АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Острая печеночная недостаточность

Наиболее частыми причинами острой печеночной недостаточ­ности в практик^ ИТАР являются вирусный гепатит, септичес­кий шоковый синдром, экзогенные интоксикации, все виды ост­рой 'гиповолемии.

Функциональные и метаболические расстройства. Вначале мы систематизируем метаболические сдвиги, происходящие при острой печеночной недостаточности, а затем рассмотрим ее глав­ные синдромы.

Метаболические сдвиги. Нарушения б е л к о в о г о обмена заключаются в том, что возникает гипопротеинемия, в связи с чем появляются интерстициальные отеки, асцит, сни­жается онкотическое давление крови. Асцит и отеки связаны, видимо, не только с гипопротеинемией, но и с внутрипеченочным сосудистым блоком, повышающим давление в системе воротной вены, а также с увеличением содержания альдостерона, снижа­ющего диурез и задерживающего в организме воду.

Особое значение в связи с гипопротеинемией имеет увели­чение шунтирования венозной крови через легкие, нарушающее газовый состав артериальной крови и усиливающее гипоксию печени. Этот эффект связан с интерстициальным отеком мел­ких дыхательных путей, которые поэтому рано закрываются при выдохе (ЭЗДП), альвеолярный шунт возрастает.

Важным следствием нарушения белкового обмена является снижение продукции свертывающих факторов крови (II, V, VII, IX): поэтому кровотечения, особенно в желудочно-кишечный тракт, характерны для печеночной недостаточности. Их возник­новение облегчается весьма нередкой при хронической патоло­гии печени портальной гипертензией, а также эрозиями, слизи­стой оболочки и тромбоцитопенией, связанной с тремя фактора­ми: синдромом РВС, угнетением костного мозга и гиперспле-

низмом.

Опасные кровотечения—это не только геморрагический синд­ром, ухудшающий питание печени, но также более выраженная гипопротеинемия, и увеличение продукции аммиака и других агрессивных метаболитов при микробном брожении крови в ки­шечнике.

К расстройствам белкового обмена относится ухудшение процесса тканевого окисления — гистотоксическая дизоксия. Это происходит из-за нарушения образования трикарбоновых и других кислот, обеспечивающих циклы биологического окисле­ния. Естественно, что в связи с этим изменяется течение окисли­тельно-восстановительных процессов в самой печени.

Важнейшим следствием патологии белкового обмена при пе­ченочной недостаточности является нарушение в печени синте­за мочевины из аммиака.

80% аммиака образуются в кишечнике в результате микробного гидроли­за белков. Клиника печеночной комы в определенной мере связана с аммиач­ной энцефалопатией. Уровень аммиака крови при печеночной недостаточности⁵ может увеличиваться в 5 раз. Основным путем удаления аммиака являются легкие, а также почки, где он после соединения с глутаминовой кислотой пре­вращается в глутамин. При наличии портокавальных анастомозов, образовав­шихся самопроизвольно или наложенных искусственно, аммиак минует печень, и его путь в мозг облегчается. У некоторой части больных с печеночной комой уровень аммиака не повышен, и это подтверждает, что аммиак — не единст­венный продукт, вызывающий энцефалопатию при острой печеночной недоста­точности. Так же действуют фенолы, метаболиты некоторых аминокислот, да и просто нарушение биологического окисления, т. е. гистотоксическая дизоксия мозга.

В последние годы энцефалопатию при печеночной недоста­точности все чаще связывают с образованием так называемых ложных нейромедиаторов — октопамина, (3-фенилэтаноламина и некоторых других [Neurotransmitters in cerebral coma and stoke, 1978]. Вытесняя из синапсов ЦНС естественные медиаторы до-памин и норадреналин, они нарушают мозговые функции. Ка­кая-то часть этих «ложных нейромедиаторов» образуется при микробном гидролизе белка в кишечнике, но не детоксицирует-ся поврежденной печенью.

Углеводный обмен. В любой момент печень должна быть способна превратить в глюкозу 100—200 г гликогена, что­бы дать энергию для утилизации кислорода. Только для обес­печения основного обмена необходимо, чтобы печень подавала в кровь 2 г глюкозы в час. При печеночной недостаточности эти процессы нарушены и, следовательно, возникают наруше­ния энергетического баланса и тканевого метаболизма. В нор­мальном состоянии печень контролирует уровень инсулина и глюкагона; при печеночной недостаточности этот контроль так­же нарушен. Кроме того, присоединение почечной недостаточ­ности, почти всегда возникающее при тяжелой печеночной, по­вышает уровень инсулина, 40% которого должны разрушаться почками (см. главу 24). Вследствие этого гипогликемия при печеночной недостаточности встречается часто.

