АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Стеноз привратника. Причины, патогенез водно-электролитных и других нарушений, клиника, лечение

Причиной чаще являются язвы двенадцатиперстной кишки, реже — препилорические язвы и язвы пилорического канала.

Формирование стеноза происходит в результате рубцевания язвы, в не­которых случаях — вследствие сдавления двенадцатиперстной кишки вос­палительным инфильтратом, обтурации просвета кишки отеком слизистой оболочки, пилороспазмом или опухолью желудка.

Причины и степень сужения определяются с помощью гастродуоденоскопии и биопсиии рентгенологического исследования. В ответ на затруд­нение эвакуации из желудка мышечная оболочка его гипертрофируется. В дальнейшем сократительная способность мышц ослабевает, наступает расширение желудка (гастрэктазия).

Клиническая картина и диагностика. В клиническом течении стеноза раз­личают три стадии: I стадия — компенсации, II стадия — субкомпенсации и III стадия — декомпенсации.

Стадия компенсации не имеет выраженных клинических признаков. На фоне обычных симптомов язвенной болезни больные отмечают в эпигаст-ральной области после приема пищи продолжительные боли, чувство тяже­сти и полноты; изжогу, отрыжку. Эпизодически бывает рвота, приносящая облегчение больному, с выделением значительного количества желудочного содержимого.

В стадии субкомпенсации чувство тяжести и полноты в эпигастрии уси­ливается, появляется отрыжка с неприятным запахом тухлых яиц вследствиедлительной задержки пищи в желудке. Часто беспокоят коликообразные бо­ли, связанные с усиленной перистальтикой желудка, сопровождающейся урчанием в животе. Почти ежедневно возникает обильная рвота. Нередко больные вызывают ее искусственно. Рвотные массы содержат примесь не­переваренной пищи.

Для стадии субкомпенсации характерно снижение массы тела. При ос­мотре живота у худощавых больных видна волнообразная перистальтика же­лудка, меняющая контуры брюшной стенки. Натощак определяется "шум плеска" в желудке.

В стадии декомпенсации прогрессируют гастростаз, атония желудка. Пе­рерастяжение желудка приводит к истончению его стенки, потере возмож­ности восстановления моторно-эвакуаторной функции. Состояние больно­го значительно ухудшается. Отмечается многократная рвота. Чувство распирания в эпигастральной области становится тягостным, заставляет больных вызывать рвоту искусственно или промывать желудок через зонд. Рвотные массы (несколько литров) содержат зловонные, разлагающиеся многоднев­ной давности остатки пищи.

Больные с декомпенсированным стенозом обычно истощены, обезвоже­ны, адинамичны, их беспокоит жажда. Отмечается уменьшение диуреза. Кожа сухая, тургор ее снижен. Язык и слизистые оболочки полости рта су­хие. Через брюшную стенку у похудевших больных могут быть видны кон­туры растянутого желудка. Толчкообразное сотрясение брюшной стенки ру­кой вызывает "шум плеска" в желудке.

При рентгенологическом исследовании в I стадии выявляют несколько расширенный желудок, усиление его перистальтики, сужение пилородуоденальной зоны. Полная эвакуация контрастной массы из желудка замедлена на срок до 6—12 ч. Во II стадии желудок расширен, натощак содержит жид­кость, перистальтика его ослаблена. Пилородуоденальная зона сужена. Че­рез 6—12 ч в желудке выявляют остатки контрастного вещества; эвакуация содержимого происходит через 24 ч и позже. В III стадии желудок резко рас­тянут, натощак в нем большое количество содержимого. Перистальтика рез­ко ослаблена. Эвакуация контрастной массы из желудка задержана более чем на 24 ч.

Степень сужения пилородуоденальной зоны определяют при эндоскопи­ческом исследовании.

У больных с пилородуоденальным стенозом вследствие исключения нор­мального питания через рот, потери с рвотными массами большого количе­ства желудочного сока, содержащего ионы Н, К, Na, C1, а также белок, на­блюдаются обезвоживание, прогрессирующее истощение, нарушение элек­тролитного баланса (гипокалиемия, гипохлоремия) и кислотно-основного состояния (метаболический алкалоз).

Признаками водно-электролитных нарушений являются головокруже­ние и обмороки при резком переходе больного из горизонтального в вер­тикальное положение, частый пульс, снижение артериального давления, тенденция к коллапсу, бледность и похолодание кожных покровов, сни­жение диуреза. Гипокалиемия (концентрация К⁺ ниже 3,5 ммоль/л) кли­нически проявляется мышечной слабостью. Нарушение содержания электролитов в крови влияет на нервно-мышечную возбудимость. В тяже­лых случаях на фоне гипохлоремии развивается желудочная тетания — об­щие судороги, тризм, сведение кистей рук ("рука акушера" — симптом Трус-со), подергивание мышц лица при поколачивании в области ствола лицево­го нерва (симптом Хвостека).

Дифференциальная диагностика. Пилородуоденальный стеноз язвенного происхождения следует отличать от стенозов, обусловленных опухолями выходного отдела желудка. Эндоскопическое (включая биопсию) и рентге­нологическое исследования позволяют уточнить диагноз. Наличие пилородуоденального субкомпенсированного или декомпенсированного стеноза является абсолютным показанием к операции.

Лечение. Больным с признаками обострения язвенной болезни при ком­пенсированном и субкомпенсированном стенозе проводят курс консерва­тивного противоязвенного лечения в течение 2—3 нед. В то же время корригируют водно-электролитные и белковые нарушения. Риск операции снижается.

Больные с компенсированным стенозом могут быть оперированы после короткого (5—7 дней) периода интенсивного противоязвенного лечения.

Больные с субкомпенсированным и декомпенсированным стенозом, предоперационной подготовке, в которую должны быть включены следую­щие мероприятия.

1. Нормализация водно-электролитных нарушений (

2. Парентеральное или зондовое энтеральное питание, обеспечивающееэнергетические потребности организма за счет введения растворов глюко­зы, аминокислот, жировой эмульсии и др.

3. Противоязвенное лечение по полной программе.

4. Систематическая декомпрессия желудка (аспирация желудочного со­держимого через зонд).

Хирургическое лечение. При компенсированном стенозе при достаточной проходимости пилородуоденальной зоны может быть выполнена селектив­ная проксимальная ваготомия. Если во время операции через стенозирован-ный участок не удается провести толстый желудочный зонд, то ваготомию дополняют дуоденопластикой или пилоропластикой. При субкомпенсиро-ванном стенозе, когда сохранена сократительная способность мышц желуд­ка, показана ваготомия с дренирующей желудок операцией.

Резекция половины желудка или антрумэктомия со стволовой ваготоми-ей показаны при декомпенсированном стенозе и при язвах II типа, когда наряду с пилородуоденальным стенозом имеется язва желудка.

Отдаленные результаты правильного оперативного лечения стенозов две­надцатиперстной кишки не отличаются от результатов лечения неослож-ненных язв.

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 1113 | Нарушение авторских прав