АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Острая печеночная недостаточность

Прочитайте:
  1. A) острая приобретенная гемолитическая анемия
  2. A. Острая пневмония
  3. A. Острая сосудистая недостаточность
  4. E. Левожелудочковая недостаточность
  5. E. Острая правожелудочковая недостаточность
  6. I. Острая непроходимость центральной артерии сетчатки.
  7. IV.1. Дыхательная недостаточность. Определение понятия
  8. А. Острая непроходимость бифуркации аорты и периферических магистральных артериальных сосудов.
  9. Абсолютная и относительная недостаточность инсулина
  10. Алиментарная жировая недостаточность.

Наиболее частыми причинами острой печеночной недостаточ­ности в практик^ ИТАР являются вирусный гепатит, септичес­кий шоковый синдром, экзогенные интоксикации, все виды ост­рой 'гиповолемии.

Функциональные и метаболические расстройства. Вначале мы систематизируем метаболические сдвиги, происходящие при острой печеночной недостаточности, а затем рассмотрим ее глав­ные синдромы.

Метаболические сдвиги. Нарушения б е л к о в о г о обмена заключаются в том, что возникает гипопротеинемия, в связи с чем появляются интерстициальные отеки, асцит, сни­жается онкотическое давление крови. Асцит и отеки связаны, видимо, не только с гипопротеинемией, но и с внутрипеченочным сосудистым блоком, повышающим давление в системе воротной вены, а также с увеличением содержания альдостерона, снижа­ющего диурез и задерживающего в организме воду.

Особое значение в связи с гипопротеинемией имеет увели­чение шунтирования венозной крови через легкие, нарушающее газовый состав артериальной крови и усиливающее гипоксию печени. Этот эффект связан с интерстициальным отеком мел­ких дыхательных путей, которые поэтому рано закрываются при выдохе (ЭЗДП), альвеолярный шунт возрастает.

Важным следствием нарушения белкового обмена является снижение продукции свертывающих факторов крови (II, V, VII, IX): поэтому кровотечения, особенно в желудочно-кишечный тракт, характерны для печеночной недостаточности. Их возник­новение облегчается весьма нередкой при хронической патоло­гии печени портальной гипертензией, а также эрозиями, слизи­стой оболочки и тромбоцитопенией, связанной с тремя фактора­ми: синдромом РВС, угнетением костного мозга и гиперспле-

низмом.

Опасные кровотечения—это не только геморрагический синд­ром, ухудшающий питание печени, но также более выраженная гипопротеинемия, и увеличение продукции аммиака и других агрессивных метаболитов при микробном брожении крови в ки­шечнике.

К расстройствам белкового обмена относится ухудшение процесса тканевого окисления — гистотоксическая дизоксия. Это происходит из-за нарушения образования трикарбоновых и других кислот, обеспечивающих циклы биологического окисле­ния. Естественно, что в связи с этим изменяется течение окисли­тельно-восстановительных процессов в самой печени.


Важнейшим следствием патологии белкового обмена при пе­ченочной недостаточности является нарушение в печени синте­за мочевины из аммиака.

80% аммиака образуются в кишечнике в результате микробного гидроли­за белков. Клиника печеночной комы в определенной мере связана с аммиач­ной энцефалопатией. Уровень аммиака крови при печеночной недостаточности5 может увеличиваться в 5 раз. Основным путем удаления аммиака являются легкие, а также почки, где он после соединения с глутаминовой кислотой пре­вращается в глутамин. При наличии портокавальных анастомозов, образовав­шихся самопроизвольно или наложенных искусственно, аммиак минует печень, и его путь в мозг облегчается. У некоторой части больных с печеночной комой уровень аммиака не повышен, и это подтверждает, что аммиак — не единст­венный продукт, вызывающий энцефалопатию при острой печеночной недоста­точности. Так же действуют фенолы, метаболиты некоторых аминокислот, да и просто нарушение биологического окисления, т. е. гистотоксическая дизоксия мозга.

В последние годы энцефалопатию при печеночной недоста­точности все чаще связывают с образованием так называемых ложных нейромедиаторов — октопамина, (3-фенилэтаноламина и некоторых других [Neurotransmitters in cerebral coma and stoke, 1978]. Вытесняя из синапсов ЦНС естественные медиаторы до-памин и норадреналин, они нарушают мозговые функции. Ка­кая-то часть этих «ложных нейромедиаторов» образуется при микробном гидролизе белка в кишечнике, но не детоксицирует-ся поврежденной печенью.

