АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Недостатки

Хотя лапароскопическая хирургия имеет очевидные преимущества с точки зрения результатов лечения пациентов, механизм проведения таких операций гораздо сложнее с точки зрения хирурга, по сравнению с традиционными – открытыми:

Ограниченный диапазон движения в оперируемой области приводит к потере хирургом ловкости;

Искаженное восприятие глубины;

Необходимость использовать инструменты для взаимодействия с тканью, а не работать непосредственно руками. Это приводит к невозможности точно судить о силе, прилагаемой к ткани, что может провоцировать возникновение травм. Это ограничение также снижает тактильные ощущения, что значительно осложняет работу хирурга при диагностике (руки зачастую служат важным диагностическим инструментом, например, при работе с опухолями) и проведения тонких операций, таких как сложное наложение швов.

Режущие поверхности инструмента движутся в противоположном рукам хирурга направлении, то есть в основе лапороскопии лежат неинтуитивные двигательные навыки, которым сложно обучиться.

v 61. Холангиты. Причины, клиника, диагностика, лечение.

Холангит— острое или хроническое бактериальное воспаление внут­ри- и внепеченочных желчных путей. Возникает чаще всего при холедохолитиазе, а также при других заболеваниях, сопровождающихся механиче­ской желтухой. Холестаз способствует развитию имеющейся в желчи ин­фекции, стенки желчных протоков воспаляются. По характеру морфологи­ческих изменений в стенках желчных протоков выделяют катаральный и гнойный холангит, по клиническому течению — острый и хронический.

Клинически острый холангит характеризуется внезапным повышением температуры тела до фебрильных цифр, потрясающим ознобом, тяжестью и тупыми болями в правом подреберье, тошнотой и рвотой. При остром гной­ном холангите боли имеют интенсивный характер, рано появляется желту­ха, которая связана не только с затруднением оттока желчи, но и с пораже­нием печеночной паренхимы. Потрясающие ознобы, высокая температура тела, учащение дыхания, тахикардия, повышение числа лейкоцитов харак­терны для синдрома системной реакции на воспаление.При указанных симптомах системной реакции на воспаление необходимы неотложные меры для того, чтобы не допустить дальнейшего развития осложнений.

При физикальном исследовании больных отмечают болезненность в пра­вом подреберье, умеренно выраженную мышечную защиту (при гнойном холангите). Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. У большинства больных можно прощупать нижний край увеличенной болезненной печени. При прогрессирующем бурном течении гнойного холангита образуются мелкие гнойники в стенках желчных протоков, в толще паренхимы печени и на ее поверхности, что приводит к образованию множественных холан-гиогенных абсцессов печени, абсцессов в поддиафрагмальном или подпече-ночном пространстве. Это свидетельствует о генерализации инфекции, т.е. сепсиса, и неблагоприятном прогнозе.

Хронический склерозирующий холангит —хроническое воспаление желчных путей, сопровождающееся утолщением и склерозам их стенок, которое приводит к обструкции внутрипеченочных желчных прото­ков. В большинстве случаев это генерализованный процесс, захватывающий все желчные пути. Различают первичный и вторичный склерозирующий хо-лангит, возникающий на фоне желчнокаменной болезни, после хирургиче­ских манипуляций и цирроза печени. Этиология склерозирующего холангита неизвестна.

Клинически заболевание проявляется безболевой обтурационной желту­хой. Кожные покровы больных приобретают бронзово-желтую окраску. Ди­агноз нередко становится ясным после исключения рака желчных путей. При консервативном лечении применяют стероидные гормоны, иммунодепрессанты, антибиотики. При оперативном лечении, когда позволяют ана­томические условия, накладывают билиодигестивные анастомозы, в отдель­ных случаях производят трансплантацию печени. Результаты как оператив­ного, так и консервативного лечения неудовлетворительные.

Особенности диагностики. В клиническом анализе крови определиется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СО. Биохимическое исследование показывает повышение уровня билирубина, триглицеридов, активности щелочной фосфатазы, АсАТ, АлГГТП, снижение содержания общего белка и альбуминов, относительное повышение количества у-глобулинов. Дуоденальное фракционное зондирование с бактериологическим исследованием порций В, При УЗИ выявляются признаки билиарной гипертензии, расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков, признаки поражения поджелудочной железы, ставшего причиной развития холангита. Эхографически при холангитах протоки неравномерно линейно расширены, стенки гомогенно утолщены, слабоэхогенны (отечны).. Целесообразно проведение внутривенной холангиографии или эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии, с помощью которых можно выявить расширение желчных протоков. При невозможности проведения этих исследований выполняется чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ).

Особенности лечения Консервативные методы лечения холангита применяются тогда, когда нет механического препятствия оттоку желчи по желчевыводящим путям. В этом случае назначают антибактериальные препараты (антибиотики широкого спектра действия и сульфаниламиды), лекарственные вещества, снижающие интоксикацию (внутривенное введение гемодеза и т.п.), улучшающие отток желчи, спазмолитики (например, Дюспаталин). В случае, когда консервативное лечение не дает результатов, а также во всех случаях, когда невозможно создать нормальный отток желчи медикаментозными средствами, прибегают к хирургическому лечению холангита. Методом выбора в настоящее время, при отсутствии противопоказаний (гнойные, некротические процессы, абсцессы), является эндоскопическая методика. Этот способ позволяет провести дренирование желчных протоков, удаление камней, устранение стенозов (сужений), не прибегая к обширной полостной операции, что позволяет снизить операционную травму, избежать кровотечения, улучшить восстановление. При наличии более тяжелых форм холангита проводят полостную операцию, удаляя участки, подвергшиеся гнойному расплавлению или некротическому распаду. В постоперационном периоде назначают антибактериальную терапию

v 75. Инвагинация. Причины, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение.

