АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение кровотечения и коагулопатии после обширной травмы: дополненное руководство Европы. Часть IV

Гематокрит

Рекомендация 10. Мы не рекомендуем использовать однократную регистрациюHct в качестве изолированного лабораторного маркера кровотечения (градация 1В).

Обоснование

Анализ Hct является частью базового диагностического обследования пациентов с травмой. Диагностическое значение Hct для выявления пациентов с травмой и тяжелым повреждением и скрытого источника кровотечения стало предметом дискуссий на протяжении последнего десятилетия (111–113). Основным ограничением диагностического значения Hct является искажающее влияние реанимационных мероприятий на Hct в связи с применением инфузионных сред и эритроцитарной массы (114–116). Кроме этого, исходный Hct не точно отражает кровопотерю, поскольку пациент теряет цельную кровь, компенсаторные механизмы, благодаря которым жидкость перемещается из интерстициального пространства, нуждаются во времени и не находят отражение в исходных показателях Hct. В ретроспективном анализе 524 пациентов с травмой определена низкая чувствительность (0,5) исходного Hct на момент госпитализации для выявления тех больных с травматическим кровотечением, которых необходимо оперировать (113). Концепция низкой чувствительности исходной регистрации Hct для обнаружения тяжелого кровотечения недавно было подвергнута сомнению. В ретроспективном исследовании 196 пациентов с травмой Ryan и соавт. (117) обнаружили, что Hct на момент поступления тесно коррелировал с геморрагическим шоком. Но в данное исследование включали тяжелые случаи, нуждающиеся только в ургентном хирургическом вмешательстве (большая часть с проникающими ранениями), и его результаты могут быть неприменимы к общей популяции пациентов с травмой. В двух проспективных обсервационных диагностических исследованиях определялась чувствительность серийных изменений Hct с целью обнаружения пациентов с тяжелым повреждением (111, 112). Уменьшение Hct при серийном его измерении может отражать продолжающееся кровотечение; однако, у больного со значительным кровотечением Hct может оставаться относительно стабильным и при его измерении в динамике.

Концентрация лактата и дефицит оснований в крови

Рекомендация 11. Мы рекомендуем регистрацию или концентрации лактата, или дефицита оснований в качестве чувствительных тестов для определения и мониторинга степени кровотечения и шока (градация 1В).

Обоснование

Концентрация лактата используется в качестве диагностического параметра и прогностического маркера геморрагического шока с 1960-х годов (118). Количество лактата, образуемого в реакциях анаэробного гликолиза, является опосредованным маркером кислородного долга, гипоперфузии тканей и тяжести геморрагического шока (119–122). Аналогично этому значение дефицита оснований, получаемого при анализе газового состава артериальной крови, обеспечивает опосредованным расчетным показателем суммарного тканевого ацидоза, обусловленного нарушением перфузии (119, 121). Vincent и соавт. (123) показали значение регистрации лактата в динамике для прогнозирования выживаемости в проспективном исследовании у пациентов с циркуляторным шоком. В этом исследовании показано, что изменения концентрации лактата обеспечивает ранним и объективным значением ответной реакции пациента на терапию и полагает, что повторное определение лактата представляет собой точный прогностический индекс для больных с циркуляторным шоком (123). Abramson и соавт. (124) выполнили проспективное обсервационное исследование у пациентов с политравмой для анализа корреляции между клиренсом лактата и выживаемостью. Все больные, у которых уровень лактата возвращался к нормальному значению (£ 2 ммоль/л) в пределах 24 ч, выжили. Выживаемость уменьшалась до 77,8% при нормализации в течение 48 ч и до 13,6% у тех больных, у которых уровень лактата была повышен более 2 ммоль/л на протяжении более 48 ч (124). Эти данные были подтверждены в исследовании Manikis и соавт. (125), которые показали, что исходная концентрация молочной кислоты была выше у умерших после обширной травмы, и то, что удлинение времени нормализации концентрации лактата дольше 24 ч сопровождалось развитием посттравматической недостаточности органов (125). Эффективность регистрации лактата у пациентов с травмой хорошо определена; но надежность данного показателя может быть меньше, когда травматическое поражение сопровождается потреблением алкоголя, поскольку он сам по себе увеличивает уровень лактата в крови. При травме, которой предшествовало потребление алкоголя, таким образом, дефицит оснований может быть более оптимальным предиктором прогноза в сопоставлении с лактатом (126).

Аналогично прогностическому значению концентрации лактата исходный дефицит оснований, регистрируемый или в артериальной, или венозной крови (127), определен как достоверный независимый предиктор летальности у пациентов с травматическим геморрагическим шоком (126). Davis и соавт. (128) стратифицировали степень дефицита оснований в три группы: умеренный (-3–-5 мэкв/л), средний (-6–-9 мэкв/л), тяжелый (< -10 мэкв/л); авторы установили значимую корреляцию между дефицитом оснований на момент поступления, потребностью в трансфузии на протяжении первых 24 ч и риском недостаточности органов после травмы или летальным исходом (128). Таже группа авторов показала, что дефицит оснований при анализе газового состава артериальной крови является более лучшим прогностическим маркером летального исхода, чем рН, (129). Более того, выявлено, что дефицит оснований представляет высоко чувствительный маркер степени посттравматического шока и летальности, как у взрослых, так и у детей (130, 131).

В отличие от данных о концентрации лактата при геморрагическом шоке надежные обширные проспективные исследования корреляции между дефицитом оснований и исходом до сих пор отсутствуют. Хотя и дефицит оснований, и концентрация лактата хорошо соотносятся с шоком и эффективностью интенсивной терапии, данные два параметра не строго коррелируют друг с другом у пациентов с тяжелой травмой (132). Поэтому для анализа шока у больных с травмой рекомендуется независимое определение обоих параметров (119, 121, 132).

Мониторинг системы свертывания крови

Рекомендация 12. Мы рекомендуем, чтобы в качестве повседневной практики для определения посттравматической коагулопатии, начиная с ранних этапов, в динамике и в комбинации определялось протромбиновое время (ПВ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген и количество тромбоцитов (градация 1С).

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 692 | Нарушение авторских прав