АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

В. Тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей

Легочная артерия несет венозную кровь в легкие. Главной причи­ной ее эмболии является отрыв тромба при тромбозе глубоких вен нижних конечностей, таза и других отделов из системы нижней (реже - верхней) полой вены. В одном случае из 50-ти источником смертель­ной эмболии может быть тромбоз ушка правого предсердия. Возмож­ной причиной тромбоэмболии малого круга могут быть операции на венах или органах грудной клетки (особенно при онкологических за­болеваниях). При этом частота бессимптомной тромбоэмболии легоч­ной артерии (ТЭЛА) при тромбозе глубоких вен нижних конечностей может достигать 40-50%,

Эмболии легочной артерии отмечены чаще у мужчин и бывают причинами 3% всех смертей. За последние 20 лет в мире они выросли в 11 раз. Нередко прижизненно тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) устанавливаются несвоевременно. Так, в США в 1976 году (по данным Д Allen,Alpet) ТЭЛА была правильно и своевременно установ­лена только у 29 % больных (из них выжили 92%, умерли 8%); у 71% больных диагноз установлен не был, и они лечились неправильно (из них умерли 30%, выжили 70%). Такова цена своевременной и пра­вильной диагностики.

Массивная тромбоэмболия, окклюзирующая основной ствол ле­гочной артерии у бифуркации, а также ее правую или левую ветвь, обычно смертельны. Симптомами эмболизации являются - внезапная резкая загрудинная боль, чувство страха смерти, одышка, потеря соз­нания (не всегда), бледность лица или цианоз кожи, набухание шейных вен, падение АД, тахикардия и малый пульс. Иногда отмечается реф­лекс Бейнбриджа. При массивной ТЭЛА больной может погибнуть за 5-20 минут, иногда живет несколько дольше. Если больной переживает острый период, то в дальнейшем развивается картина инфаркт-пневмонии. Таким образом, при острой форме заболевания смерть на­ступает в минуты (у 18% больных); при подострой - заболевание про­текает по типу бронхопневмонии (у 40-42% больных).

При хронической форме течения ТЭЛА отмечены повторяющиеся парциальные эмболии (в 40-42% клинических наблюдений). Клиника при этом весьма вариабельна и похожа на острые заболевания сердца (инфаркт, разрыв аневризмы), аорты, легких, катастрофу в брюшной полости. Поэтому диагностика часто запаздывает, и врачи нередко не могут решиться на операцию либо на адекватную интенсивную тера­пию. В постановке правильного диагноза может помочь хорошее зна­ние предшествующего анамнеза жизни больного и характера сопутст­вующих заболеваний.

Кроме массивной (с молниеносной клиникой) бывает парциаль­ная эмболия мелких ветвей легочной артерии. Она протекает как ин­фаркт-пневмония с кашлем (иногда с кровью), болью в грудной клетке при дыхании и др. проявлениями. Часто бывает послеоперационная эмболия (например, при оставленной длинной культе подкожной вены во время сафенэктомии).

В диагностике заболевания помогают:

1) Ангиопульмонография.

2) Эхокардиография выявляет тромбоэмболию легочной арте­рии, но трудно интерпретируется.

3) Ультразвуковая допплерография.

4) ЭКГ, на которой отмечаются признаки остро наступившей перегрузки правого сердца с нарушением правожелудочковой проводимости (так называемое "острое легочное сердце"), вы­сокий зубец Р, глубокий S, отрицательный зубец Т. На основе только данных ЭКГ достоверно установить диагноз нельзя, так как иногда ТЭЛА протекает с выраженной ишемией миокарда.

5) Измерение давления крови в правых отделах сердца путем зондирования (катетером Сванганса), но в широкой клиниче­ской практике в условиях неспециализированных отделений это применить не всегда удается.

6) Ретроградная илиокаваграфия через подключичную вену (для определения возможности повторных эмболии из вен).

