АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Мы рекомендуем, чтобы также для дополнительной характеристики коагулопатии и определения вектора гемостатической терапии использовались вискоэластические методы (1С)

Обоснование

Стандартный мониторинг системы свертывания крови включает в себя раннее и повторное определение ПВ, АЧТВ, количества тромбоцитов и концентрации фибриногена. Растет количество данных о значении регистрации фибриногена и тромбоцитов. Часто допускается, что традиционный скрининг гемостаза (международного нормализованного отношения (МНО) и АЧТВ) обеспечивает мониторинг системы свертывания крови. Но эти методы характеризуют только начальную фазу свертывания крови и отражают лишь первые 4% образования тромбина (133). Таким образом, возможно, что традиционный скрининг гемостаза выявит нормальные значения, тогда как статус в целом вышел за пределы нормы (134–139). Кроме этого, задержка выявления травматической коагулопатии может сказываться на исходах; показано, что время получения результата тромбоэластометрии короче в сопоставлении с традиционным лабораторным тестированием и экономия времени получения результата примерно составляет 30–60 мин (136, 140, 141). Вискоэластическое тестирование может также оказаться эффективным при определении нарушений в системе гемостаза, связанных с использованием прямых ингибиторов тромбина, таких как дабигатрана, аргатробана, бивалирудина или гирудина. Более того, (начальные) показатели плотности сгустка, определяемые вискоэластическим тестированием, в соответствии с наблюдениями являются хорошими предикторами потребности в массивной трансфузии, частоты тромботических/тромбоэмболических осложнений и летальности у пациентов хирургического профиля и с травмой (136, 142–151). Поэтому полный и быстрый мониторинг коагуляции крови и фибринолиза использованием вискоэластических методов может способствовать более точной целевой терапии.

Для обнаружения коагулопатии в ургентном подразделении или непосредственно у постели больного были разработаны такие приспособления, как тромбоэластометрические и портативные коагулометры. Они повышают возможность получить данные в режиме реального времени для определения вектора терапии пациента. Считается, что портативные коагулометры, которые выдают МНО или АЧТВ, обеспечивают приемлемую точность экспресс прикроватного тестирования МНО в ургентном отделении в сопоставлении с традиционными лабораторными методами (152, 153), но ограничены самой эффективностью регистрируемых параметров.

Количество публикаций, описывающих использование вискоэластической методологии, быстро растет. Однако методы, применяемые различными исследователями, в значительной степени отличаются, что подчеркивает потребность в стандартизации данной техники (154, 155). Опубликованы серии случаев использования вискоэластического тестирования для анализа пациентов с травмой. В одном исследовании использовалась ротационная тромбоэластография у 23 пациентов, но без стандарта сравнения (134). В другом – выявлена плохая корреляция между параметрами ротационной тромбоэластографии и традиционного гемостаза (14). Johanssen и соавт. (135) имплементировали режим интенсивной терапии гемостаза (раннее назначение тромбоконцентрата и свежезамороженной плазмы (СЗП)) под контролем тромбоэластографии в исследовании с дизайном сравнения до и после внедрения (n = 832), комбинированное использование тромбоэластометрии и портативной коагулометрии привело к уменьшению трансфузии препаратов крови и тромбоэмболических осложнений, но без влияния на летальность (156). Быстро реализуемая тромбоэластография является новым вариантом вискоэластического тестирования, в ходе которого свертывание запускается добавлением каолина и тканевого фактора, что, считается, уменьшает время исследования в сопоставлении с традиционной тромбоэластографией (157). Несмотря на широкое использование вискоэластических методов, в памяти необходимо держать ряд ограничений. Larsen и соавт. выявили, что тромбоэластография была неэффективной для разграничения коагулопатии, вызванной дилюцией, от тромбоцитопении, тогда как тромбоэластометрия в действительности давала возможность дифференцировать эти два типа коагулопатии и предположить корректирующую терапию (158). Следовательно, использование тромбоэластографии может вести к ненужной трансфузии тромбоцитов, тогда как применение тромбоэластометрии может приводить к цель-ориентированному замещению фибриногеном. Хотя прогрессирующе растет количество сообщений, в настоящее время остаются противоречия относительно пригодности вискоэластических методов для детекции посттравматической коагулопатии. Ограничением вискоэластических тестов является отсутствие чувствительности для обнаружения и мониторинга дисфункции тромбоцитов в связи с действием антитромбоцитарных препаратов. Если ожидается дисфункция тромбоцитов, экспресс методы прикроватного тестирования их функции, например, импедансная агрегометрия цельной крови должна использоваться в дополнении к вискоэластическим тестам (159, 160). В этой области необходимо больше исследований, а тем временем врачу следует прибегать к своему собственному суждению при формировании локальных правил принятия решения.

Теоретически возможно, что характер изменений при регистрации отклонений в системе свертывания крови, например, D-димера, может оказать помощь в выявлении пациентов с продолжающимся кровотечением. Но в одной публикации показано, что положительное прогностическое значение D-димера в послеоперационных и посттравматических условиях составляет только 1,8% (161); следовательно, для детекции продолжающегося кровотечения следует использовать традиционные методы, такие как динамическое рентгенорадиологическое исследование (ультразвуковое, КТ, ангиографию).

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 642 | Нарушение авторских прав