АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

А. Острая непроходимость бифуркации аорты и периферических магистральных артериальных сосудов

Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных ар­терий конечностей является одной из наиболее трудных проблем экс­тренной хирургии сосудов. Доказательством тому является высокая летальность, которая последние 20 лет не имеет тенденции к сниже­нию и достигает 25-35%. Из выживших в среднем у 20% развивается гангрена конечности, требующая высокой ампутации и приводящая к стойкой инвалидности. Жизнь этих больных находится под постоян­ной угрозой повторных, нередко смертельных эмболии. Судьбу боль­ных во многом определяют врачи поликлиник, медико-санитарных частей и бригад "скорой помощи". От знаний и действий медперсонала будет целиком зависеть своевременная госпитализация больных с острой артериальной непроходимостью (ОАН), существенно влияю­щая на сроки и эффективность оперативного вмешательства, а также профилактика повторных эмболии.

Краткие исторические данные. Термин "тромбоз" (Trombus - латинск.) соответствует прижизненному образованию сгу­стка крови в сосудах - дал еще Гиппократ в 4 веке до нашей эры. Это образование, связанное со стенкой сосуда.

Эмболия - это механическая закупорка сосуда тем или иным ма­териальным субстратом, принесенным током крови из других отделов сердечно-сосудистой системы. Термин "эмболия" предложил Вирхов (по-гречески означает "вбрасывание", "вторжение"). Среди множества разновидностей эмболии - жировых, воздушных, газовых, тканевых, паразитарных и других, наибольшее практическое значение имеют эмболии фрагментами тромба - тромбоэмболии. Различают тромбоэм­болии большого и малого круга кровообращения.

Сведения об артериальных эмболиях описаны Везалием (15 век). Научное обоснование многих вопросов проблемы дано в фундамен­тальной работе Р.Вирхова "Тромбозы и эмболии" (1845-1854). В Рос­сии данной проблемой занимались занимались еще в прошлом веке И.Клейн (1863) и М.Шах-Паронианц (1865). В 1768 г. I.Hunter выска­зал мысль о возможности тромбоэктомии, но только 15 мая 1895 года российский хирург И.Ф. Сабанеев впервые в мире выполнил эмболэк-томию (тем не менее, удаление эмбола из бедренной артерии на 7 день от начала заболевания, естественно, не спасло конечность). Первую успешную эмболтромбэктомию через 6 часов от начала заболевания осуществил 16.11.1911 г во Франции G.Labey. В СССР только в 1930 г первая успешная эмболэктомия сделана Г.М.Давыдовым.

Этиология. Причинами периферических артериальных эм­болии большого круга кровообращения в 95% клинических наблюде­ний являются заболевания сердца (в 50-55% - атеросклеротическая кардиомиопатия; в 40-43% - ревматические пороки сердца, в основном митральный стеноз; в 1-2% - врожденные пороки; септический эндо­кардит; острый инфаркт миокарда; диффузный и постинфарктный кардиосклероз и др.). Среди 5% заболеваний, при которых тромботические массы - источник эмболов, локализуются вне сердца, первое место занимают атеросклероз и аневризма аорты, тромбоз легочных вен (чаще вследствие пневмонии) и опухоли легких. К перифериче­ским артериальным эмболиям могут привести также наличие добавоч­ного ребра, искусственный клапан сердца, тиреотоксическая кардиопатия, мерцательная аритмия и др. заболевания.

Возникновение острого тромбоза периферических артерий имеет 3 основные причины:

1. нарушение целостности внутренней оболочки артерии, например, при атеросклерозе артерий и трав­мах;

2. замедление кровотока (часто бывает в послеоперацион­ном периоде и при гипотонии);

3. повышение свертываемости крови.

Причины эмболизации тромба до настоящего времени изучены недостаточно. Известно, что это происходит при нарушениях ритма сердечных сокращений; повышении фибринолитической активности крови; дефибрилляции; резком изменении погоды и при физическом усилии.

После того как произошла эмболизация, тромб током крови мо­жет быть занесен в любую артерию большого и малого кругов крово­обращения согласно схемы Герке (Рис.1). Наиболее часто (до 40%) поражаются висцеральные ветви брюшной аорты; в 35% - сосуды го­ловного мозга (с развитием ишемического инсульта и гемиплегии); в 25% - бифуркация аорты и магистральные артерии конечностей.

ß Рис.1. Схема Герке.

Типичны следующие уровни блока кровотока:

1) бифуркация брюшной аорты;

2) общая подвздошная артерия в области бифуркации;

3) бедренная артерия в области бифуркации;

4) подколенная артерия;

5) подключичная артерия;

6) подмышечная артерия;

7) плечевая артерия в месте бифуркации.

В 25% клинических наблюдений имеются множественные эмбо­лии, которые могут быть "этажными", комбинированными или соче-танными.

В результате острой артериальной непроходимости развивается острая ишемия конечности. Степень ишемии зависит от 4 факторов:

1) мощности развития коллатералей;

2) сопутствующего артериального спазма;

3) длины продолженного тромба;

4) состояние центральной гемодинамики.