7) Селективная ангиопульмонография в 2-х проекциях (для выявления постэмболического стеноза легочных артерий на раз­ных уровнях).

8) В ургентных случаях можно использовать в диагностике компьютерную томографию для выявления в легочной артерии эмболов.

Может возникнуть вопрос - почему эмболия одного легкого вы­зывает смерть, а операция пульмонэктомии нет? Это происходит вследствие глубокого наркоза, который при операции снимает рефлекс Циона (при эмболии происходит резчайшее раздражение депрессорных рецепторов общего круга кровообращения и их спазм). Кроме указанного операция протекает более длительно по времени.

Выбор лечения очень сложен. При массивной эмболии спа­сти больного может только экстренная эмболэктомия, тогда как при парциальной ТЭЛА достаточно эффективный результат отмечен при антикоагулянтной или фибринолитической консервативной терапии; возможны имплантация кава-фильтра и применение кава-пликация, как меры профилактики массивной эмболии.

В качестве первой помощи показано:

1) введение морфина (лучше внутривенно);

2) загрудинная новокаиновая блокада (прокол в 3 межреберье слева от грудины и введение 20-40 мл 0,5% раствора ново­каина);

3) атропин;

4) применение гепарина в дозе 25-50 тыс.ед.;

5) использование целиазы или стрептодеказы; тромболизирующие препараты вводят не более 3-4 суток, капельно, (нап­ример, целиазу 3 ампулы разводят в физрастворе и вводят в течение 7-8 часов);

6) кислородотерапия (ГБО или инсуффляции);

7) искусственное дыхание и массаж сердца;

8) вспомогательные кровообращение и мембранная оксигенация крови.

Из возможных оперативных выделяют два основных метода:

1. Тренделенбург (1895) предложил разрез в 4 межреберье с пере­сечением хрящей прилежащих ребер, вскрытием плевральной полости и перикарда, выделением и пережатием легочной артерии и прямой эмболэктомии. При методе Тренделенбурга у хирургов имеется очень мало времени на эмболэктомию. Поэтому успешные операции пред­ставляют большую редкость.

2. Фисшульт (1960) рекомендовал продольное рассечение груди­ны, вскрытие перикарда. Выключение сердца из кровообращения, пу­тем пережатия полых вен и подключение аппарата искуственного кро­вообращения. Рассечение продольно легочной артерии и удаление тромботических масс. Вскрытие обоих плевральных полостей и вы­давливание из сосудов легких (или отсасывание электроотсосом) про­долженных тромбов. После этого на разрез на легочной артерии на­кладывают отграничивающий зажим, восстанавливающий кровообра­щение, и ушивают отверстие в артерии.

Очень важна профилактика тромбоэмболии легочной артерии в условиях хирургического отделения. Методами профилак­тики являются:

1) ранняя активизация больных;

2) лечебная и дыхательная гимнастика, особенно у тучных людей; использование кавапликации и кавафильтров при наличии фло­тирующих тромбов;

3) профилактическая гепаринотерапия (при ожирении, у пожилых больных, при онкологической патологии, варикозе и тромбофлеби­те, исходной повышенной свертываемости крови).

В последующем лечении и реабилитации больного должны ис­пользоваться борьба с ожирением и своевременное лечение болезней вен конечностей и таза (73% всех ТЭЛА дают тромбозы вен).

Прогноз при острых тромбозах и эмболиях аорты и ее ветвей всегда серьезен. Летальность среди оперированных по поводу острой артериальной непроходимости составляет 31,1%, а гангрена конечно­сти, потребовавшая ампутации - 28,3%. Прогноз ТЭЛА зависит от воз­раста, характера основного заболевания, вида непроходимости (тром­боз или эмболия) и ее фазы, тяжести общего состояния больного, на­личия сопутствующих хронических поражений артерий, степени ише­мии, сроков с момента заболевания до операции и других факторов.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 770 | Нарушение авторских прав