Жировой обмен. При печеночной недостаточности стра­дает синтез фосфолипидов, в связи с чем в печени откладывает­ся нейтральный жир (его там должно быть не более 5% массы печени), накапливается уксусная кислота (из которой должен синтезироваться холестерин), желчные пигменты.

К и с л о т н о-щ елочное состояние и води о-э л е к т-ролитный баланс. В начале острой печеночной недоста­точности развивается респираторный алкалоз из-за гипервенти­ляции, связанной с раздражением различных структур мозга аммиаком и другими метаболитами. Респираторный алкалоз имеет два нежелательных следствия. Во-первых, ухудшается

мозговой кровоток, в связи с чем усиливаются центральные расстройства. Во-вторых, гипокапния изменяет диссоциацию ок-сигемоглобина, из-за чего кислород хуже связывается с гемо­глобином в легких и еще хуже отделяется от него в тканях — нарастает тканевая гипоксия мозга, самой печени и остальных тканей.

Однако эти начальные изменения довольно быстро сменяют­ся главными проявлениями острой печеночной недостаточно­сти— метаболическим алкалозом и гипокалиемией, несомненно взаимосвязанными. К⁺ — внутриклеточный ион. При выходе его из клетки в нее поступает Н⁴*, в связи с чем увеличивается реабсорбция почками бикарбоната. Меняется и дезаминирова-ние в почке глутамина, вместе с которым. выводился аммиак.

Нарушения электролитного и кислотно-щелочного состояния снова резко меняются, когда к печеночной недостаточности при­соединяется почечная недостаточность, при которой в организ­ме задерживаются К⁺ и кислые метаболиты. Выраженные рас­стройства микроциркуляции и рассеянное внутриеосудиетое свертывание, присоединяющиеся на завершающем этапе острой печеночной недостаточности, также ведут к метаболическому ацидозу. Однако надо помнить, что метаболический алкалоз с гипокалиемией, определяемые в плазме, сочетаются с обрат­ными внутриклеточными отношениями. А если при острой пече­ночной недостаточности будет накапливаться молочная кисло­та и другие продукты неполного биологического окисления, то и вне клетки может развиться метаболический ацидоз.

Резюмируя метаболические нарушения при острой печеноч­ной недостаточности, надо добавить, что поражаются все спе­цифические виды метаболизма уже хотя бы потому, что нару­шается синтез многих ферментов и страдает дезинтоксикацион-ная функция печени.

В итоге среди клинико-физиологических проявлений острой печеночной недостаточности можно выделить следующие глав­ные синдромы.

Дыхательная недостаточность развивается по рестриктивному (интерстициальный отек), обструктивному (ЭЗДП) и диффузионному (утолщение альвеолокапиллярной мембраны) механизмам. Они завершаются альвеолярным шун­том, не поддающимся оксигенотерапии и усугубляющимся геми-ческой, циркуляторной и гистотоксической гипоксией.

Возникают гемодинамические расстройства, свя­занные с несколькими механизмами. Во-первых, энцефалопатия нарушает регуляцию сосудистого тонуса, вызывая артериаль­ную гипотензию. Имеется корреляция между степенью гипотен-зии и плазменным уровнем ложного нейромедиатора октопами-на. Во-вторых, возникают нарушения сердечного ритма — экст-расистолия, признаки сердечного блока и др., связанные с ги­поксией, расстройствами электролитного -баланса и кислотно-щелочного состояния, а также i петехиальными кровоизлияния-

Рис. 43. Физиологические механизмы коматозного состояния при острой пе-ченочнсгй недостаточности.

ми и жировыми дистрофическими изменениями в миокарде. В-третьих, нередкие кровотечения, связанные с недостатком бел­ковых факторов свертывания и тромбоцитопенией (результат РВС), ведут к гиповолемии. Оказалось, что у половины боль­ных острой печеночной недостаточностью имеются выраженные эрозии слизистой оболочки верхнего отдела пищеварительного тракта.

Присоединяется почечная недостаточность и воз­никает гепаторенальный синдром, клиническая физиология кото­рого рассмотрена в главе 4.