Патогенез острой ишемии. При острой ишемии конечно­стей наступает гипоксия тканей, в связи с чем нарушаются все виды обмена. В первую очередь следует отметить развитие ацидоза, связан­ного с образованием избыточного количества недоокисленных про­дуктов обмена. Нарушение клеточных мембран, а затем гибель клеток ведет к гиперкалиэмии. В результате гибели мышечной ткани в крови появляется миоглобин. Развиваются внутрисосудистые, сосудистые и внесосудистые нарушения микроциркуляции в пораженной конечно­сти. В системе вен образуются макро- и микросгустки. Появляются отеки. Вследствие системной токсемии могут развиться острая почеч­ная и дыхательная недостаточность.

Клиника и семиотика. В классическом варианте для ОАН характерны жалобы больных на:

1) внезапную острую боль в конечности;

2) чувство онемения и похолодания, "ползания мурашек" в по­раженной конечности.

При обследовании больных выявляются следующие признаки:

1) изменение окраски кожных покровов. В начале заболевания отмечают бледность кожных покровов, при выраженной ишемии по­является "мраморный" рисунок, запустевают вены;

2) снижение кожной температуры, которое больше выражено в дистальных отделах конечности;

3) отсутствие пульсации артерии ниже окклюзии наблюдается всегда и является основным симптомом. Выше места эмболии отмечается усиле­ние пульсации (концевой пульс), чего не бывает при тромбозе;

4) расстройства поверхностной, (тактильной, болевой) и глубокой (проприоцептивной) чувствительности. Выраженность ее различна: от снижения поверхностной чувствительности до полной анестезии;

5) нарушения двигательной функции конечности - от исчезнове­ния активных движений до полной обездвиженности конечности за счет контрактуры мышц, которая появляется через 5-6 часов;

6) болезненность при пальпации мышц наблюдается при тяжелой степени ишемии;

7) субфасциальный отек мышц - этот симптом свидетельствует о резко выраженной ишемии.

Клиническая картина заболевания вариабельна и зависит в ос­новном от уровня окклюзии и степени ишемии конечности. Клиниче­ские проявления ишемии более выражены в дистальных отделах ко­нечности, а их проксимальная граница всегда расположена ниже уров­ня окклюзии примерно на 15-20 см. В отличие от тромбоза, начало эмболии острое и клиника внезапна. При остром тромбозе нередко симптомы появляются на фоне хронической артериальной недостаточ­ности и обычно развиваются относительно медленно.

Для оценки степени ишемии тканей конечностей используется классификация степени острой ишемии, разработанная академиком РАН В.С.Савельевым и проф. И.И.Затевахиным:

• Ишемия напряжения (Ин) - ишемия появляется только при на­грузке, в покое признаков ишемии нет.

• Ишемия IА степени - онемение, похолодание, парестезии.

• Ишемия IБ степени - боли в пораженной конечности.

• Ишемия IIА степени - частичное нарушение активных движе­ний в суставах конечности и чувствительности (парез).

• Ишемия IIБ степени - полное нарушение глубокой чувстви­тельности (плегия).

• Ишемия IIIA степени - начинающийся некробиоз с субфасциальным отеком.

• Ишемия IIIБ степени - парциальная мышечная контрактура.

• Ишемия IIIB степени - тотальная мышечная контрактура.

• Ишемия IV степени - гангрена конечности.

Диагностика. Следует помнить, что острая артериальная непроходимость (ОАН) подразделяется на функциональную, связан­ную со спазмом артерий, и органическую (тромбоз, эмболия, ранения сосудов). Обычно клиническая картина ОАН не вызывает диагности­ческих трудностей. При затруднении целесообразна следующая после­довательность обследования больных:

1) оценка общего состояния; выявление эмбологенного или окклюзионного заболевания (как указывалось ранее, в 95% клинических наблюдений причиной эмболии являются заболевания сердца, а тром­боза - атеросклероз). Если у больного не обнаруживается болезни сердца (в т.ч. отсутствуют нарушения ритма сердца), необходимо, в первую очередь, при эмболии артерии верхних конечностей искать возможную причину в аневризме восходящего отдела дуги аорты, под­ключичной, подмышечной артерии или добавочном шейном ребре. При эмболии артерии нижней конечности - в аневризме брюшного отдела аорты или подвздошных артерий. Нужно помнить также о воз­можности опухоли легкого или пневмонии. Для исключения или выявления указанных заболеваний следует использовать дополнительные методы обследования: бронхоскопию, бронхографию, компьютерную томографию и др.

2) Определение уровня окклюзии, который устанавливается пальпацией конечности в проекции сосудистого пучка и определением отсутствия пульса в типичных местах. Пальпацию необходимо осуще­ствлять на всех 4-х конечностях. Отсутствие пульса ниже окклюзии и сохранность его выше укажет локализацию блока кровотока. Опреде­ление границ кожной и проприоцептивной чувствительности также поможет уточнить уровень окклюзии.

3) Оценка степени ишемии конечности производится с учетом выше названной классификации.

4) Специальные методы исследования. Описано большое количе­ство дополнительных инструментальных методов исследования. Их комплексное применение в условиях экстренной хирургии не всегда возможно. В практике наибольшее значение имеют ультразвуковая допплерография, ангиосканирование, контрастная и радионуклидная ангиография.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 832 | Нарушение авторских прав