК (130/0,4) обеспечивал существенно лучший клиренс лактата и повреждение почек меньшей степени, чем солевой раствор, у 67 пациентов с проникающей травмой (181). Поскольку только в это исследование было включено только 42 больных с тупой травмой, различия между регистрируемыми параметрами не могли быть зафиксированы при использовании различных растворов. В силу этого, если коллоиды применяются, необходимо соблюдать, чтобы дозы находились в предопределенных границах, а если ГЭК назначают, следует использовать современные препараты.

Обещающие результаты были получены при использовании гипертонических растворов. В 2008 г. в двойном слепом РКИ 209 пациентов с тупой травмой был дан анализ эффективности лечения с использованием 250 мл 7,5% гипертонического солевого раствора и 6% декстрана 70 в сопоставлении с Рингер лактатом с точки зрения недостаточности органов (182). Анализ алгоритмом intent-to-treat показал отсутствие существенной разницы показателей недостаточности органов и выживаемости при исключении развития острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Но величины выживаемости без ОРДС улучшались в подгруппе пациентов (19% обследованных), нуждающихся в переливании 10 единиц и более эритроцитарной массы (182). Иное исследование, сравнивающее гипертонический солевой раствор декстрана с изотоническим солевым для ресусцитации при гипотензии на фоне проникающих ранений, показало улучшение выживаемости в группе декстрана в гипертоническом солевом растворе при потребности операции (183). В клиническом исследовании пациентов с ЧМТ обнаружено, что гипертонический солевой раствор уменьшал внутричерепное давление более эффективно, чем растворы декстрана с 20% маннитолом, при сравнении в эквимолярных дозах (184). Но Cooper и соавт. выявили практически отсутствие разницы неврологической функции через шесть месяцев после ЧМТ у больных, которым назначали гипертонический солевой раствор для ресусцитации, в сопоставлении с традиционной инфузионной терапией (185). Валидность данных результатов была поддержана метаанализом Perel и Roberts, которые не обнаружили положительные результаты применения гипертонических растворов (173). В восьми разработках (в рандомизированном порядке были включены 1283 пациентов) сравнивали декстраны в гипертоническом кристаллоидном растворе и изотонические кристаллоиды, суммарное отношение риска (RR) составило 1,24 (95% CI 0,94–1,65). Более того, в двух недавно опубликованных крупных проспективных рандомизированных многоцентровых исследованиях, которые не были включены в упоминаемый метаанализ, Bulger и соавт. (186, 187) проанализировали влияние внегоспитального применения гипертонических инфузионных сред на неврологические исходы после ЧМТ тяжелой степени и выживаемость после травматического гиповолемического шока. В этих исследованиях не удалось показать какое-либо преимущество в сопоставлении с физиологическим солевым раствором 0,9% у 2184 включенных в исследование больных. В заключение, научные факты полагают, что гипертонические солевые растворы безопасны, но не улучшают ни выживаемость, ни неврологические исходы после ЧМТ.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 683 | Нарушение авторских прав