Инвагинация кишок (invaginaciointestini). Инвагинация -- вид непроходимости, заключающийся во внедрении вышележащего отрезка кишки в нижележащий (нисходящая инвагинация). Внедрение кишечника в обратном направлении (восходящая инвагинация) наблюдается редко.

В инвагинате выделяют головку и тело, состоящие из внутреннего (входящего) и внешнего (выходящего) слоев или цилиндров. Наружную кишку называют влагалищем инвагината,а место перехода наружного цилиндра в средний – воротником инвагината. Внедрение одной кишки в другую происходит на различную глубину.

Закрытие просвета кишки инвагинатом ведет к обту-рационному виду непроходимости.

Вместе с кишкой внедряется и ее брыжейка, что приводит к сдавлению сосудов и расстройствам кровообращения во внедрившейся кишке (странгуляция).

Инвагинацию кишечника наблюдают преимущественно у детей У взрослых острая инвагинация кишечника бывает. Наиболее часто бывает инвагинация подвздошной кишки в слепую (илеоцекальная инвагинация) или

подвздошной и слепой кишки в восходящую.

Инвагинация тонкой кишки в тонкую или толстой в толстую бывает гораздо реже.

Этиология: для объяснения механизма развития инвагина-ции предложен ряд теорий.

Значение имеют: наличие в стенке внедряемой кишки тех или иных патологических

изменений (опухоль на ножке, гематома, воспалительный инфильтрат и др.),

которые в результате перистальтических сокращений продвигаются по просвету

кишки в дистальном направлении, увлекая за собой стенку кишки, стойкий спазм

стенки кишки, в результате которого спазмированный отрезок кишки

перистальтическими сокращениями внедряется в другой, находящийся в состоянии

пареза.

Клиника и диагностика: у детей более часто бывают острые формы заболевания; у

взрослых преобладают подострые и хронические формы.

При острой форме заболевание начинается внезапно, иногда на фоне энтерита или

после приема слабительного. Ведущий симптом: резкие, схваткообразные боли,

которые нарастают в своей интенсивности до нестерпимых, синхронно с усилением

перистальтических сокращении кишечника и затем постепенно стихают.

Со временем интервалы между схватками укорачиваются, боли становятся

постоянными.

Боли сопровождаются неоднократной рвотой. Вместе с тем отхождение кишечного

содержимого из нижележащих отделов сохраняется. В испражнениях обнаруживают

много примеси крови и слизи. У ряда больных наблюдаются так называемый кровавый

стул и тенезмы. Кровянистые выделения нередко имеют вид малинового "желе".

При осмотре живота можно обнаружить видимую перистальтику. Живот при пальпации

мягкий. При глубокой пальпации обычно удается прощупать болезненное,

малоподвижное, изогнутое колба-совидное образование, располагающееся при

илеоцекальнойинва-гинации в правой подвздошной области, в правом подреберье или

поперечно над пупком (при глубокой инвагинации). В последнем случае, кроме того,

при пальпации живота создается ощущение пустоты в правой подвздошной области.

При ректальном исследовании определяют расширенную ампулу прямой кишки, а при

глубокой инвагинации у детей иногда и головку спустившегося в прямую кишку

инвагината. Как правило, в просвете прямой кишки обнаруживают кровянистое

содержимое.

Диагноз: основывается на характерной триаде симптомов:схваткообразные боли,

колбасовидное образование в правой половине живота, кровянистые выделения из

прямой кишки). Важное значение имеет проведение дифференциального диагноза

между инвагинацией и аппендикулярным инфильтратом. Правильному распознаванию

способствует большая интенсивность болей при инвагинации, их схваткообразный

характер, кровянистый стул и появление колбасовидного образования в подвздошной

области с самого начала заболевания.

В сомнительных случаях помогает выявляемое при обзорной рентгеноскопии живота

наличие горизонтальных уровней жидкости в тонкой кишке, а при ирригоскопии

наличие в слепой или восходящей кишке дефекта наполнения с четкими контурами,

имеющими форму "полулуния", "двузубца" или "кокарды".

Лечение: хирургическое. Необходима экстренная операция в течение первых 2 ч с

момента поступления больного в стационар. Консервативные мероприятия: сифонные

клизмы, введение газа в ободочную кишку, атропинизация редко эффективны даже в

первые часы заболевания.

На ранних стадиях заболевания во время операции путем осторожного и нежного

выдавливания удается произвести дезинвагинацию. После этого для уменьшения

излишней подвижности кищки и предупреждения рецидива заболевания производят

цекопексию и фиксируют отдельными узловатыми швами терминальный отрезок

подвздошной кишки к задней париетальной брюшине. Если расправить инвагинат не

удается или дезинвагинированная кишка ока зывается нежизнеспособной, производят

резекцию кишечных петель с соблюдением всех правил резекции кишечника в условиях

острой кишечной непроходимости.

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 805 | Нарушение авторских прав