АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение. Принципы догоспитальной терапии.Лечение острой артериальной непроходимости должно начинаться сразу после уста­новления диагноза:

Принципы догоспитальной терапии. Лечение острой артериальной непроходимости должно начинаться сразу после уста­новления диагноза:

• для борьбы со спазмом показано введение больших доз спазмолитиков (но-шпа, галидор и др.);

• для предотвращения продолженных тромбов внутривенно одномоментно вводят 10-15 тыс. ед. гепарина, применяют дезагреганты (бутадиен, аспирин, трентал, курантил) и изоволемическую гемодилюцию;

• для улучшения сердечной гемодинамики используют сер­дечные гликозиды.

Принципы лечения в стационаре. Необходимо помнить, что функциональная полноценность конечности возможна только с ранним восстановлением магистрального кровотока. Даже хоро­шо развитое коллатеральное кровообращение не обеспечивает полно­ценную функцию конечности при окклюзии артерий. Если гангрена не развивается, то в последствии отмечаются все признаки хронической артериальной недостаточности. Надежда на лизис эмболов несостоя­тельна, так как эмбол представляет организованный тромб. Единст­венно правильным методом лечения тромбоза и эмболии артерий яв­ляется оперативный. Последний не показан только:

• при атональном состоянии больного;

• в случае гангрены нижней конечности, когда нужна первич­ная ампутация;

• при ишемии IА и IБ - степени у больных старше 80 лет с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

В зависимости от степени ишемии хирургическая тактика должна быть следующей:

1) больным с ишемией напряжения показана тромбэмболэктомия, но она может быть отсрочена до 7 сут. с целью более детального об­следования;

2) при ишемии IА и IБ показана срочная операция. Она может быть выполнена в течение 48 часов (чем раньше, тем лучше).

3) при ишемии IIА и IIБ показана экстренная операция не позже чем через 1 час с момента поступления. При эмболия в стадии IIБ вос­становление кровотока в артерии может дополняться флеботомией с венозным кровопусканием для удаления продуктов ишемии либо гемосорбцией;

4) при ишемии IIIA и IIIБ - экстренная эмболэктомия с ревизией сопутствующей магистральной вены баллонными катетерами типа Фогарти и последующей регионарной перфузией конечности фибринолитическими препаратами, гепарином или гемосорбцией. При ише­мии III А с целью декомпрессии и улучшения тканевого кровотока показана дополнительная фасциотомия.

5) при необратимых изменениях тканей (ишемия III Б и В) пока­зана ампутация конечности.

Консервативная ОАН терапия применяется как вспомо­гательный метод лечения в качестве предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде. Как самостоятельный метод, консерва­тивная терапия проводится больным с ишемией напряжения или IA и IБ степени. Она включает:

а) антикоагулянтную терапию: прямые (обычный или фракцио­нированный гепарин), непрямые (дикумарин, неодикумарин, пелентан, синкумар) антикоагулянты;

б) тромболитическую терапию (стрептокиназа, стрептодеказа) - внутривенно;

в) спазмолитическую терапию (но-шпа, галидор и т.д.) - внутри­венно;

г) дезагреганты - курантил, трентал, реополиглкжин;

д) инотропную терапию - (строфантин, дигоксин, корвалол);

е) коррекцию метаболических нарушений;

ж) физиотерапевтическое лечение.

Оперативное лечение. Обезболивание: обычно тромбэктомию выполняют под местным обезболиванием или перидуральной анестезией. Перидуральная анестезия и эндотрахеальный наркоз при­меняются, если:

1) необходима фасциотомия или регионарная перфузия.

2) Показана реконструктивная операция.

3) При сочетании эмболии артерий конечности и мезентериальных сосудов.

4) При одновременном устранении причин эмболии (например, резекции добавочного ребра или аневризм-эктомии).

5) При прямой эмболэктомии из аорты.

