АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Мы полагаем, что исходная доза должна составлять от четырех до восьми отдельных доз тромбоцитов или один аферезом подготовленный пакет (градация 2С)

Обоснование

Роль тромбоцитов в формировании травматической коагулопатии не полностью изучена; но существует слабой доказательной базы научное обоснование поддерживать особый порог трансфузии тромбоцитов у пациентов с травмой. В одном небольшом проспективном исследовании, которое выполнено у пациентов с массивной трансфузией, выявлено количество тромбоцитов < 100´10⁹ /л в качестве порога диффузной кровоточивости (380), результаты иного исследования указывают на количество тромбоцитов < 50´10⁹ /л или концентрацию фибриногена < 0,5 г/л как наиболее чувствительные лабораторные предикторы микрососудистой кровоточивости (381). У больных с количеством тромбоцитов и концентрацией фибриногена выше данных порогов имела место вероятность развития микрососудистой кровоточивости только 4%. Количество тромбоцитов > 100´10⁹ /л в последующем улучшало показатели выживаемости у пациентов с массивным кровотечением в связи с разрывом аневризмы абдоминальной аорты на фоне упреждающей трансфузии тромбоцитов в сопоставлении с более низким уровнем (382).

Как результат, согласительная позиция экспертов заключается в том, что у пациентов с острым кровотечением количество тромбоцитов должно составлять не менее критического значения 50´10⁹ /л (383), некоторые эксперты утверждают, что пороговой величиной безопасности является более высокий уровень 75´10⁹ /л (384, 385). Повышенное целевое значение 100´10⁹ /л предполагается для пациентов с политравмой, травмой головного мозга, массивным кровотечением (383, 384). Недавно было выявлено, что количество тромбоцитов < 100´10⁹ /л было независимым предиктором летальности у пациентов с ЧМТ (386).

Более того, у большинства пациентов с травмой количество тромбоцитов на момент госпитализации находится в пределах нормальных значений (387–389), менее 5% больных поступает в ургентное отделение с уровнем тромбоцитов < 100´10⁹ /л (7). При исходной острой кровопотере костный мозг и селезенка с различной эффективностью выбрасывают тромбоциты в кровоток и можно ожидать, что их количество составит 50´10⁹ /л тогда, когда примерно два ОЦК замещено инфузионными средами или компонентами эритроцитов (370). Кроме этого, у больных с травматической коагулопатией количество тромбоцитов не снижается до уровня, который, как это можно было бы ожидать, в значительной степени способствует коагулопатии (389). Но количество тромбоцитов на момент госпитализации может быть предиктором исхода, как это документировано в ряде когортных исследованиях пациентов с травмой и массивной трансфузией, где уровень тромбоцитов обратно коррелировал с тяжестью травмы (387), развитием осложнений (386) и летальностью (387, 388, 390).

Таким образом, нормальное количество тромбоцитов может быть недостаточным после травмы тяжелой степени и количество тромбоцитов само по себе является слабым индикатором потребности в трансфузии тромбоцитов, поскольку при этом не учитывается дисфункция тромбоцитов. Кроме этого, функция тромбоцитов у пациентов с травмой изучена плохо. Повреждение тяжелой степени может вести к увеличению активации тромбоцитов, что, одновременно со сниженной функцией, как это зарегистрировано при ЧМТ, сопровождалось увеличением летальности (391). Аналогично этому у умерших в небольшом исследовании имели место незначительные, но существенно более выраженные дефекты тромбоцитов, что выявлено при многоэлектродной агрегометрии, в сопоставлении с выжившими (160). Недавно было показано, что после повреждения имела место дисфункция тромбоцитов, даже до обширной инфузионной терапии и трансфузии крови; она сохранялась на протяжении реанимационного периода. Это предполагает возможную роль ранней трансфузии тромбоцитов (392).

Нормальная терапевтическая доза тромбоцитов соответствует введению одного концентрата (60–80 ´ 10⁹ тромбоцитов) на 10 кг массы тела. В одном препарате, полученном методом афереза, который примерно соответствует шести единицам из цельной крови, обычно содержится примерно 3–4 ´ 10¹¹ тромбоцитов в 150–450 мл донорской плазмы (383, 385) в зависимости от локально используемого метода отбора. Доза из четырех–восьми единиц тромбоцитов или единицы от одного донора, полученного методом афереза, обычно достаточна для обеспечения гемостаза у пациента с кровотечением и тромбоцитопенией, при этом количество тромбоцитов должно возрастать на 30–50 ´ 10⁹/л (393). Трансфузируемый концентрат тромбоцитов должен быть АВО-идентичным или минимум АВО-совместимым для обеспечения хорошего результата (385).

