АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Если дисфункция тромбоцитов документирована у пациентов с продолжающейся микрососудистой кровоточивостью, мы полагаем терапию концентратом тромбоцитов (градация 2С)

Обоснование

Малоизвестно о влиянии антитромбоцитарных препаратов (АТП) (в первую очередь аспирина и клопидогреля) на кровотечение при травме. Данные неплановых ортопедических операций выявляют как увеличение периоперационной кровопотери у пациентов, принимающих АТП до операции (408, 409), так и отсутствие влияния (410). Увеличение переливания гемопрепаратов у ортопедических пациентов, получающих АТП, также является противоречивым аспектом (410, 411). Но использование АТП до травмы не сказывалось на показателях осложнений и летальности в ретроспективных исследованиях у пациентов с переломами таза (412) или травмой общего профиля без ЧМТ (413). В то же время оказывало влияние у больных с переломами бедра (409). В противоположность этому, даже небольшая ЧМТ (оценка по шкале ком Глазго 14–15) на фоне применения АТП сопровождается ростом частоты внутричерепных кровоизлияний (414–416) и риска отсроченного внутричерепного кровоизлияния в данной группе пациентов при более длительном периоде наблюдений (417, 418). Более того, в обсервационных исследованиях выявлено пятикратное увеличение травматического внутричерепного кровоизлияния у пациентов, принимающих АТП (419). Взаимосвязь между исходом и применением АТП до травмы при условии внутричерепного кровоизлияния противоречива по данным исследований у пациентов с травмой (420–424) и инсультом (425–427); в более позднем систематическом обзоре показано, что использование АТП до внутричерепного кровоизлияния ведет лишь к умеренному увеличению летальности (ОШ 1,27; 95% CI1,10–1,47) и незначительному влиянию на ухудшение клинических функциональных исходов или отсутствию такового (ОШ 1,10; 95% CI 0,93–1, 29) (428).

Несколько разработок концентрировались непосредственно на исходах, связанных с конкретными АТП. В тех, в которых анализировалось использование клопидогреля до как спонтанного, так и травматического внутричерепного кровоизлияния, приведены данные об ухудшении исходов (426, 429, 430). В сопоставлении с контролем у больных на фоне клопидогреля показано увеличение летальности в 14,7 раз (430), рост осложнений (429) и частоты госпитализации в подразделения длительного наблюдения – в три раза (430). В противоположность этому применение аспирина до травмы не оказывало влияния на исходы при ЧМТ умеренной и средней степени (431) или летальность (432). На удивление, у пациентов с внутричерепным кровоизлиянием на фоне отсутствия известного в анамнезе применения аспирина (433) показано снижение активности тромбоцитов и это же сопровождалось более значительным ростом объема внутричерепного кровоизлияния и ухудшением исходов на протяжении трех месяцев (434). Ранняя дисфункция тромбоцитов также была распространенным явлением после ЧМТ тяжелой степени при отсутствии в анамнезе использования АТП (435). Но у пациентов, принимающих комбинацию АТП, при сопоставлении с использующими один препарат выявлена дисфункция тромбоцитов большей степени (433). Эти данные в сочетании с фактом, что 20–30% пациентов являются «не отвечающими» на назначение аспирина, клопидогреля или обоих препаратов (436), предполагают: надежные показатели функции тромбоцитов могли бы принести пользу у пациентов с травмой и кровотечением с целью определения показаний со стороны клинициста для трансфузии тромбоцитов или применения иных купирующих препаратов. Можно было бы выявить пациентов со скрытой дисфункцией тромбоцитов и избежать излишней трансфузии тромбоцитов (432).

