АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Исходная оценка

Рекомендация 4. Мы рекомендуем, чтобы врач оценивал степень травматического кровотечения клинически использованием комбинации отклонений со стороны физиологических и анатомических параметров с учетом механизмов поражения и ответной реакции больного на исходные реанимационные мероприятия (градация 1С).

Обоснование

Визуальная оценка объема кровопотери на месте происшествия может обеспечить значимой информацией, на ней в большой степени могут сказаться физиологические параметры, свидетельствующие о нормо- или гиповолемии (52). Механизм повреждения представляет собой важный скрининговый инструмент выделения пациентов с риском существенного травматического кровотечения. Например, Американский колледж хирургов определил порог 6 м (20 футов) как «критическую высоту падения», сопровождающуюся обширными повреждениями (53). К дополнительным значимым механизмам относятся тупая/проникающая травма, влияние гашения удара высокой энергии, малая / большая скорость огнестрельного ранения и т.д. Механизм повреждения в сочетании с тяжестью поражения, что определяется шкалами бальной оценки травмы, и проявления физических параметров человека, ответная реакция на реанимационные мероприятия должны стать дополнительным руководством принятия решения индуцировать хирургическое вмешательство по обеспечению контроля над кровотечением на раннем этапе, что очерчено в протоколе ATLS (54–57). В табл. 2 суммированы данные о расчете кровопотери на основе изначальных проявлений в соответствии с классификационной системой ATLS. Хотя классификация ATLS является приносящим пользу инструментом при геморрагическом шоке, в недавно выполненном ретроспективном анализе валидности данной классификационной системы показано, что увеличение кровопотери вызывает рост частоты сердечных сокращений и снижение артериального давления, но в меньшей степени, чем это предполагается исходя из классификации ATLS. Кроме этого, отсутствуют значимые изменения со стороны частоты дыхания и уровня сознания при кровотечении (58). В табл. 3 охарактеризованы три типа ответной реакции на исходные реанимационные мероприятия, в соответствии с чем пациенты с временной ответной реакцией и без таковой являются кандидатами для незамедлительного хирургического вмешательства по обеспечению контроля над кровотечением.

Табл. 2. Классификация ATLS кровопотери* по данным исходных проявлений со стороны пациента (75)

* для человека с массой тела 70 кг

Табл. 3. Шкала ATLS ответной реакции на исходную инфузионную интенсивную терапию (57)

* Изотонический кристаллоидный раствор 2000 мл у взрослых, 20 мл/кг у детей

Пользу могут принести специфические шкалы прогнозирования риска геморрагического шока для обеспечения быстрого и соответствующего лечения; но их результативность до сих пор не является оптимальной. Paladino и соавт. (59) проанализировали эффективность индекса шока (частота сердечных сокращений отнесенное к артериальному давлению систолическому) и выявили, что этот индекс может нести пользу в привлечении внимания к вышедшим за пределы нормы значениям, но он слишком нечувствителен к исключению заболевания и не должен приуменьшать степень настороженности в отношении обширности повреждения. В шкале TASH (от англ. Trauma Associated Severe Hemorrhage) используется семь параметров (артериальное давление систолическое, гемоглобин (Hb), внутриабдоминальная жидкость, комплекс переломов длинных костей и/или таза, частота сердечных сокращений, недостаток/избыток оснований и пол) для прогнозирования вероятного объема трансфузии. Meagele и соавт. (60) ретроспективно проанализировали данные пациентов с тяжелой политравмой из регистра травмы Германии для подтверждения шкалы TASH в прогнозировании индивидуальной вероятности потребности в массивной трансфузии и, таким образом, продолжающегося кровотечения. Шкала TASH недавно была подвергнута повторной валидизации по данным 5834 пациентов из того же регистра (61).

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 681 | Нарушение авторских прав