АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Мы полагаем, что исходная доза должна составлять от четырех до восьми отдельных доз тромбоцитов или один аферезом подготовленный пакет (градация 2С)

Прочитайте:
  1. B. нормальное количество тромбоцитов
  2. C. тромбоцитов
  3. E. Удлинением рефрактерного периода отдельных групп мышечных волокон
  4. III. ПАКЕТ ЭКЗАМЕНАТОРА
  5. А — треугольник; б — трапеция; в - неправильный четырехугольник
  6. А. Явления гиперфункции отдельных уровней
  7. Автоматизированное исследование агрегации тромбоцитов (с применением агрегометра).
  8. АГРЕГАЦИЮ ТРОМБОЦИТОВ (АНТИАГРЕГАНТЫ)
  9. Аллоиммунизация антигенами эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов или плазменными белками
  10. Антибиотики группы пенициллина. Классификация. Механизм и спектр действия. Особенности действия отдельных групп препаратов. Показания к применению. Побочные эффекты.

Обоснование

Роль тромбоцитов в формировании травматической коагулопатии не полностью изучена; но существует слабой доказательной базы научное обоснование поддерживать особый порог трансфузии тромбоцитов у пациентов с травмой. В одном небольшом проспективном исследовании, которое выполнено у пациентов с массивной трансфузией, выявлено количество тромбоцитов < 100´109 /л в качестве порога диффузной кровоточивости (380), результаты иного исследования указывают на количество тромбоцитов < 50´109 /л или концентрацию фибриногена < 0,5 г/л как наиболее чувствительные лабораторные предикторы микрососудистой кровоточивости (381). У больных с количеством тромбоцитов и концентрацией фибриногена выше данных порогов имела место вероятность развития микрососудистой кровоточивости только 4%. Количество тромбоцитов > 100´109 /л в последующем улучшало показатели выживаемости у пациентов с массивным кровотечением в связи с разрывом аневризмы абдоминальной аорты на фоне упреждающей трансфузии тромбоцитов в сопоставлении с более низким уровнем (382).

Как результат, согласительная позиция экспертов заключается в том, что у пациентов с острым кровотечением количество тромбоцитов должно составлять не менее критического значения 50´109 /л (383), некоторые эксперты утверждают, что пороговой величиной безопасности является более высокий уровень 75´109 /л (384, 385). Повышенное целевое значение 100´109 /л предполагается для пациентов с политравмой, травмой головного мозга, массивным кровотечением (383, 384). Недавно было выявлено, что количество тромбоцитов < 100´109 /л было независимым предиктором летальности у пациентов с ЧМТ (386).

Более того, у большинства пациентов с травмой количество тромбоцитов на момент госпитализации находится в пределах нормальных значений (387–389), менее 5% больных поступает в ургентное отделение с уровнем тромбоцитов < 100´109 /л (7). При исходной острой кровопотере костный мозг и селезенка с различной эффективностью выбрасывают тромбоциты в кровоток и можно ожидать, что их количество составит 50´109 /л тогда, когда примерно два ОЦК замещено инфузионными средами или компонентами эритроцитов (370). Кроме этого, у больных с травматической коагулопатией количество тромбоцитов не снижается до уровня, который, как это можно было бы ожидать, в значительной степени способствует коагулопатии (389). Но количество тромбоцитов на момент госпитализации может быть предиктором исхода, как это документировано в ряде когортных исследованиях пациентов с травмой и массивной трансфузией, где уровень тромбоцитов обратно коррелировал с тяжестью травмы (387), развитием осложнений (386) и летальностью (387, 388, 390).

Таким образом, нормальное количество тромбоцитов может быть недостаточным после травмы тяжелой степени и количество тромбоцитов само по себе является слабым индикатором потребности в трансфузии тромбоцитов, поскольку при этом не учитывается дисфункция тромбоцитов. Кроме этого, функция тромбоцитов у пациентов с травмой изучена плохо. Повреждение тяжелой степени может вести к увеличению активации тромбоцитов, что, одновременно со сниженной функцией, как это зарегистрировано при ЧМТ, сопровождалось увеличением летальности (391). Аналогично этому у умерших в небольшом исследовании имели место незначительные, но существенно более выраженные дефекты тромбоцитов, что выявлено при многоэлектродной агрегометрии, в сопоставлении с выжившими (160). Недавно было показано, что после повреждения имела место дисфункция тромбоцитов, даже до обширной инфузионной терапии и трансфузии крови; она сохранялась на протяжении реанимационного периода. Это предполагает возможную роль ранней трансфузии тромбоцитов (392).

Нормальная терапевтическая доза тромбоцитов соответствует введению одного концентрата (60–80 ´ 109 тромбоцитов) на 10 кг массы тела. В одном препарате, полученном методом афереза, который примерно соответствует шести единицам из цельной крови, обычно содержится примерно 3–4 ´ 1011 тромбоцитов в 150–450 мл донорской плазмы (383, 385) в зависимости от локально используемого метода отбора. Доза из четырех–восьми единиц тромбоцитов или единицы от одного донора, полученного методом афереза, обычно достаточна для обеспечения гемостаза у пациента с кровотечением и тромбоцитопенией, при этом количество тромбоцитов должно возрастать на 30–50 ´ 109/л (393). Трансфузируемый концентрат тромбоцитов должен быть АВО-идентичным или минимум АВО-совместимым для обеспечения хорошего результата (385).