В настоящее время отсутствует согласительная позиция об оптимальном методе оценки функции тромбоцитов. Существуют противоречия, является ли внутричерепное кровоизлияние на фоне АТП показанием для трансфузии тромбоцитов. Переливание тромбоконцентрата характеризуется низкой степенью доказательности рекомендации в руководстве по лечению внутричерепного кровоизлияния пациентам, получающих АТП (437), такой шаг в настоящее время показан больным, принимающим клопидогрель, и с травматическим кровотечением, хотя потребность в подтверждении клинической эффективности остается (438). Ретроспективные исследования не смогли показать позитивные исходы от трансфузии тромбоцитов у пациентов, принимающих АТП, при спонтанных (427, 439) или травматических внутричерепных кровоизлияниях (421, 440, 441). В метаанализе шести небольших исследований влияния трансфузии тромбоцитов на выживаемость пациентов, которые до травмы принимали АТП, при условии развития внутричерепного кровоизлияния (спонтанного или травматического) не выявлено четкого позитивного эффекта (442). Аналогично этому в систематическом обзоре пяти ретроспективных регистровых исследований травматического внутричерепного кровоизлияния приведены данные о недостаточной научной обоснованности в поддержку повсеместного использования трансфузии тромбоцитов у пациентов, принимающих исходно АТП (443). Но временные интервалы применения тромбоцитов в ряде разработок не были оптимальными (434, 439), а в небольшом проспективном исследовании показано, что ранняя трансфузия тромбоцитов (в пределах 12 ч от момента возникновения клиники) улучшала активность тромбоцитов и сопровождалась меньшим конечным объемом кровоизлияния и большей независимостью от окружающих через три месяца (444). Иным объяснением тому, что трансфузия тромбоцитов не демонстрирует четкого позитивного эффекта, является то, что подавляющее воздействие АТП не нормализуется при недостаточной дозе или недавнем применением АТП, что могло бы инактивировать вводимые тромбоциты (444). Результаты многоцентрового РКИ трансфузии тромбоцитов у пациентов с внутричерепным кровоизлиянием, связанным с приемом АТП, ожидаются (445).

Полагаемая доза нормализации активности тромбоцитов у здоровых волонтеров, которым давали лишь аспирин или комбинацию аспирина и клопидогреля, составила 5 и 10–15 единиц тромбоконцентрата соответственно (446). Недавно было приведено сообщение об успешном периоперационном лечении пациентов, получающих аспирин и клопидогрель, нуждающихся в ургентной операции, на фоне двух единиц тромбоконцентрата, полученных методом афереза (447). Учитывая, что активный метаболит клопидогреля сохраняется после прекращения приема препарата, а период полужизни тромбоцитов короткий, может быть оправданной повторная трансфузия тромбоцитов (448).

Кроме переливания тромбоконцентрата, к современной возможной терапии, направленной на купирование приема АТП, относится десмопрессин и рекомбинантный активированный фактор свертывания VII (rFVIIa) (438). Клиническая приемлемость десмопрессина и rFVIIa для купирования эффекта АТП, принимаемых до травмы, у пациентов с травматическим внутричерепным кровоизлиянием не исследовалась. Хотя было показано, что десмопрессин улучшает функцию тромбоцитов у волонтеров, принимающих аспирин (449) и клопидогрель (450), в периоперационном периоде – у пациентов с умеренно выраженными наследственными дефектами тромбоцитов (451), применение десмопрессина для лечения приобретенных геморрагических диатезов не поддерживается достоверными клиническими научными фактами. Авторы одного более старого метаанализа полагают позитивный эффект десмопрессина у пациентов, принимающих аспирин (452); десмопрессин был рекомендован пациентам, использующих ингибиторы тромбоцитов, у которых развилось внутричерепное кровоизлияние (438, 453). Стандартной дозой является 0,3 мкг/кг, разведенной в 50 мл солевого раствора, ее вводят внутривенно на протяжении 30 мин (451). Недавно было показано, что для выявления пациентов, у которых может быть получен положительный эффект от терапии десмопрессином, помощь может принести анализатор функции тромбоцитов PFA-100 (454) или многоэлектродный агрегометр цельной крови (455). С целью ускорения восстановления нормальной функции тромбоцитов поддержано комбинированное применение тромбоконцентрата и последующего введения десмопрессина (456). Более того, rFVIIa купировал ингибиторные эффекты аспирина и клопидогреля у здоровых волонтеров (457). Интересно, что эффективная доза была меньше, чем та, которая использовалась у пациентов с гемофилией (458). Кроме этого, ТЭК в соответствии с наблюдениями частично улучшала функцию тромбоцитов у больных, которые применяют двойную антитромбоцитарную терапию, что выявлено многоэлектродным агрегометром (459). Показана возможность эффекта от назначения концентрата фибриногена пациентам с травмой, получающих АТП (460).

Десмопрессин

Рекомендация 30. Мы полагаем, что десмопрессин (0,3 мкг/кг) следует использовать у пациентов, которые принимают подавляющий функцию тромбоцитов препарат или с болезнью Виллебранда (градация 2С).

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 600 | Нарушение авторских прав