БИЛЕТ 3
3. Клиника острого аппендицита в зависимости от расположения червеобразного отростка. Видеолапароскопическая диагностика острого аппендицита.
Локализация отростка зависит от положения купола слепой кишки Он может находиться под печенью, в малом тазу в правой или левой подвздошных областях. Червеобразный отросток фиксирован лишь в области основания, в то время как его верхушка может, как часовая стрелка, располагаться в любой точке окружности.
· медиальное (над или под подвздошной кишкой)
· промонториальное (у мыса крестца)
· тазовое (в малом тазу, соседствуя с мочевым пузырем, прямой кишкой, маткой и ее придатками)
· позади слепой кишки (ретроцекально Ретроцекальное положение подразделяют на интраперитонеальное, ретроперитонеальное, интрамуральное (в стенке слепой кишки)
· При высоком положении слепой кишки аппендикс может располагаться подпеченочно, достигая нижней поверхности правой доли печени и дна желчного пузыря
= ретроцекальный аппендицит. боль в эпигастрии или в правой половине живота., потом в правой боковой или поясничной области,постоянная малоинтенсивная, усиливается при ходьбе и движении в правом тазобедренном суставе. Тошнота и рвота бывают реже, чем при типичном расположении отростка, 2—3-кратного жидкого и кашицеобразного стула. Ирритация почки или стенки мочеточника возникновение дизурии. отсутствие ключевого симптома — повышения тонуса мышц передней брюшной стенки, выявляют ригидность поясничных мышц справа. Зона максимальной болезненности локализуется около гребня подвздошной кости или в правой боковой области живота. Симптом Щеткина—Блюмберга на передней брюшной стенке сомнителен, его можно вызвать в области правого поясничного треугольника (Пти). симптом Образцова и болезненность при перкуссии и пальпации поясничной области справа. При исследовании лабораторных данных анализ мочи, где обнаруживают лейкоциты, свежие и выщелоченные эритроциты.
= Низкое или тазовое расположение отростка. Отросток над входом в малый таз, или на дне прямокишечно-пузырного (маточного) углубления, непосредственно в полости малого таза. Боль начинается по всему животу, а затем в первом случае — в лонной области, реже — в левой паховой; во втором — над лоном либо в правой подвздошной области, непосредственно над паховой складкой. Близость воспаленного отростка к прямой кишке и мочевому пузырю нередко вызывает императивный, частый, жидкий стул со слизью (тенезмы), а также учащенное болезненное мочеиспускание (дизурию).Живот при осмотре правильной формы, участвует в акте дыхания. Напряжение мышц живота и симптом Щеткина—Блюмберга могут отсутствовать. Диагноз уточняется при вагинальном,ректальном исследовании, обнаруживают резкую болезненность передней и правой стенок прямой кишки (симптом Куленкампффа), болезненность в дугласовом пространстве. У детей может одновременно появляться отек и инфильтрация ее стенок.
= Медиальное расположение отростка. отросток смещен к средней линии и располагается близко к корню брыжейки тонкой кишки. бурное развитие клинических симптомов. Боль носит разлитой характер, затем локализуется в области пупка или правом нижнем квадранте живота, сопровождаясь многократной рвотой и высокой лихорадкой. Локальная болезненность, напряжение мышц живота и симптом Щеткина—Блюмберга наиболее ярко выражены около пупка и справа от него. быстро нарастает вздутие живота из-за пареза кишечника. На фоне увеличивающейся дегидратации появляется лихорадка.
= При подпеченочном варианте боль, первоначально появившаяся в подложечной области, перемещается затем в правое подреберье, обычно локализуясь латеральнее проекции желчного пузыря — по переднеподмышечной линии. Пальпация напряжение широких мышц живота, симптомы раздражения брюшины, иррадиацию боли в подложечную область. Симптомы Ситковского, Раздольского, Ровсинга бывают положительными.
= Левосторонний острый аппендицит наблюдают крайне редко. Эта форма обусловлена обратным расположением внутренних органов или избыточной подвижностью правой половины ободочной кишки. Клинические проявления заболевания отличаются только локализацией всех местных признаков аппендицита в левой подвздошной области.
Лапароскопия как диагностический метод используется при необходимости дифференциальной диагностики. Показанием является невозможность исключить острую хирургическую патологию органов брюшной полости в ходе динамического наблюдения.
Лапароскопические признаки острого аппендицита можно также разделить на прямые и косвенные. К прямым признакам относят видимые изменения отростка, ригидность стенок, гиперемию висцеральной брюшины, мелкоточечные кровоизлияния на серозном покрове отростка, наложения фибрина, инфильтрация брыжейки. Непрямые признаки — наличие мутного выпота в брюшной полости (чаще всего в правой подвздошной ямке и малом тазу), гиперемия париетальной брюшины в правой подвздошной области, гиперемия и инфильтрация стенки слепой кишки
1.Диагностика острого катарального аппендицита, визуальные изменения со стороны серозного слоя стенки червеобразного отростка минимальны и сводятся к отеку стенки червеобразного отростка и усиление сосудистого рисунка.При наличии отека отросток не свешивается с инструмента, а сохраняет горизонтальное положение (симптом «кошачьего хвоста»/карандаша).
2.При флегмонозной отросток ярко гиперемирован, четко определяется отечность отростка и его брыжеечки. На висцеральной брюшине видны фибринозные наложения, за счет которых отросток может быть фиксирован к окружающим органам. Наличие перфорации стенки на фоне ее флегмонозного изменения свидетельствует о флегмонозно-язвенном аппендиците.
3.При гангренозном аппендиците часть отростка черного цвета, стенка истончена, фибринозные наложения носят характер нежных нитей или пленок, располагающихся в основном ближе к его основанию. Изменения брыжеечки минимальны. Возможно наличие перфорации или даже ампутации отростка в местах наибольших некротических изменений. Брыжеечка всегда бывает вовлечена в воспаление – отечна, гиперемирована, покрыта фибрином. В брюшной полости имеется мутный выпот.
Противопоказания общие для всех лапароскопических операций: сердечно-легочные нарушения, приводящие либо к возникновению нестабильной гемодинамики у больного, либо к развитию дыхательной недостаточности (САД<90 мм. рт. ст., ЧСС>110 в 1 минуту); клиническая и инструментальная картина распространенного перитонита; поздние сроки беременности.
Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 804 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 |
|