При терапии травматической коагулопатии до сих пор нет высокого качества научных фактов, поддерживающих упреждающую трансфузию тромбоцитов или их применение в больших дозах в исходно установленных соотношениях с другими препаратами крови. Авторы единственного проспективного рандомизированного исследования профилактической трансфузии тромбоцитов в соотношении к цельной крови 1:2 в сопоставлении с аналогичным количеством плазмы у пациентов, получающих ≥ 12 единиц цельной крови в течение 12 ч, пришли к заключению, что трансфузия тромбоцитов не оказывала влияния на микрососудистую нехирургическую кровоточивость (394). Хотя в большинстве в дальнейшем выполненных исследованиях (348, 349, 354, 395–397) и метаанализе, включающем разработки, опубликованные в интервале от 2005 до 2010 гг. (398), изучавших влияние трансфузии тромбоцитов при тяжелой травме и массивной трансфузии, показано улучшение показателей выживаемости у больных, получающих большое соотношение тромбоциты:ЭМ, подобные научные факты, обеспечиваемые ретроспективными и обсервационными исследованиями, могут быть предметом воздействия значимых влияющих факторов, таких как смещенная оценка выживаемости. В большинстве исследованиях не приводится информация о времени трансфузии тромбоцитов в сопоставлении с исходной трансфузией ЭМ/СЗП. Возможно, существует более одного оптимального соотношения в сопоставлении с тяжестью травмы, степенью и динамикой кровопотери и предшествующей инфузионной терапией (398). Авторы недавно выполненного анализа большой проспективной когорты показали, что большое соотношение тромбоциты:ЭМ сопровождалось улучшением показателей выживаемости через 6 ч и на протяжении первых суток, даже при флюктуациях во времени трансфузии компонентов, что предполагает малую вероятность смещенной оценки относительно выживаемости (399). Об отрицательных (400, 401) и отчасти положительных результатах (402) также сообщалось у пациентов с массивной трансфузией. Интересно то, что у больных с проникающими ранениями (400) и женщин (402) в действительности отсутствуют положительные результаты от большого соотношения тромбоциты:ЭМ, нет различия относительно летального исхода у пациентов с немассивной трансфузией, получающих более высокие соотношения тромбоциты:ЭМ (403). При публикации результатов интервенции (до и после внедрения протокола массивного кровотечения на основе больших соотношений плазма и тромбоциты:ЭМ) улучшение выживаемости показано в трех исследованиях (135, 344, 355), но не в выполненном в последующем (404). Таким образом, применение тромбоциты:ЭМ в высоких соотношениях одновременно с большими соотношениями плазма:ЭМ остается противоречивым шагом.

Одной дополнительной причиной отсутствия ясности является сложность отделить влияние большого соотношения тромбоциты:ЭМ от эффекта повышенного отношения плазма:ЭМ. У пациентов, получающих комбинацию большого соотношения плазмы и увеличенного отношения тромбоцитов, имело место улучшение показателей выживаемости через 6 ч (349, 354, 399), 24 ч (344, 349, 395–397, 399), 30 сут (135, 344, 348, 349, 355, 395, 397), в стационаре (354) и на этапе выписки (396). Но влияние на выживаемость за счет тромбоцитов было не столь очевидным, как переливание плазмы (355) или даже исключение в противоположность увеличенным соотношениям плазма:ЭМ (401). В противоположность этому выявлено, что трансфузия в большом соотношении тромбоциты:ЭМ и не увеличенном соотношении плазма:ЭМ сопровождалось улучшением показателей выживаемости у пациентов с ЧМТ (405).

Одним основным недостатком данных обсервационных исследований является большой размах соотношений тромбоциты:ЭМ одновременно с сообщаемым плохим комплайенсом конкретных соотношений тромбоцитов на протяжении активной ресусцитации (406). Как результат, определить во время трансфузии оптимальное соотношение тромбоциты:ЭМ сложно. Возможным недостатком поддержки практики соблюдать определенные соотношения является избыточная трансфузия плазмы и тромбоцитов, что ведет к исключению позитивного эффекта или увеличению вероятности осложнений, таких как полиорганная недостаточность (334). Значимым может быть также срок хранения переливаемых тромбоцитов (407). Хотя опубликованы данные о снижении осложнений в связи с агрессивным использованием плазмы и тромбоцитов (318, 349, 354), на данный момент времени повсеместная ранняя профилактическая трансфузия тромбоцитов как компонент протокола массивной трансфузии считается неоправданным.

Антитромбоцитарные препараты

Рекомендация 29. Мы полагаем применение тромбоцитов в случаях действительного кровотечения или внутричерепного кровоизлияния у пациентов, которые применяли антитромбоцитарные препараты (градация 2С).

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 767 | Нарушение авторских прав