АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

БИЛЕТ 3

3. Клиника острого аппендицита в зависимости от расположения червеобразного отростка. Видеолапароскопическая диагностика острого аппендицита.

Локализация отростка зависит от положения купола слепой кишки Он может находиться под печенью, в малом тазу в правой или левой подвздошных областях. Червеобразный отросток фиксирован лишь в области основания, в то время как его верхушка может, как часовая стрелка, располагаться в любой точке окружности.

· медиальное (над или под подвздошной киш­кой)

· промонториальное (у мыса крестца)

· тазовое (в малом тазу, соседст­вуя с мочевым пузырем, прямой кишкой, маткой и ее придатками)

· позади слепой кишки (ретроцекально Ретроцекальное положение подразделяют на интраперитонеальное, ретроперитонеальное, интрамуральное (в стенке сле­пой кишки)

· При высоком положении слепой кишки аппендикс может располагаться подпеченочно, достигая нижней поверхности правой доли печени и дна желчного пузыря

= ретроцекальный аппендицит. боль в эпигастрии или в правой половине живота., потом в правой боковой или пояс­ничной области,постоянная малоинтенсивная, усилива­ется при ходьбе и движении в правом тазобедренном суставе. Тошнота и рвота бывают реже, чем при типичном расположении отростка, 2—3-кратного жидкого и кашицеобразного стула. Ир­ритация почки или стенки мочеточника возникновение дизу­рии. отсутствие ключевого сим­птома — повышения тонуса мышц передней брюшной стенки, выявляют ригидность поясничных мышц справа. Зона максимальной болезненности локализуется около гребня подвздошной кости или в правой боковой облас­ти живота. Симптом Щеткина—Блюмберга на передней брюшной стенке сомнителен, его можно вызвать в области правого поясничного тре­угольника (Пти). симптом Образцова и болезненность при перкуссии и пальпации пояс­ничной области справа. При исследовании лабораторных данных анализ мочи, где обнаруживают лейкоциты, свежие и выщелоченные эритроциты.

= Низкое или тазовое расположение отростка. Отрос­ток над входом в малый таз, или на дне прямоки­шечно-пузырного (маточного) углубления, непосредственно в полости ма­лого таза. Боль начинается по всему животу, а затем в первом случае — в лонной области, реже — в левой паховой; во втором — над лоном либо в правой подвздошной области, непосредст­венно над паховой складкой. Близость воспаленного отростка к прямой кишке и мочевому пузырю не­редко вызывает императивный, частый, жидкий стул со слизью (тенезмы), а также учащенное болезненное мочеиспускание (дизурию).Живот при осмотре правильной формы, участвует в акте дыхания. Напряжение мышц живота и симптом Щеткина—Блюмберга могут отсутствовать. Диагноз уточняется при вагинальном,ректальном исследовании, обнаруживают резкую болезненность передней и правой стенок прямой кишки (симптом Куленкампффа), болезненность в дугласовом пространстве. У детей может одновременно появляться отек и инфильтрация ее стенок.

= Медиальное расположение отростка. отросток смещен к средней линии и располагается близко к корню брыжейки тонкой кишки. бурное развитие клинических симптомов. Боль носит разлитой характер, затем локализуется в области пупка или правом нижнем квадранте живота, сопровождаясь мно­гократной рвотой и высокой лихорадкой. Локальная болезненность, напря­жение мышц живота и симптом Щеткина—Блюмберга наиболее ярко выра­жены около пупка и справа от него. быстро нарастает вздутие живота из-за пареза кишечника. На фоне увеличивающейся дегидратации появляется ли­хорадка.

= При подпеченочном варианте боль, первоначально появившаяся в подложечной области, перемещается затем в правое подреберье, обычно локализуясь латеральнее проекции желчного пузыря — по переднеподмышечной линии. Пальпация напряжение широких мышц живота, сим­птомы раздражения брюшины, иррадиацию боли в подложечную область. Симптомы Ситковского, Раздольского, Ровсинга бывают положительными.

= Левосторонний острый аппендицит наблюдают крайне ред­ко. Эта форма обусловлена обратным расположением внутренних органов или избыточной подвижностью правой половины ободочной кишки. Кли­нические проявления заболевания отличаются только локализацией всех местных признаков аппендицита в левой подвздошной области.

Лапароскопия как диагностический метод используется при необходимости дифференциальной диагностики. Показанием является невозможность исключить острую хирургическую патологию органов брюшной полости в ходе динамического наблюдения.

Лапароскопические признаки острого аппендицита можно также разде­лить на прямые и косвенные. К прямым признакам относят видимые изме­нения отростка, ригидность стенок, гиперемию висцеральной брюшины, мелкоточечные кровоизлияния на серозном покрове отростка, наложения фибрина, инфильтрация брыжейки. Непрямые признаки — наличие мутно­го выпота в брюшной полости (чаще всего в правой подвздошной ямке и малом тазу), гиперемия париетальной брюшины в правой подвздошной об­ласти, гиперемия и инфильтрация стенки слепой кишки

1.Диагностика острого катарального аппендицита, визуальные изменения со стороны серозного слоя стенки червеобразного отростка минимальны и сводятся к отеку стенки червеобразного отростка и усиление сосудистого рисунка.При наличии отека отросток не свешивается с инструмента, а сохраняет горизонтальное положение (симптом «кошачьего хвоста»/карандаша).

2.При флегмонозной отросток ярко гиперемирован, четко определяется отечность отростка и его брыжеечки. На висцеральной брюшине видны фибринозные наложения, за счет которых отросток может быть фиксирован к окружающим органам. Наличие перфорации стенки на фоне ее флегмонозного изменения свидетельствует о флегмонозно-язвенном аппендиците.

3.При гангренозном аппендиците часть отростка черного цвета, стенка истончена, фибринозные наложения носят характер нежных нитей или пленок, располагающихся в основном ближе к его основанию. Изменения брыжеечки минимальны. Возможно наличие перфорации или даже ампутации отростка в местах наибольших некротических изменений. Брыжеечка всегда бывает вовлечена в воспаление – отечна, гиперемирована, покрыта фибрином. В брюшной полости имеется мутный выпот.

Противопоказания общие для всех лапароскопических операций: сердечно-легочные нарушения, приводящие либо к возникновению нестабильной гемодинамики у больного, либо к развитию дыхательной недостаточности (САД<90 мм. рт. ст., ЧСС>110 в 1 минуту); клиническая и инструментальная картина распространенного перитонита; поздние сроки беременности.

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 769 | Нарушение авторских прав