При любом виде анестезии за больным во время операции обяза­тельно должен наблюдать анестезиолог-реаниматолог. Надо быть осо­бенно внимательным в момент восстановления кровообращения в ко­нечности, так как в это время может развиться синдром включения с падением артериального давления вследствие попадания в общий кро­воток токсических и избыточных продуктов метаболизма из ишемизи-рованной конечности.

ß Рис.2. Схема эмболэктомии с применением баллонного катетера типа Фогарти.

Методика оперативных вмешательств. Эмболэктомия из бед­ренной и подвздошной артерий выполняется из типичного доступа по линии Кэна (соединяющей середину расстояния между передне-верхней остью подвздошной кости и лобком, и внутренний мыщелок бедренной кости) с обнажением бифуркации бедренной артерии на глубокую и поверхностную ветви. Если эмбол располагается здесь же, то ниже на артерии накладывают сосудистые зажимы или резиновые турникеты. Над эмболом производится поперечный разрез, и тромбудаляется (прямая эмболэктомия). Если эмбол (или тромб) располага­ется выше (в общей или наружней подвздошных артериях), го удале­ние производится непрямым путем с помощью баллонных катетеров Фогарти или "Север" (Рис.2). Продолженные тромбы удаляются из периферической части сосуда таким же образом. Для удаления эмбо-лов из подколенной артерии оптимальным является тибиомедиальный доступ в верхней трети голени. Ввиду технических трудностей (опас­ность ранения n.cruralis!) можно обнажить заднюю большеберцовую и тыльную артерии стопы и выполнить непрямую эмболэктомию.

ß Рис.3. Ретроградная непрямая тромбэмболэктомия из аорты.

Для эмболэктомии из бифуркации аорты выделяют бедренные ар­терии обеих нижних конечностей. Это позволяет повторными ретро­градными зондированиями аорты удалить эмбол по частям (Рис.3). Во время и после удаления всех тромботических масс в артерию вводится 10 тыс. ед. гепарина с новокаином, затем артериотомическое отверстие ушивается атравматичной иглой. Если отверстие невозможно ушить без значительного сужения просвета артерии, производят боковую пластику ее заплатой из вены. При эмболии артерий верхней конечно­сти пользуются той же методикой операции.

Послеоперационный период. Неправильное ведение послеоперационного периода может свести на нет результаты выполненной операции. Необходим постоянный врачебный контроль

за комплексом консервативных мероприятий. У больных в любое время может развиться постишемический синдром (имеющим много общих черт с синдромом длительного сдавления), проявляющимся резким плотным отеком конечности, гипотензиеи, легочной недостаточностью ("шоковое" легкое), острой почечной недостаточностью со всеми ее проявлениями, сердечной слабостью и остановкой сердца. Это требует экстренных лечебных мероприятий, таких как интубация трахеи, ис­кусственная вентиляция легких, дефибрилляция, наружный массаж сердца.

Со стороны оперированной конечности могут развиться осложне­ния, требующие немедленного вмешательства, в том числе:

1) субфасциальный отек (показана экстренная фасциотомия);

2) ретромбоз магистральной артерии (показано повторное опе­ративное восстановление кровотока);

3) кровотечение из операционной раны (необходим операцион­ный гемостаз).

В послеоперационном периоде возможны повторные эмболии. Об этом необходимо помнить и регулярно контролировать пульс на всех конечностях. Особое внимание следует уделять появлению болей в животе или пояснице. Появление их требует исключения диагноза эм­болии брыжеечных или почечных артерий.

Для профилактики повторных эмболии необходимо проводить лечение основного эмбологенного заболевания (митраль­ную комиссуротомию, иссечение аневризмы сердца, протезирование клапанов, аортальную аневризмэктомию, эндартерэктомию, удаление добавочного ребра и т. д.). Если общее состояние или возраст больного не позволяют ликвидировать основную причину эмболии или тром­боза, показана пожизненная антикоагулянтная терапия препаратами непрямого действия. Назначение антикоагулянтов позволяет снизить частоту повторных эмболии в 2-3 раза. При этом оптимальной следует считать дозу, при которой протромбин крови не превышает 40-50%.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 465 | Нарушение авторских прав