Анатомо-физиологические сведения о пищеводе. Методы исследования. Врожденные аномалии развития пищевода. Лечение
Пищевод — мышечная трубка длиной около 35 см, изнутри выстлан слизистой оболочкой, снаружи окружен соединительной тканью. Начинается на уровне VI шейного позвонка и достигает XI грудного позвонка. Три части: шейная, грудная и брюшная. Шейная часть - от перстневидного хряща (С5) до яремной вырезки грудины (Th,), грудная — от яремной вырезки рукоятки грудины (Th2) до пищеводного отверстия диафрагмы (Th10). Брюшная - переход пищевода в желудок (Thn).
На уровне перстневидного хряща - первое физиологическое сужение, второе - на уровне бифуркации трахеи и пересечения пищевода с левым главным бронхом, третье на уровне пищеводного отверстия диафрагмы.
До уровня дуги аорты пищевод расположен слева от средней линии. В среднегрудном отделе он отклоняется вправо и лежит справа от аорты, а в нижнегрудном отделе вновь отклоняется влево от средней линии и над диафрагмой расположен спереди от аорты.
Слизистая оболочка пищевода образована многослойным плоским эпителием, который переходит в однослойный эпителий желудочного типа на уровне зубчатой линии. Подслизистая основа представлена рыхлыми соединительнотканными и эластическими волокнами, слизистыми железами. Мышечная оболочка состоит из внутренних круговых и наружных продольных волокон. В верхних 2/3 пищевода мышцы поперечнополосатые, в нижней трети — гладкие. Снаружи пищевод окружен рыхлой волокнистой соединительной тканью. Серозную оболочку имеет только брюшной (абдоминальный) отдел пищевода.
Кровоснабжение шейного отдела - из нижних щитовидных артерий, грудного — из пищеводных артерий, отходящих от аорты, ветвей бронхиальных и межреберных артерий, абдоминальный — из восходящей ветви левой желудочной и ветви нижней диафрагмальной артерий. В грудном отделе кровоснабжение носит сегментарный характер.
Отток венозной крови из нижнего отдела - в левую желудочную вену (часть воротной вены) и далее — в воротную вену, из верхних отделов пищевода в нижнюю щитовидную, непарную и полунепарную вены, далее — в систему верхней полой вены. Лимфоотток от шейного отдела - к околотрахеальным и глубоким шейным лимфатическим узлам, от грудного отдела — в трахеобронхиальные, бифуркационные, паравертебральные лимфатические узлы. Для нижней трети пищевода регионарными лимфатическими узлами являются паракардиальные и узлы в области левой желудочной и чревной артерий. Часть лимфатических сосудов пищевода открывается в грудной проток.
Иннервацию пищевода осуществляют ветви блуждающих нервов, образующие на его поверхности переднее и заднее сплетения. Интрамуральные нервные сплетения — мышечно-кишечное (ауэрбахово) и подслизистое (мейснерово) — состоят из волокон, отходящих от этих сплетений. Шейную часть пищевода иннервируют возвратные нервы, грудную — ветви блуждающих нервов и волокна симпатического нерва, брюшную — ветви чревного нерва. Парасимпатический отдел нервной системы осуществляет регуляцию моторной функции пищевода и нижнего пищеводного сфинктера.
Методы исследования.Расспрос. Дисфагия при приеме твердой пищи обычно при карциноме, доброкачественной стриктуре, пищеводной мембране; при приеме твердой и жидкой пищи — нарушение моторики пищевода (ахалазия, диффузный спазм пищевода), ожог пищевода, пептическом тяжелом эзофагите, инфекционном поражении пищевода (ВИЧ-инфекция, цитомегало- и герпетовирусы, грибковые поражения), диффузном спазме пищевода. Изжога и боль за грудиной при прохождении пищи по пищеводу — симптомы для рака, рефлюкс-эзофагита.
Рентгенологическое исследование. Контрастное рентгенологическое исследование производят с водной взвесью бария сульфата, а при подозрении на перфорацию — с водорастворимым контрастом. Обращают внимание на характер контуров, перистальтику, рельеф слизистой, функцию сфинктеров пищевода. Исследование больного в горизонтальном положении с приподнятым ножным концом позволяет выявить нарушение функции нижнего сфинктера пищевода (рефлюкс).
Компьютерная и спиральная томография - возможность определить опухоль, толщину стенок пищевода, прорастание опухоли в окружающие ткани, выявить метастазы.
