В. Тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей
Легочная артерия несет венозную кровь в легкие. Главной причиной ее эмболии является отрыв тромба при тромбозе глубоких вен нижних конечностей, таза и других отделов из системы нижней (реже - верхней) полой вены. В одном случае из 50-ти источником смертельной эмболии может быть тромбоз ушка правого предсердия. Возможной причиной тромбоэмболии малого круга могут быть операции на венах или органах грудной клетки (особенно при онкологических заболеваниях). При этом частота бессимптомной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) при тромбозе глубоких вен нижних конечностей может достигать 40-50%,
Эмболии легочной артерии отмечены чаще у мужчин и бывают причинами 3% всех смертей. За последние 20 лет в мире они выросли в 11 раз. Нередко прижизненно тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) устанавливаются несвоевременно. Так, в США в 1976 году (по данным Д Allen,Alpet) ТЭЛА была правильно и своевременно установлена только у 29 % больных (из них выжили 92%, умерли 8%); у 71% больных диагноз установлен не был, и они лечились неправильно (из них умерли 30%, выжили 70%). Такова цена своевременной и правильной диагностики.
Массивная тромбоэмболия, окклюзирующая основной ствол легочной артерии у бифуркации, а также ее правую или левую ветвь, обычно смертельны. Симптомами эмболизации являются - внезапная резкая загрудинная боль, чувство страха смерти, одышка, потеря сознания (не всегда), бледность лица или цианоз кожи, набухание шейных вен, падение АД, тахикардия и малый пульс. Иногда отмечается рефлекс Бейнбриджа. При массивной ТЭЛА больной может погибнуть за 5-20 минут, иногда живет несколько дольше. Если больной переживает острый период, то в дальнейшем развивается картина инфаркт-пневмонии. Таким образом, при острой форме заболевания смерть наступает в минуты (у 18% больных); при подострой - заболевание протекает по типу бронхопневмонии (у 40-42% больных).
При хронической форме течения ТЭЛА отмечены повторяющиеся парциальные эмболии (в 40-42% клинических наблюдений). Клиника при этом весьма вариабельна и похожа на острые заболевания сердца (инфаркт, разрыв аневризмы), аорты, легких, катастрофу в брюшной полости. Поэтому диагностика часто запаздывает, и врачи нередко не могут решиться на операцию либо на адекватную интенсивную терапию. В постановке правильного диагноза может помочь хорошее знание предшествующего анамнеза жизни больного и характера сопутствующих заболеваний.
Кроме массивной (с молниеносной клиникой) бывает парциальная эмболия мелких ветвей легочной артерии. Она протекает как инфаркт-пневмония с кашлем (иногда с кровью), болью в грудной клетке при дыхании и др. проявлениями. Часто бывает послеоперационная эмболия (например, при оставленной длинной культе подкожной вены во время сафенэктомии).
В диагностике заболевания помогают:
1) Ангиопульмонография.
2) Эхокардиография выявляет тромбоэмболию легочной артерии, но трудно интерпретируется.
3) Ультразвуковая допплерография.
4) ЭКГ, на которой отмечаются признаки остро наступившей перегрузки правого сердца с нарушением правожелудочковой проводимости (так называемое "острое легочное сердце"), высокий зубец Р, глубокий S, отрицательный зубец Т. На основе только данных ЭКГ достоверно установить диагноз нельзя, так как иногда ТЭЛА протекает с выраженной ишемией миокарда.
5) Измерение давления крови в правых отделах сердца путем зондирования (катетером Сванганса), но в широкой клинической практике в условиях неспециализированных отделений это применить не всегда удается.
6) Ретроградная илиокаваграфия через подключичную вену (для определения возможности повторных эмболии из вен).
7) Селективная ангиопульмонография в 2-х проекциях (для выявления постэмболического стеноза легочных артерий на разных уровнях).
8) В ургентных случаях можно использовать в диагностике компьютерную томографию для выявления в легочной артерии эмболов.
Может возникнуть вопрос - почему эмболия одного легкого вызывает смерть, а операция пульмонэктомии нет? Это происходит вследствие глубокого наркоза, который при операции снимает рефлекс Циона (при эмболии происходит резчайшее раздражение депрессорных рецепторов общего круга кровообращения и их спазм). Кроме указанного операция протекает более длительно по времени.
Выбор лечения очень сложен. При массивной эмболии спасти больного может только экстренная эмболэктомия, тогда как при парциальной ТЭЛА достаточно эффективный результат отмечен при антикоагулянтной или фибринолитической консервативной терапии; возможны имплантация кава-фильтра и применение кава-пликация, как меры профилактики массивной эмболии.
В качестве первой помощи показано:
1) введение морфина (лучше внутривенно);
2) загрудинная новокаиновая блокада (прокол в 3 межреберье слева от грудины и введение 20-40 мл 0,5% раствора новокаина);
3) атропин;
4) применение гепарина в дозе 25-50 тыс.ед.;
5) использование целиазы или стрептодеказы; тромболизирующие препараты вводят не более 3-4 суток, капельно, (например, целиазу 3 ампулы разводят в физрастворе и вводят в течение 7-8 часов);
6) кислородотерапия (ГБО или инсуффляции);
7) искусственное дыхание и массаж сердца;
8) вспомогательные кровообращение и мембранная оксигенация крови.
Из возможных оперативных выделяют два основных метода:
1. Тренделенбург (1895) предложил разрез в 4 межреберье с пересечением хрящей прилежащих ребер, вскрытием плевральной полости и перикарда, выделением и пережатием легочной артерии и прямой эмболэктомии. При методе Тренделенбурга у хирургов имеется очень мало времени на эмболэктомию. Поэтому успешные операции представляют большую редкость.
2. Фисшульт (1960) рекомендовал продольное рассечение грудины, вскрытие перикарда. Выключение сердца из кровообращения, путем пережатия полых вен и подключение аппарата искуственного кровообращения. Рассечение продольно легочной артерии и удаление тромботических масс. Вскрытие обоих плевральных полостей и выдавливание из сосудов легких (или отсасывание электроотсосом) продолженных тромбов. После этого на разрез на легочной артерии накладывают отграничивающий зажим, восстанавливающий кровообращение, и ушивают отверстие в артерии.
Очень важна профилактика тромбоэмболии легочной артерии в условиях хирургического отделения. Методами профилактики являются:
1) ранняя активизация больных;
2) лечебная и дыхательная гимнастика, особенно у тучных людей; использование кавапликации и кавафильтров при наличии флотирующих тромбов;
3) профилактическая гепаринотерапия (при ожирении, у пожилых больных, при онкологической патологии, варикозе и тромбофлебите, исходной повышенной свертываемости крови).
В последующем лечении и реабилитации больного должны использоваться борьба с ожирением и своевременное лечение болезней вен конечностей и таза (73% всех ТЭЛА дают тромбозы вен).
Прогноз при острых тромбозах и эмболиях аорты и ее ветвей всегда серьезен. Летальность среди оперированных по поводу острой артериальной непроходимости составляет 31,1%, а гангрена конечности, потребовавшая ампутации - 28,3%. Прогноз ТЭЛА зависит от возраста, характера основного заболевания, вида непроходимости (тромбоз или эмболия) и ее фазы, тяжести общего состояния больного, наличия сопутствующих хронических поражений артерий, степени ишемии, сроков с момента заболевания до операции и других факторов.
Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 773 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 |
|