АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Исходная оценка
Рекомендация 4. Мы рекомендуем, чтобы врач оценивал степень травматического кровотечения клинически использованием комбинации отклонений со стороны физиологических и анатомических параметров с учетом механизмов поражения и ответной реакции больного на исходные реанимационные мероприятия (градация 1С).
Обоснование
Визуальная оценка объема кровопотери на месте происшествия может обеспечить значимой информацией, на ней в большой степени могут сказаться физиологические параметры, свидетельствующие о нормо- или гиповолемии (52). Механизм повреждения представляет собой важный скрининговый инструмент выделения пациентов с риском существенного травматического кровотечения. Например, Американский колледж хирургов определил порог 6 м (20 футов) как «критическую высоту падения», сопровождающуюся обширными повреждениями (53). К дополнительным значимым механизмам относятся тупая/проникающая травма, влияние гашения удара высокой энергии, малая / большая скорость огнестрельного ранения и т.д. Механизм повреждения в сочетании с тяжестью поражения, что определяется шкалами бальной оценки травмы, и проявления физических параметров человека, ответная реакция на реанимационные мероприятия должны стать дополнительным руководством принятия решения индуцировать хирургическое вмешательство по обеспечению контроля над кровотечением на раннем этапе, что очерчено в протоколе ATLS (54–57). В табл. 2 суммированы данные о расчете кровопотери на основе изначальных проявлений в соответствии с классификационной системой ATLS. Хотя классификация ATLS является приносящим пользу инструментом при геморрагическом шоке, в недавно выполненном ретроспективном анализе валидности данной классификационной системы показано, что увеличение кровопотери вызывает рост частоты сердечных сокращений и снижение артериального давления, но в меньшей степени, чем это предполагается исходя из классификации ATLS. Кроме этого, отсутствуют значимые изменения со стороны частоты дыхания и уровня сознания при кровотечении (58). В табл. 3 охарактеризованы три типа ответной реакции на исходные реанимационные мероприятия, в соответствии с чем пациенты с временной ответной реакцией и без таковой являются кандидатами для незамедлительного хирургического вмешательства по обеспечению контроля над кровотечением.
Табл. 2. Классификация ATLS кровопотери* по данным исходных проявлений со стороны пациента (75)
| Класс I
| Класс II
| Класс III
| Класс IV
| Кровопотеря (мл)
| до 750 мл
| 750 – 1500 мл
| 1500 – 2000 мл
| > 2000 мл
| Кровопотеря (% ОЦК)
| до 15%
| 15 – 30%
| 30 – 40%
| > 40%
| Частота пульса (уд в мин)
| < 100
| 100–120
| 120–140
| >140
| Артериальное давление систолическое
| Норма
| Норма
| Уменьшено
| Уменьшено
| Артериальное давление пульсовое (мм рт.ст.)
| Норма или увеличено
| Снижено
| Снижено
| Снижено
| Частота дыхания
| 14–20
| 20–30
| 30–40
| > 35
| Темп диуреза (мл/час)
| > 30
| 20–30
| 5–15
| Ничтожно малый
| Состояние ЦНС/ментальности
| Легкая тревожность
| Умеренная тревожность
| Тревога, спутанность
| Спутанность, апатия
| Исходное инфузионное замещение
| Кристаллоиды
| Кристаллоиды
| Кристаллоиды и препараты крови
| Кристаллоиды и препараты крови
| * для человека с массой тела 70 кг
Табл. 3. Шкала ATLS ответной реакции на исходную инфузионную интенсивную терапию (57)
| Быстрая ответная реакция
| Временная реакция
| Минимальная или отсутствие ответной реакции
| Жизненноважные проявления
| Восстановление нормальных показателей
| Временное улучшение, рецидив снижения артериального давления и увеличения частоты сердечных сокращений
| Остаются нарушенными
| Расчетная кровопотеря
| Минимальная (10–20%)
| Средней степени и продолжающаяся (20–40%)
| Тяжелая (>40%)
| Потребность в большем количестве кристаллоидов
| Небольшая
| Небольшая – средняя
| Средней степени как переход к трансфузии
| Потребность в препаратах крови
| Низкая
| Средней степени – высокая
| Немедленно
| Подготовка препаратов крови
| Типирование и совмещение
| Типовая специфичность
| Незамедлительное использование
| Потребность в оперативном вмешательстве
| Возможна
| Вероятна
| Высока вероятна
| Присутствие хирурга на ранних этапах
| Да
| Да
| Да
| * Изотонический кристаллоидный раствор 2000 мл у взрослых, 20 мл/кг у детей
Пользу могут принести специфические шкалы прогнозирования риска геморрагического шока для обеспечения быстрого и соответствующего лечения; но их результативность до сих пор не является оптимальной. Paladino и соавт. (59) проанализировали эффективность индекса шока (частота сердечных сокращений отнесенное к артериальному давлению систолическому) и выявили, что этот индекс может нести пользу в привлечении внимания к вышедшим за пределы нормы значениям, но он слишком нечувствителен к исключению заболевания и не должен приуменьшать степень настороженности в отношении обширности повреждения. В шкале TASH (от англ. Trauma Associated Severe Hemorrhage) используется семь параметров (артериальное давление систолическое, гемоглобин (Hb), внутриабдоминальная жидкость, комплекс переломов длинных костей и/или таза, частота сердечных сокращений, недостаток/избыток оснований и пол) для прогнозирования вероятного объема трансфузии. Meagele и соавт. (60) ретроспективно проанализировали данные пациентов с тяжелой политравмой из регистра травмы Германии для подтверждения шкалы TASH в прогнозировании индивидуальной вероятности потребности в массивной трансфузии и, таким образом, продолжающегося кровотечения. Шкала TASH недавно была подвергнута повторной валидизации по данным 5834 пациентов из того же регистра (61).
Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 719 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 |
|