Углеводный обмен. В любой момент печень должна быть способна превратить в глюкозу 100—200 г гликогена, что­бы дать энергию для утилизации кислорода. Только для обес­печения основного обмена необходимо, чтобы печень подавала в кровь 2 г глюкозы в час. При печеночной недостаточности эти процессы нарушены и, следовательно, возникают наруше­ния энергетического баланса и тканевого метаболизма. В нор­мальном состоянии печень контролирует уровень инсулина и глюкагона; при печеночной недостаточности этот контроль так­же нарушен. Кроме того, присоединение почечной недостаточ­ности, почти всегда возникающее при тяжелой печеночной, по­вышает уровень инсулина, 40% которого должны разрушаться почками (см. главу 24). Вследствие этого гипогликемия при печеночной недостаточности встречается часто.

Жировой обмен. При печеночной недостаточности стра­дает синтез фосфолипидов, в связи с чем в печени откладывает­ся нейтральный жир (его там должно быть не более 5% массы печени), накапливается уксусная кислота (из которой должен синтезироваться холестерин), желчные пигменты.

К и с л о т н о-щ елочное состояние и води о-э л е к т-ролитный баланс. В начале острой печеночной недоста­точности развивается респираторный алкалоз из-за гипервенти­ляции, связанной с раздражением различных структур мозга аммиаком и другими метаболитами. Респираторный алкалоз имеет два нежелательных следствия. Во-первых, ухудшается



Нарушение углеводного обмена

Нарушение белкового обмена

мозговой кровоток, в связи с чем усиливаются центральные расстройства. Во-вторых, гипокапния изменяет диссоциацию ок-сигемоглобина, из-за чего кислород хуже связывается с гемо­глобином в легких и еще хуже отделяется от него в тканях — нарастает тканевая гипоксия мозга, самой печени и остальных тканей.

Однако эти начальные изменения довольно быстро сменяют­ся главными проявлениями острой печеночной недостаточно­сти— метаболическим алкалозом и гипокалиемией, несомненно взаимосвязанными. К+ — внутриклеточный ион. При выходе его из клетки в нее поступает Н4*, в связи с чем увеличивается реабсорбция почками бикарбоната. Меняется и дезаминирова-ние в почке глутамина, вместе с которым. выводился аммиак.

Нарушения электролитного и кислотно-щелочного состояния снова резко меняются, когда к печеночной недостаточности при­соединяется почечная недостаточность, при которой в организ­ме задерживаются К+ и кислые метаболиты. Выраженные рас­стройства микроциркуляции и рассеянное внутриеосудиетое свертывание, присоединяющиеся на завершающем этапе острой печеночной недостаточности, также ведут к метаболическому ацидозу. Однако надо помнить, что метаболический алкалоз с гипокалиемией, определяемые в плазме, сочетаются с обрат­ными внутриклеточными отношениями. А если при острой пече­ночной недостаточности будет накапливаться молочная кисло­та и другие продукты неполного биологического окисления, то и вне клетки может развиться метаболический ацидоз.

Резюмируя метаболические нарушения при острой печеноч­ной недостаточности, надо добавить, что поражаются все спе­цифические виды метаболизма уже хотя бы потому, что нару­шается синтез многих ферментов и страдает дезинтоксикацион-ная функция печени.

В итоге среди клинико-физиологических проявлений острой печеночной недостаточности можно выделить следующие глав­ные синдромы.

Дыхательная недостаточность развивается по рестриктивному (интерстициальный отек), обструктивному (ЭЗДП) и диффузионному (утолщение альвеолокапиллярной мембраны) механизмам. Они завершаются альвеолярным шун­том, не поддающимся оксигенотерапии и усугубляющимся геми-ческой, циркуляторной и гистотоксической гипоксией.

Возникают гемодинамические расстройства, свя­занные с несколькими механизмами. Во-первых, энцефалопатия нарушает регуляцию сосудистого тонуса, вызывая артериаль­ную гипотензию. Имеется корреляция между степенью гипотен-зии и плазменным уровнем ложного нейромедиатора октопами-на. Во-вторых, возникают нарушения сердечного ритма — экст-расистолия, признаки сердечного блока и др., связанные с ги­поксией, расстройствами электролитного -баланса и кислотно-щелочного состояния, а также i петехиальными кровоизлияния-


Рис. 43. Физиологические механизмы коматозного состояния при острой пе-ченочнсгй недостаточности.

ми и жировыми дистрофическими изменениями в миокарде. В-третьих, нередкие кровотечения, связанные с недостатком бел­ковых факторов свертывания и тромбоцитопенией (результат РВС), ведут к гиповолемии. Оказалось, что у половины боль­ных острой печеночной недостаточностью имеются выраженные эрозии слизистой оболочки верхнего отдела пищеварительного тракта.