Коматозное состояние при острой печеночной недо­статочности связано не только с действием ложных медиаторов или токсических продуктов неполного белкового катаболизма. Важным механизмом печеночной комы являются все упоминав­шиеся виды гипоксии и отек мозга, выявленный гипопротеине мией, гипергидратацией и увеличением проницаемости мемб­ран.

У половины больных, умерших от острой печеночной недо­статочности, морфологически четко определяется отек мозга (рис., 43). Коматозное состояние сопровождается судорогами различной выраженности, которые истощают ЦНС, -а также ог­раниченные энергетические и кислородные запасы организма. Разумеется, нарушение центральной регуляции сказывается на всех функциях-организма, в том числе функции самой печени, и существенно ухудшает прогноз. Среди больных острой пече­ночной недостаточностью, у которых кома не была глубокой,.выжило 66%, при глубокой коме — только 17,6% [Murray-Ly-on I. M. et al., 1979].

Объективные критерии. Нередко острую печеночную недо­статочность приравнивают к гепатоцеребральной и делят на три стадии в зависимости от психоневрологической симптома­тики. Поскольку принципиально коматозное состояние при пе­ченочной недостаточности не отличается от прочих коматозных состояний, рассмотренных в главе 5, оценивать глубину пече­ночной комы надо по приведенной там объективной шкале ко­матозных состояний. Такая шкала рекомендована Конферен­цией по молниеносной печеночной недостаточности [Berk P. D., Popper H., 1978].

Хотя коматозное состояние несомненно ухудшает прогноз, его объективизация имеет меньшее значение, чем характеристи­ка тяжести морфологических и функциональных расстройств. В этом плане надо различать три степени тяжести острой пече­ночной недостаточности: 1) легкая степень печеночной недоста­точности, когда функциональную способность печени удается восстановить без специальных мер поддерживающей терапии, а лишь при ликвидации агрессивного фактора; 2) печеночная недостаточность средней тяжести, когда для обеспечения реге­нерации гепатоцитов и жизни больных требуются специальные меры метаболической коррекции и жизнеобеспечения; 3) тя­жесть печеночной недостаточности столь велика, что препятст­вует регенерации гепатоцитов, и восстановление возможно лишь при использовании чужой печени.

Поскольку прогноз при острой печеночной недостаточности зависит от регенерации гепатоцитов, целесообразно прежде все­го оценить ее.

Один из объективных методов, позволяющих судить о тяжести поврежде­ния и прогнозе, — игольчатая биопсия печени; определением от­носительного объема гепатоцитов в пробе (норма 85±5%у. Если фракция ге­патоцитов составляет менее 35%, все больные погибают; фракция гепатоцитов

выше этого критического уровня, выживает более 80% больных. Когда фрак­ция гепатоцитов достигает 45%, сознание восстанавливается [Murray-Lyon I.M. et al., 1979].

Одним из критериев активности регенеративного процесса гепатоцитов является плазменный уровень а-фетопро-теина, белка глобулиновой фракции, который в норме содер­жится в очень малой концентрации, но при регенерации гепато­цитов его количество резко возрастает [Murray-Lyon I. M. et al., 1979].

Полагают, что способность печени выделять введенную внут­ривенно галактозу соответствует функционирующей массе гепа­тоцитов, как и способность печени соединять желчные кисло­ты. Этот тест ставят с помощью холиевой кислоты, ме-ченной ¹⁴С.

Важное значение в качестве объективного критерия при оценке тяжести острой печеночной недостаточности может иметь проба с вофавердином (уевиридин), которая применяется и для оценки печеночного кровотока.

Возможно, перспективным в этом плане окажется определе­ние тяжести печеночной недостаточности с помощью различных тестов (около 20), которые Э. И. Гальперин и Ю. М. Дедерер (1978) разделяют на секреторные, экскреторные и метаболи­ческие. Аналогичные попытки суммировать результаты различ­ных тестов и вывести средний критерий тяжести печеночной не­достаточности делались и другими авторами.

Что касается методов функциональной оценки печени вообще, то их значи­тельно больше, чем известных функций печени, в связи с чем даже перечислять их в этом руководстве мы не станем, отослав заинтересованных читателей к специальным изданиям по гепатологии.

При любом характере печеночной недостаточности целесо­образно исследовать печеночный кровоток, так как от не­го в значительной степени зависят предупреждение гепатоне-кроза и регенерация гепатоцитов. Нарушается же печеночный кровоток при всех критических состояниях, и оксигенация пече­ни, а также транспорт метаболитов страдают.