При терапии травматической коагулопатии до сих пор нет высокого качества научных фактов, поддерживающих упреждающую трансфузию тромбоцитов или их применение в больших дозах в исходно установленных соотношениях с другими препаратами крови. Авторы единственного проспективного рандомизированного исследования профилактической трансфузии тромбоцитов в соотношении к цельной крови 1:2 в сопоставлении с аналогичным количеством плазмы у пациентов, получающих ≥ 12 единиц цельной крови в течение 12 ч, пришли к заключению, что трансфузия тромбоцитов не оказывала влияния на микрососудистую нехирургическую кровоточивость (394). Хотя в большинстве в дальнейшем выполненных исследованиях (348, 349, 354, 395–397) и метаанализе, включающем разработки, опубликованные в интервале от 2005 до 2010 гг. (398), изучавших влияние трансфузии тромбоцитов при тяжелой травме и массивной трансфузии, показано улучшение показателей выживаемости у больных, получающих большое соотношение тромбоциты:ЭМ, подобные научные факты, обеспечиваемые ретроспективными и обсервационными исследованиями, могут быть предметом воздействия значимых влияющих факторов, таких как смещенная оценка выживаемости. В большинстве исследованиях не приводится информация о времени трансфузии тромбоцитов в сопоставлении с исходной трансфузией ЭМ/СЗП. Возможно, существует более одного оптимального соотношения в сопоставлении с тяжестью травмы, степенью и динамикой кровопотери и предшествующей инфузионной терапией (398). Авторы недавно выполненного анализа большой проспективной когорты показали, что большое соотношение тромбоциты:ЭМ сопровождалось улучшением показателей выживаемости через 6 ч и на протяжении первых суток, даже при флюктуациях во времени трансфузии компонентов, что предполагает малую вероятность смещенной оценки относительно выживаемости (399). Об отрицательных (400, 401) и отчасти положительных результатах (402) также сообщалось у пациентов с массивной трансфузией. Интересно то, что у больных с проникающими ранениями (400) и женщин (402) в действительности отсутствуют положительные результаты от большого соотношения тромбоциты:ЭМ, нет различия относительно летального исхода у пациентов с немассивной трансфузией, получающих более высокие соотношения тромбоциты:ЭМ (403). При публикации результатов интервенции (до и после внедрения протокола массивного кровотечения на основе больших соотношений плазма и тромбоциты:ЭМ) улучшение выживаемости показано в трех исследованиях (135, 344, 355), но не в выполненном в последующем (404). Таким образом, применение тромбоциты:ЭМ в высоких соотношениях одновременно с большими соотношениями плазма:ЭМ остается противоречивым шагом.

Одной дополнительной причиной отсутствия ясности является сложность отделить влияние большого соотношения тромбоциты:ЭМ от эффекта повышенного отношения плазма:ЭМ. У пациентов, получающих комбинацию большого соотношения плазмы и увеличенного отношения тромбоцитов, имело место улучшение показателей выживаемости через 6 ч (349, 354, 399), 24 ч (344, 349, 395–397, 399), 30 сут (135, 344, 348, 349, 355, 395, 397), в стационаре (354) и на этапе выписки (396). Но влияние на выживаемость за счет тромбоцитов было не столь очевидным, как переливание плазмы (355) или даже исключение в противоположность увеличенным соотношениям плазма:ЭМ (401). В противоположность этому выявлено, что трансфузия в большом соотношении тромбоциты:ЭМ и не увеличенном соотношении плазма:ЭМ сопровождалось улучшением показателей выживаемости у пациентов с ЧМТ (405).

Одним основным недостатком данных обсервационных исследований является большой размах соотношений тромбоциты:ЭМ одновременно с сообщаемым плохим комплайенсом конкретных соотношений тромбоцитов на протяжении активной ресусцитации (406). Как результат, определить во время трансфузии оптимальное соотношение тромбоциты:ЭМ сложно. Возможным недостатком поддержки практики соблюдать определенные соотношения является избыточная трансфузия плазмы и тромбоцитов, что ведет к исключению позитивного эффекта или увеличению вероятности осложнений, таких как полиорганная недостаточность (334). Значимым может быть также срок хранения переливаемых тромбоцитов (407). Хотя опубликованы данные о снижении осложнений в связи с агрессивным использованием плазмы и тромбоцитов (318, 349, 354), на данный момент времени повсеместная ранняя профилактическая трансфузия тромбоцитов как компонент протокола массивной трансфузии считается неоправданным.

 

 

Антитромбоцитарные препараты

 

Рекомендация 29. Мы полагаем применение тромбоцитов в случаях действительного кровотечения или внутричерепного кровоизлияния у пациентов, которые применяли антитромбоцитарные препараты (градация 2С).


Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 773 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)