Присоединяется почечная недостаточность и воз­никает гепаторенальный синдром, клиническая физиология кото­рого рассмотрена в главе 4.


Коматозное состояние при острой печеночной недо­статочности связано не только с действием ложных медиаторов или токсических продуктов неполного белкового катаболизма. Важным механизмом печеночной комы являются все упоминав­шиеся виды гипоксии и отек мозга, выявленный гипопротеине мией, гипергидратацией и увеличением проницаемости мемб­ран.

У половины больных, умерших от острой печеночной недо­статочности, морфологически четко определяется отек мозга (рис., 43). Коматозное состояние сопровождается судорогами различной выраженности, которые истощают ЦНС, -а также ог­раниченные энергетические и кислородные запасы организма. Разумеется, нарушение центральной регуляции сказывается на всех функциях-организма, в том числе функции самой печени, и существенно ухудшает прогноз. Среди больных острой пече­ночной недостаточностью, у которых кома не была глубокой,.выжило 66%, при глубокой коме — только 17,6% [Murray-Ly-on I. M. et al., 1979].

Объективные критерии. Нередко острую печеночную недо­статочность приравнивают к гепатоцеребральной и делят на три стадии в зависимости от психоневрологической симптома­тики. Поскольку принципиально коматозное состояние при пе­ченочной недостаточности не отличается от прочих коматозных состояний, рассмотренных в главе 5, оценивать глубину пече­ночной комы надо по приведенной там объективной шкале ко­матозных состояний. Такая шкала рекомендована Конферен­цией по молниеносной печеночной недостаточности [Berk P. D., Popper H., 1978].

Хотя коматозное состояние несомненно ухудшает прогноз, его объективизация имеет меньшее значение, чем характеристи­ка тяжести морфологических и функциональных расстройств. В этом плане надо различать три степени тяжести острой пече­ночной недостаточности: 1) легкая степень печеночной недоста­точности, когда функциональную способность печени удается восстановить без специальных мер поддерживающей терапии, а лишь при ликвидации агрессивного фактора; 2) печеночная недостаточность средней тяжести, когда для обеспечения реге­нерации гепатоцитов и жизни больных требуются специальные меры метаболической коррекции и жизнеобеспечения; 3) тя­жесть печеночной недостаточности столь велика, что препятст­вует регенерации гепатоцитов, и восстановление возможно лишь при использовании чужой печени.

Поскольку прогноз при острой печеночной недостаточности зависит от регенерации гепатоцитов, целесообразно прежде все­го оценить ее.

Один из объективных методов, позволяющих судить о тяжести поврежде­ния и прогнозе, — игольчатая биопсия печени; определением от­носительного объема гепатоцитов в пробе (норма 85±5%у. Если фракция ге­патоцитов составляет менее 35%, все больные погибают; фракция гепатоцитов


выше этого критического уровня, выживает более 80% больных. Когда фрак­ция гепатоцитов достигает 45%, сознание восстанавливается [Murray-Lyon I.M. et al., 1979].

Одним из критериев активности регенеративного процесса гепатоцитов является плазменный уровень а-фетопро-теина, белка глобулиновой фракции, который в норме содер­жится в очень малой концентрации, но при регенерации гепато­цитов его количество резко возрастает [Murray-Lyon I. M. et al., 1979].

Полагают, что способность печени выделять введенную внут­ривенно галактозу соответствует функционирующей массе гепа­тоцитов, как и способность печени соединять желчные кисло­ты. Этот тест ставят с помощью холиевой кислоты, ме-ченной 14С.

Важное значение в качестве объективного критерия при оценке тяжести острой печеночной недостаточности может иметь проба с вофавердином (уевиридин), которая применяется и для оценки печеночного кровотока.

Возможно, перспективным в этом плане окажется определе­ние тяжести печеночной недостаточности с помощью различных тестов (около 20), которые Э. И. Гальперин и Ю. М. Дедерер (1978) разделяют на секреторные, экскреторные и метаболи­ческие. Аналогичные попытки суммировать результаты различ­ных тестов и вывести средний критерий тяжести печеночной не­достаточности делались и другими авторами.

Что касается методов функциональной оценки печени вообще, то их значи­тельно больше, чем известных функций печени, в связи с чем даже перечислять их в этом руководстве мы не станем, отослав заинтересованных читателей к специальным изданиям по гепатологии.