Измерение печеночного кровотока может быть осуществлено четырьмя ме­тодами:

1) реографией —измерением электрического сопротивления печени, меняю­щегося в зависимости от ее кровообращения;

2) радиологическими методами исследования, позволяющими не только оценить печеночный кровоток, но и получить представление о различных функ­циях печени;

3) измерением печеночного кровотока, для чего определяют поглощение печенью той же краски вофавердин, что и при оценке экскреторной функции печени, исходя из расчета:

у _ ОЦК-0,698

' печ — ' т ————»

1/2

где: У_Печ — печеночный кровоток; ОЦК —объем циркулирующей крови; T_lfz— полупериод очистки крови от вофаверидина. Используя этот метод, Р. И. Но­викова и соавт. (1978) отметили снижение кровотока печени при токсической гепатаргии;

4) измерением печеночного кровотока с определением спланхникового и об­щего сосудистого сопротивления. Выполняется путем катетеризации бедренной артерии, печеночной вены и легочной артерии с термодилюционным датчиком [Wilkund L., 1977].

Принципы интенсивной терапии. Лечение острой печеночной недостаточности должно строиться на двух главных принципах: 1) если ликвидировать причины, вызвавшие гепатонекроз, то гепатоциты регенерируют в течение 10—15 дней, и в это время следует, насколько возможно, заместить их функции; 2) при острой печеночной недостаточности больной умирает не только от избытка токсических продуктов, как, в частности, при ост­рой почечной недостаточности, но и от катастрофического недо­статка необходимых и незаменимых веществ.

Исходя из этих двух принципов, интенсивную терапию ост­рой печеночной недостаточности можно разделить на следую­щие компоненты (рис. 44): остановка гепатонекроза, улучше­ние функций собственной печени, использование чужой печени, биохимическая коррекция и ликвидация сопутствующих синд­ромов.

Остановка гепатонекроза. Достичь этой цели не­легко. Есть мнение о полезности глюкокортикоидных гормонов, хотя объективные доказательства этого нам неизвестны. Нет по­ка и убедительных данных об эффективности иммунных сыво­роток.

Рекомендовавшееся применение левадопа не способствует уменьшению гепатонекроза, хотя и снижает уровень некоторых ложных нейромедиаторов. То же самое можно сказать о раз­личных аминокислотах.

Если печеночная кома развилась не в связи с вирусным ге­патитом, а например, на фоне кровотечения в желудочно-ки­шечный тракт из-за цирроза печени, то цирроз мы, разумеется, не сумеем вылечить (для этого нет времени, если бы мы даже умели), но кровотечение остановить должны. Это достигается гемотрансфузиями, применением раздуваемого в пищеводе и кардиальном отделе желудка зонда Блэкмора, использованием локальной гипотермии и лишь в крайнем случае оперативным вмешательством, которое слишком часто бывает бесполезным. Ободряющие результаты при остановке и профилактике крово­течений у больных острой печеночной недостаточностью полу­чены при внутривенном введении в дробных дозах 150 мг Ш-антагониста циметидина, применяемого с целью обеспечить рН желудочного сока на уровне выше 5,0 [McDougal В. R. et al., 1977]. Следует иметь в виду, что кровотечения в желудоч­но-кишечный тракт возникают у 70% больных с печеночной не­достаточностью, причем у 30% они служат непосредственной причиной смерти [Rogers E. L., Rogers M, С., 1980].

Улучшение функций печени. Эти меры интенсив­ной терапии острой печеночной недостаточности можно сгруп­пировать следующим образом: улучшение печеночного кровото-

Рис. 44. Компоненты интенсивной терапии острой печеночной недостаточности. 1 — устранение причин, вызывающих гепатонекроз, включая удаление токсичных продук­тов метаболизма стимуляцией диуреза н т. п.; 2 —улучшение функций собственной пе­чени, в том числе нормализация печеночного кровотока, искусственная оксигенация с введением энергетических и ферментативных веществ, противоотечная декомпрессия и т. п.} 3 — использование чужой печени (экстракорлоральная перфузия, перекрестное кровообращение и др.); 4 — коррекция метаболизма и возникших синдромов — нарушения реологии крови, острой дыхательной недостаточности, острой почечной недостаточности, коагулопатии и т. д. Разумеется, провести четкую границу между этими компонентами

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 959 | Нарушение авторских прав