АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Исходная оценка

Прочитайте:
  1. A. оценка
  2. A. Повторная оценка.
  3. III. Качественная оценка эпидемического процесса
  4. VIII. Оценка качества работы лечебно-профилактической организации по иммунопрофилактике
  5. Анализ и оценка полученных результатов
  6. Анализ и оценка рисков.
  7. Гигиеническая оценка и санитарная экспертиза молока.
  8. Гигиеническая оценка основных и вспомогательных видов стоматологического оборудования.
  9. Гигиеническая оценка условий труда зубных техников.
  10. ГЛАВА 10 ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ В АДДИКТОЛОГИИ

Рекомендация 4. Мы рекомендуем, чтобы врач оценивал степень травматического кровотечения клинически использованием комбинации отклонений со стороны физиологических и анатомических параметров с учетом механизмов поражения и ответной реакции больного на исходные реанимационные мероприятия (градация 1С).

 

 

Обоснование

Визуальная оценка объема кровопотери на месте происшествия может обеспечить значимой информацией, на ней в большой степени могут сказаться физиологические параметры, свидетельствующие о нормо- или гиповолемии (52). Механизм повреждения представляет собой важный скрининговый инструмент выделения пациентов с риском существенного травматического кровотечения. Например, Американский колледж хирургов определил порог 6 м (20 футов) как «критическую высоту падения», сопровождающуюся обширными повреждениями (53). К дополнительным значимым механизмам относятся тупая/проникающая травма, влияние гашения удара высокой энергии, малая / большая скорость огнестрельного ранения и т.д. Механизм повреждения в сочетании с тяжестью поражения, что определяется шкалами бальной оценки травмы, и проявления физических параметров человека, ответная реакция на реанимационные мероприятия должны стать дополнительным руководством принятия решения индуцировать хирургическое вмешательство по обеспечению контроля над кровотечением на раннем этапе, что очерчено в протоколе ATLS (54–57). В табл. 2 суммированы данные о расчете кровопотери на основе изначальных проявлений в соответствии с классификационной системой ATLS. Хотя классификация ATLS является приносящим пользу инструментом при геморрагическом шоке, в недавно выполненном ретроспективном анализе валидности данной классификационной системы показано, что увеличение кровопотери вызывает рост частоты сердечных сокращений и снижение артериального давления, но в меньшей степени, чем это предполагается исходя из классификации ATLS. Кроме этого, отсутствуют значимые изменения со стороны частоты дыхания и уровня сознания при кровотечении (58). В табл. 3 охарактеризованы три типа ответной реакции на исходные реанимационные мероприятия, в соответствии с чем пациенты с временной ответной реакцией и без таковой являются кандидатами для незамедлительного хирургического вмешательства по обеспечению контроля над кровотечением.

 

Табл. 2. Классификация ATLS кровопотери* по данным исходных проявлений со стороны пациента (75)

  Класс I Класс II Класс III Класс IV
Кровопотеря (мл) до 750 мл 750 – 1500 мл 1500 – 2000 мл > 2000 мл
Кровопотеря (% ОЦК) до 15% 15 – 30% 30 – 40% > 40%
Частота пульса (уд в мин) < 100 100–120 120–140 >140
Артериальное давление систолическое Норма Норма Уменьшено Уменьшено
Артериальное давление пульсовое (мм рт.ст.) Норма или увеличено Снижено Снижено Снижено
Частота дыхания 14–20 20–30 30–40 > 35
Темп диуреза (мл/час) > 30 20–30 5–15 Ничтожно малый
Состояние ЦНС/ментальности Легкая тревожность Умеренная тревожность Тревога, спутанность Спутанность, апатия
Исходное инфузионное замещение Кристаллоиды Кристаллоиды Кристаллоиды и препараты крови Кристаллоиды и препараты крови

* для человека с массой тела 70 кг

 

 

Табл. 3. Шкала ATLS ответной реакции на исходную инфузионную интенсивную терапию (57)

  Быстрая ответная реакция Временная реакция Минимальная или отсутствие ответной реакции
Жизненноважные проявления Восстановление нормальных показателей Временное улучшение, рецидив снижения артериального давления и увеличения частоты сердечных сокращений Остаются нарушенными
Расчетная кровопотеря Минимальная (10–20%) Средней степени и продолжающаяся (20–40%) Тяжелая (>40%)
Потребность в большем количестве кристаллоидов Небольшая Небольшая – средняя Средней степени как переход к трансфузии
Потребность в препаратах крови Низкая Средней степени – высокая Немедленно
Подготовка препаратов крови Типирование и совмещение Типовая специфичность Незамедлительное использование
Потребность в оперативном вмешательстве Возможна Вероятна Высока вероятна
Присутствие хирурга на ранних этапах Да Да Да

* Изотонический кристаллоидный раствор 2000 мл у взрослых, 20 мл/кг у детей

 

Пользу могут принести специфические шкалы прогнозирования риска геморрагического шока для обеспечения быстрого и соответствующего лечения; но их результативность до сих пор не является оптимальной. Paladino и соавт. (59) проанализировали эффективность индекса шока (частота сердечных сокращений отнесенное к артериальному давлению систолическому) и выявили, что этот индекс может нести пользу в привлечении внимания к вышедшим за пределы нормы значениям, но он слишком нечувствителен к исключению заболевания и не должен приуменьшать степень настороженности в отношении обширности повреждения. В шкале TASH (от англ. Trauma Associated Severe Hemorrhage) используется семь параметров (артериальное давление систолическое, гемоглобин (Hb), внутриабдоминальная жидкость, комплекс переломов длинных костей и/или таза, частота сердечных сокращений, недостаток/избыток оснований и пол) для прогнозирования вероятного объема трансфузии. Meagele и соавт. (60) ретроспективно проанализировали данные пациентов с тяжелой политравмой из регистра травмы Германии для подтверждения шкалы TASH в прогнозировании индивидуальной вероятности потребности в массивной трансфузии и, таким образом, продолжающегося кровотечения. Шкала TASH недавно была подвергнута повторной валидизации по данным 5834 пациентов из того же регистра (61).


Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 721 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.003 сек.)