АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Мы не рекомендуем повсеместное использование фильтра нижней полой вены в качестве тромбопрофилактики (градация 1С)

Обоснование

Риск приобретаемого на этапе стационарного лечения венозного тромбоэмболического осложнения после политравмы высок, превышая 50%; тромбоэмболия легочной артерии является третьей из основных причин летального исхода среди тех, кто пережил трое суток и больше после травмы (519). Существует всего несколько РКИ тромбопрофилактики у пациентов с травмой. Использование противотромботических чулок никогда не анализировалось у больных с травмой. В метаанализе не удалось показать какого-либо уменьшения частоты глубокого венозного тромбоза при перемежающейся пневматической компрессии (520); однако механические методы широко используются в силу малого риска кровотечения.

В том же метаанализе показано, что нефракционированный гепарин (НФГ) в малых дозах не более результативен, чем отсутствие тромбопрофилактики (520). В большом РКИ выявлено, что низкомолекулярные гепарины (НМГ) оказались более эффективными, чем НФГ в малых дозах, с относительным риском уменьшения проксимального венозного тромбоза на фоне НМГ 58% в сопоставлении 30% в случаях назначения малых доз НФГ (Р = 0,01) (521). Более того, НМГ оказался в значительной степени эффективнее в сопоставлении с перемежающейся пневматической компрессией с частотой проксимального венозного тромбоза или тромбоэмболии легочной артерии 1% в сравнении 3% в противоположной группе перемежающейся компрессии (522). Совсем недавно в исследовании Prophylaxis for Thromboembolism in Critical Care Trial показаны позитивные эффекты от назначения НМГ, когда дальтепарин сравнили с НФГ у пациентов в критическом состоянии; частота проксимального глубокого венозного тромбоза была сопоставимой и составляла примерно 5%, но тромбоэмболия легочной артерии развивалась значительно реже при назначении дальтепарина (1,3% в сравнении 2,3% в группе НФГ) при частоте обширного кровотечения 5% (523).

К побочным эффектам, связанным с использованием гепаринов, относится гепарин-индуцированный тромбоцитопенический тромбоз. Данный эффект чаще наблюдается при использовании НФГ, а не НМГ. Тяжесть травмы коррелирует с риском гепарин-индуцированной тромбоцитопении; поэтому чем больше риск, тем больше значимость мониторинга количества тромбоцитов у пациентов с травмой (524). Вкратце, применение гепаринов с момента достижения гемостаза является наиболее эффективным вариантом для пациентов с травмой. В тех случаях, когда имеет место риск кровотечения, предпочтительнее механические методы. В связи с различными результатами исследований, сравнивающих НФГ с НМГ, мы не отдаем предпочтение какому-либо варианту. Поскольку НМГ в основном экскретируются почками в отличие от НФГ, которые выделяются также печенью, существует риск накопления НМГ у пациентов с почечной недостаточностью; в силу этого, необходимо обеспечить коррекцию дозы и/или мониторинг НМГ в соответствии с инструкцией фирмы-производителя.

К противопоказаниям фармакологической тромбопрофилактики относятся: исходное использование антикоагулянтов в полных дозах, значительная тромбоцитопения (количество тромбоцитов < 50 ´ 10⁹/л), не подлежащий коррекции врожденный или приобретенный геморрагический диатез, данные за продолжающееся кровотечение, неконтролируемая гипертензия (артериальное давление > 230/120), ожидаемая люмбальная пункция / спинномозговая аналгезия в пределах следующих 12 ч или выполненные на протяжении последних 4 ч (24 ч при условии травматичности), манипуляции с большим риском кровотечения или свежий эпизод геморрагического инсульта.

С профилактической целью фильтры в нижнюю полую вену устанавливаются часто; но отсутствуют научно обоснованное подтверждение дополнительных преимуществ при использовании в сочетании с фармакологическими методами. Тромбоэмболия легочной артерии все равно развивается, несмотря на наличие фильтра; для фильтров характерны краткосрочные и длительные осложнения, большая стоимость, они часто дают ложное ощущение безопасности, вызывая отсрочку назначения эффективной фармакологической тромбопрофилактики. Более того, фильтры нижней полой вены нуждаются в дополнительных инвазивных вмешательствах для их извлечения.

Об оптимальном времени начала фармакологической тромбопрофилактики часто вывод сделать сложно. Данные 175000 госпитализаций пациентов в критическом состоянии показали, что риск летальности был больше у тех, которым не назначали тромбопрофилактику на протяжении первых 24 ч (525). Это отражает обеспокоенность, что при кровотечении повышен риск венозных тромбоэмболических осложнений в сопоставлении с теми, у которых кровотечение отсутствует (526).

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 488 | Нарушение авторских прав