При любом характере печеночной недостаточности целесо­образно исследовать печеночный кровоток, так как от не­го в значительной степени зависят предупреждение гепатоне-кроза и регенерация гепатоцитов. Нарушается же печеночный кровоток при всех критических состояниях, и оксигенация пече­ни, а также транспорт метаболитов страдают.

Измерение печеночного кровотока может быть осуществлено четырьмя ме­тодами:

1) реографией —измерением электрического сопротивления печени, меняю­щегося в зависимости от ее кровообращения;

2) радиологическими методами исследования, позволяющими не только оценить печеночный кровоток, но и получить представление о различных функ­циях печени;

3) измерением печеночного кровотока, для чего определяют поглощение печенью той же краски вофавердин, что и при оценке экскреторной функции печени, исходя из расчета:

у _ ОЦК-0,698

' печ — ' т ————»

1/2

где: УПеч — печеночный кровоток; ОЦК —объем циркулирующей крови; Tlfz полупериод очистки крови от вофаверидина. Используя этот метод, Р. И. Но­викова и соавт. (1978) отметили снижение кровотока печени при токсической гепатаргии;


4) измерением печеночного кровотока с определением спланхникового и об­щего сосудистого сопротивления. Выполняется путем катетеризации бедренной артерии, печеночной вены и легочной артерии с термодилюционным датчиком [Wilkund L., 1977].

Принципы интенсивной терапии. Лечение острой печеночной недостаточности должно строиться на двух главных принципах: 1) если ликвидировать причины, вызвавшие гепатонекроз, то гепатоциты регенерируют в течение 10—15 дней, и в это время следует, насколько возможно, заместить их функции; 2) при острой печеночной недостаточности больной умирает не только от избытка токсических продуктов, как, в частности, при ост­рой почечной недостаточности, но и от катастрофического недо­статка необходимых и незаменимых веществ.

Исходя из этих двух принципов, интенсивную терапию ост­рой печеночной недостаточности можно разделить на следую­щие компоненты (рис. 44): остановка гепатонекроза, улучше­ние функций собственной печени, использование чужой печени, биохимическая коррекция и ликвидация сопутствующих синд­ромов.

Остановка гепатонекроза. Достичь этой цели не­легко. Есть мнение о полезности глюкокортикоидных гормонов, хотя объективные доказательства этого нам неизвестны. Нет по­ка и убедительных данных об эффективности иммунных сыво­роток.

Рекомендовавшееся применение левадопа не способствует уменьшению гепатонекроза, хотя и снижает уровень некоторых ложных нейромедиаторов. То же самое можно сказать о раз­личных аминокислотах.

Если печеночная кома развилась не в связи с вирусным ге­патитом, а например, на фоне кровотечения в желудочно-ки­шечный тракт из-за цирроза печени, то цирроз мы, разумеется, не сумеем вылечить (для этого нет времени, если бы мы даже умели), но кровотечение остановить должны. Это достигается гемотрансфузиями, применением раздуваемого в пищеводе и кардиальном отделе желудка зонда Блэкмора, использованием локальной гипотермии и лишь в крайнем случае оперативным вмешательством, которое слишком часто бывает бесполезным. Ободряющие результаты при остановке и профилактике крово­течений у больных острой печеночной недостаточностью полу­чены при внутривенном введении в дробных дозах 150 мг Ш-антагониста циметидина, применяемого с целью обеспечить рН желудочного сока на уровне выше 5,0 [McDougal В. R. et al., 1977]. Следует иметь в виду, что кровотечения в желудоч­но-кишечный тракт возникают у 70% больных с печеночной не­достаточностью, причем у 30% они служат непосредственной причиной смерти [Rogers E. L., Rogers M, С., 1980].

Улучшение функций печени. Эти меры интенсив­ной терапии острой печеночной недостаточности можно сгруп­пировать следующим образом: улучшение печеночного кровото-


Рис. 44. Компоненты интенсивной терапии острой печеночной недостаточности. 1 — устранение причин, вызывающих гепатонекроз, включая удаление токсичных продук­тов метаболизма стимуляцией диуреза н т. п.; 2 —улучшение функций собственной пе­чени, в том числе нормализация печеночного кровотока, искусственная оксигенация с введением энергетических и ферментативных веществ, противоотечная декомпрессия и т. п.} 3 — использование чужой печени (экстракорлоральная перфузия, перекрестное кровообращение и др.); 4 — коррекция метаболизма и возникших синдромов — нарушения реологии крови, острой дыхательной недостаточности, острой почечной недостаточности, коагулопатии и т. д. Разумеется, провести четкую границу между этими компонентами


Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1024 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.006 сек.)