АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Мы рекомендуем исходное радикальное хирургическое вмешательство у пациента со стабильной гемодинамикой и при отсутствии какого-либо из выше перечисленных факторов (градация 1С)

Обоснование

Пациент с тяжелой травмой, поступающий в стационар на фоне продолжающегося кровотечения и тяжелого геморрагического шока, в целом характеризуется плохими шансами на выживаемость без обеспечения раннего контроля над кровотечением, адекватных реанимационных мероприятий и гемотрансфузии. Это особенно справедливо для больных с неконтролируемым кровотечением в связи с множественными проникающими ранениями или с обширной травмой живота и нестабильными переломами таза с кровотечением из мест переломов и забрюшинных сосудов. Характерной чертой данных пациентов является истощение физиологических резервов с результирующим глубоким ацидозом, гипотермией и коагулопатией, также известными как «гематологический порочный круг» или «летальная триада». В 1983 г. Stone описали методику минимальной лапаротомии с тампонированием для контроля над кровотечением и отсрочкой планового хирургического восстановления до обеспечения эффективного свертывания крови (275). С того момента многочисленные авторы описали позитивные результаты такой концепции, которую в настоящее время называют контролем над повреждением (“damage control”) (249, 249, 276–278). В настоящее время типичный пример пациента с политравмой, у которого должна быть применена стратегия контроля над повреждением, определена более четко (279, 280). Необходимость ее выполнения следует рассмотреть у пациентов с обширной травмой живота и потребностью в дополнительном использовании ангиоэмболизации, обширным абдоминальным повреждением и необходимостью в анализе в отношении иных возможных травм, обширной травмой живота и травматической ампутацией конечности. К факторам, которые должны индуцировать использовать метод контроля над повреждением в операционной, относятся температура £ 34^оС, рН £ 7,2, недоступная обширная венозная травма, потребность во вмешательствах с затратой времени и субоптимальная ответная реакция на реанимационные мероприятия или неспособность достижения гемостаза в связи с неуправляемой коагулопатией.

Операция по контролю над повреждением на брюшной полости состоит из трех компонентов. Первым является сокращенная по объему лапаротомия по контролю над кровотечением, восстановление при необходимости кровотока, обеспечение контроля над контаминацией. Этого следует достигнуть настолько быстро, насколько это возможно, без затраты лишнего времени на традиционные восстановительные операции на органах, что может быть отложено на более позднее время. Брюшную полость тампонируют и накладывают провизорные швы. Вторым компонентом является интенсивная терапия, направленная на согревание тела, коррекцию нарушений кислотно-основного состояния и коагулопатию, а также оптимизацию вентиляции и гемодинамики. При необходимости следует выполнить соответствующую ангиографию и/или дальнейшие исследования по поводу травмы. Третьим компонентом является плановое восстановительное оперативное вмешательство, которое выполняют только после достижения целевых параметров (63, 249, 276–278, 281, 282). Хотя интуитивно концепция контроля над повреждением логична, подтверждающие ее РКИ отсутствуют. В ретроспективных исследованиях, поддерживающих концепцию, приводятся данные о снижении летальности и частоты осложнений у отдельных категорий пациентов (278).

Те же принципы контроля над повреждением были применены к ортопедическим повреждениям у пациентов с тяжелой травмой. Scalea и соавт. первыми использовали термин «контроль над ортопедическим повреждением» (“damage control orthopaedics”) (283). Значимые переломы в основном стабилизируют внешними фиксаторами, а не исходно плановым остеосинтезом (265, 283–285). Менее травматическое и сокращенное во времени хирургическое вмешательство преследует цель уменьшить дополнительную вторичную травму. Окончательный остеосинтез можно выполнить через 4–14 сут после полноценного восстановления пациента. Выявляется, что ретроспективные клинические исследования и проспективные когортные анализы поддерживают концепцию контроля над повреждением. Единственным доступным рандомизированным исследованием иллюстрируется преимущество данной стратегии у «крайней» категории пациентов (285). Концепция контроля над повреждением описана для торакальной и нейрохирургии, а также посттравматической анестезии (286–288).

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 515 | Нарушение авторских прав