Эзофагофиброскопия осмотр слизистой пищевода на всем его протяжении, прицельная биопсия (с гистологическим исследованием), мазки для цитологического исследования.
Эндоскопическое УЗИ позволяет определить глубину поражения стенки пищевода и выявить медиастинальные лимфатические узлы. Эзофагоскопию жестким эзофагоскопом применяют в лечебных целях для извлечения инородных тел, склерозирования варикозных вен и т. п.
Эзофаготонокимография — графическая запись сокращений и тонуса стенок пищевода и его сфинктеров —метод диагностики нервно-мышечных функциональных и органических заболеваний пищевода (ахалазия кардии, эзофагоспазм).
рН-метрия — определение интенсивности желудочно-пищеводного рефлюкса с помощью специального зонда, его устанавливают на 5 см выше кардии. При рефлюксе происходит резкое снижение рН в пищеводе и усиление болевого синдрома.
Врожденные аномалии развития. Атрезия — полное отсутствие просвета пищевода на каком-либо участке или на всем его протяжении. В первые часы и дни у новорожденных постоянное выделение слюны и слизи изо рта и носа, сильный кашель, одышка и цианоз в результате аспирации в дыхательные пути. С началом кормления ребенок срыгивает.
Стеноз – из-за гипертрофии мышечной оболочки, наличия в стенке пищевода фиброзного или хрящевого кольца, образования слизистой оболочкой тонких мембран (внутренние стенозы) или сдавления пищевода извне кистами, сосудами. При выраженном стенозе - дисфагия, срыгивание, расширение пищевода.
Врожденные бронхопищеводные и пищеводно-трахеальные свищи.
Удвоение пищевода — просвет второго пищевода может иметь сообщение с основным каналом пищевода, иногда он полностью заполнен секретом, выделяемым слизистой оболочкой. Аномальная трубка может быть полностью замкнута (имеет вид кист, которые могут сообщаться с трахеей или бронхом). По мере роста кист развиваются симптомы сдавления пищевода и дыхательных путей (дисфагия, кашель, одышка).
Врожденная халазия (недостаточность кардии) — следствие недоразвития нервно-мышечного аппарата нижнего пищеводного сфинктера или выпрямления угла Гиса. Клиника аналогична проявлениям врожденного короткого пищевода.
Врожденный короткий пищевод — часть желудка оказывается выше диафрагмы. Клиническая картина обусловлена недостаточностью кардии, сопровождающейся желудочно-пищеводным рефлюксом. После кормления у детей - срыгивания, рвота.
Диагноз врожденной аномалии устанавливают при введении в пищевод (по тонкому катетеру) подкрашенного изотонического раствора. В случае атрезии жидкость выделяется наружу, а при пишеводно-трахеальном свище - кашель. Для уточнения характера порока - рентгенологическое исследование (в просвет пищевода вводят 1—2 мл йодолипола). Также применяют в диагностике эзофаго- и бронхоскопию.
Лечение. При атрезии пищевода, если расхождение между выделенными концами его не превышает 1,5 см, накладывают анастомоз конец в конец. При значительном расхождении концов пищевода проксимальную часть его выводят на шею в виде эзофагостомы, накладывают гастростому для питания ребенка, в последующем производят эзофагопластику.
При врожденном стенозе пищевода протяженностью до 1, 5 см производят продольное рассечение стенки его с поперечным сшиванием краев раны над катетером. Если участок сужения не превышает 2,5 см, то возможна резекция пищевода с анастомозом конец в конец; если протяженность сужения более 2,5 см, показана эзофагопластика. При локализации сужения в области нижнего пищеводного сфинктера производят экстрамукозную миотомию (кардиомиотомия Геллера) с фундопликацией по Ниссену.
При пищеводно-трахеальных и бронхопищеводных свищах производят пересечение свищевого хода и ушивание образовавшихся дефектов в обоих органах.
В случае удвоения пищевода показаны вылущивание или резекция дивертикулоподобного участка.
При врожденном коротком пищеводе и отсутствии осложнений проводят консервативное лечение. Тяжелый рефлюкс-эзофагит служит показанием к пилоропластике или трансплевральной фундопликации с оставлением желудка в грудной полости.
Врожденную недостаточность нижнего пищеводного сфинктера лечат консервативно
Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 941 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 |
|