АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Введение. Травма тяжелой степени является одним из основных проблемных аспектов системы здравоохранения, с которым сталкивается современное сообщество

Травма тяжелой степени является одним из основных проблемных аспектов системы здравоохранения, с которым сталкивается современное сообщество. Она ведет к гибели более 5 млн человек во всем мире ежегодно, и ожидается, что эта цифра будет расти и достигнет к 2020 г. 8 млн и более (1). У таких пациентов неконтролируемое кровотечение после травмы является лидирующей причиной потенциально предотвратимых случаев летального исхода (2, 3). Соответствующая терапия пациентов с травмой и массивным кровотечением включает в себя ранее выявление источников кровотечения с последующими незамедлительными мероприятиями по ее минимизации, восстановлению тканей перфузии и достижению стабильности кровообращения.

Лечащий врач нуждается в понимании особенностей патофизиологии, присущих кровотечению после травматического поражения. Примерно у трети всех пациентов с травмой на момент госпитализации имеет место коагулопатия (4–7). У данной категории больных в значительной степени повышена частота полиорганной недостаточности и летального исхода в сопоставлении с пациентами, характеризующимися аналогичными атрибутами травмы без коагулопатии (4, 5, 7, 8). В последнее время признано, что острая коагулопатия на ранних этапах после травмы является следствием комбинации геморрагического шока, образующегося при повреждении тканей комплекса тромбин-тромбомодулин, активации антикоагулянтой и фибринолитической системы (рис. 1) (5–7, 9–11). Более того, показано, что большая концентрация циркулирующего синдекана-1 (маркера разрушения гликокаликса эндотелия) сопровождается у больных с травмой коагулопатией (12). На тяжесть коагулопатии оказывают влияние различные факторы. С одной стороны, на ней сказываются факторы окружающей обстановки и проводимого лечения, что ведет или, как минимум, способствует ацидемии, гипотермии, дилюции, гипоперфузии и потреблению факторов свертывания (5, 6, 9, 13 – 15). С другой стороны, данное состояние трансформируется факторами, связанными с особенностями самого пациента, включая особенности генетики, сопутствующие заболевания, воспалительный процесс и используемые препараты, в частности пероральные антикоагулянты, применение инфузионных сред на догоспитальном этапе (15–17). Авторы недавней публикации полагают, что тяжесть черепно-мозговой травмы (ЧМТ) представляет дополнительный индивидуальный фактор риска, который может способствовать острой травматической коагулопатии (18). Для разграничения описываемого состояния от диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови было предложено множество терминов, включая «острая травматическая коагулопатия» (6, 19), «ранняя коагулопатия при травме» (7), «острая коагулопатия при травме-шоке» (9), «индуцированная травмой коагулопатия» (20), «ассоциированная с травмой коагулопатия» (21).

Данные рекомендации Европы, изначально опубликованные в 2007 г. (22) и дополненные в 2010 г. (23), представляют второе дополнение и является частью Европейской «Кампании остановить кровотечение» (STOP the Bleeding Campaign) – международной инициативы, индуцированной в 2013 г. с целью уменьшения летальности и осложнений, связанных с кровотечением при травматическом повреждении. Данная кампания преследует цель сформировать основу для мероприятий по интенсивной терапии гемостаза созданием рекомендаций для клинической практики по обеспечению ранней диагностики и лечения кровотечения и травматической коагулопатии. Акроним слова STOP означает: выделение пациентов с риском коагулопатическогго кровотечения (S earch for patients at risk of coagulopathic bleeding), терапия кровотечения и коагулопатии сразу после их формирования (T reat bleeding and coagulopathy as soon as they develop), контроль ответной реакции на вмешательство (O bserve the response to interventions) и предотвращение вторичного кровотечения и коагулопатии (Prevent secondary bleeding and coagulopathy). Как компонент кампании данные рекомендации должны не только обеспечить клинициста усовершенствованным пониманием патофизиологии пациента с тяжелым кровотечением при травматическом поражении и рекомендациями по лечению, но также и подчеркнуть направления, которые нуждаются в неотложных исследованиях. Рекомендации по оказанию помощи на этапе стационарного лечения были адаптированы так, чтобы они отражали научные данные, опубликованные на протяжении последних трех лет, изменения в клинической практике, имевшие место на протяжении этого периода времени, а также новые рекомендации, характеризующие освежающие направления и имеющие клиническое значение. Хотя рекомендации обеспечивают общий вектор постановки диагноза и лечения, группа авторов верит, что наибольшее улучшение исходов в настоящее время может быть достигнуто в ходе обучения и процесса адаптации. В силу этого наша мальтидисциплинарная группа экспертов Европы, включая выделенных соответствующими профессиональными ассоциациями представителей, ощутила потребность в формировании имеющих значение для клиники пакетов мероприятий (“bundles”) диагностики и терапии с целью облегчения адаптации направляющих принципов в соответствии с локальными условиями и имплементации их в каждом учреждении. Мы верим, что следует проанализировать соблюдение местного протокола ведения пациентов и что такой анализ комплаентности на регулярной основе должен стать частью процесса оценки качества в лечебном учреждении, а персонал, обученный соблюдать комплаентность, должен соответствующим образом быть адаптирован. Будучи взятыми на вооружение, данные рекомендации, предназначенные для клинической практики, обладают потенциалом обеспечить унифицированный стандарт оказания помощи в различных странах Европы и за ее пределами.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 567 | Нарушение авторских прав