АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Острый холецистит, классификация, клиника различных форм, диагностика, дифференциальный диагноз. Консервативное лечение острого холецистита

Острое воспаление желчного пузыря является одним из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни. Острый холецистит при желчнока­менной болезни называют "каменным" в противоположность "бескаменно­му", возникающему при отсутствии камней в желчном пузыре.

Этиология и патогенез.. Основные причины развития острого холецистита: наруше­ние оттока желчи (чаще всего при блокаде шейки или пузырного протока конкрементом), растяжение стенок пузыря и связанная с этим ишемия стенки, микрофлора в просвете пузыря

Клиническая картина и диагностика. Различают следующие клинико-морфологические формы острого холецистита:неосложненный: катаральный, флегмонозный и гангренозный;осложненный:околопуз.абсцесс, инфильтрат, перфорация,холангит, перитонит, мех.желтуха,остр.ранкреатит.

Желтушно-болевая форма. Основными клиническими симптомами ее являются боль, тошнота, рвота, лихорадка и желтуха.Боль возникает внезапно, носит характер желчной колики. Боли чрезвычайно интенсивные, локализуются в правом подреберье и эпигастральной области, иррадиируют в правую лопатку, плечо или поясничную область. Тошнота и рвота во время приступа желчной колики. Рвота бывает одно- или двукратная и крайне редко бывает многократной. Считают, что рвота при желчной колике носит рефлекторный характер.повышение температуры тела до 38-39(С и резкий озноб, возникающий во время приступа, прекращаются после прохождения приступа. Желтуха появляется через 12-24 часа после стихания болевого приступа, желтуха склер и кожи принимает стойкий и прогрессирующий характер.

Желтушно-панкреатическая форма наиболее характерна для ущемленного камня, включает в себя симптомы обтурационной желтухи и острого панкреатита. К развитию острого панкреатита может привести не только рефлюкс желчи, но и нарушение оттока секрета из него с повышением внутрипротокового давления.

Боли-постоянные или по типу желчной колики. Локализуются в верхней половине живота или носят опоясывающий характер, сопровождаются тошнотой и повторной рвотой. Желтуха через 12-24 часа с момента приступа. У больных наблюдаются ознобы, слабость, моча приобретает темно-бурый оттенок,а кал обесцвечивается. Язык сухой и обложенный. Пальпаторно значительная болезненность в правом подреберье и эпигастральной области, а иногда и в левом подреберье. Здес локальное напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга, симптомы острого панкреатита: Воскресенского и Мейо-Робсона.

Желтушно-холециститная форма. Постоянными симптомами, помимо желтухи, гипертермии и тахикардии, вляются боли в правом подреберье и эпигастральной области,мышечное напряжение, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ортнера и Георгиевского-Мюсси. При умеренном напряжении мышц брюшной с тенкиудается пальпировать напряженный и резко болезненный желчный пузырь

Отличительной чертой желтушно-безболевой формы является отсутствие указаний в анамнезе на болевой приступ, предшествовавший появлению желтухи. Желтуха появляется исподволь на фоне удовлетворительного состояния больного. Иногда появлению ее предшествует кратковременный озноб и повышение температуры тела до 38-39(С, что может быть связано с обострением воспалительного процесса в зоне обтурации желчного протока. Живот у больных остается мягким и безболезненным, желчный пузырь не пальпируется. Печень вначале не пальпируется, а по мере нарастания холестаза увеличивается.

Желтушно-септическая форма начинается остро с появления сильных болей в правом подреберье, иррадиирующих в правую лопатку, плечо или поясничную область. Болевой приступ сопровождается тошнотой, рвотой, потрясающими ознобами и повышением температуры тела до 38-39(С. Причем ознобы и подъемы температуры повторяются несколько раз в сутки; температура принимает гектический характер. Вскоре появляется желтуха кожи склер, интенсивность которой постепенно нарастает. Живот при пальпации мягкий,болезненный в правом подреберье. Часто печень увеличивается в размерах и край ее становится болезненным. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При исследовании крови отмечается высокий лейкоцитоз до 18-25(109/л и выше. Уменьшается диурез.

В типичных случаях диагностика острого холецистита не представляет серьезных проблем. Вместе с тем сходная клиническая картина может воз­никать при остром аппендиците, остром панкреатите, перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, почечной колике и правосторонней пневмонии и плеврите, острой кишечной непроходимости.

Среди инструментальных способов диагностики острого холецистита ве­дущая роль принадлежит ультразвуковому исследованию, при котором мож­но выявить утолщение стенки желчного пузыря, конкременты в его просве­те, экссудат в подпеченочном пространстве. Из инвазивных методов иссле­дования большое распространение получила лапароскопия, позволяющая визуально оценить характер морфологических изменений в желчном пузы­ре. Оба этих способа могут быть использованы и в качестве лечебных про­цедур в сочетании с пункцией желчного пузыря и его наружным дрениро­ванием.

Лечение. При наличии симптомов местного или распространенного перитонита показана экстренная опера­ция. В остальных случаях проводят консервативное лечение. Ограничивают прием пищи, разрешая лишь щелочное питье (кислое желудочное содержи­мое, белки и жиры стимулируют выделение кишечных гормонов, усиливаю­щих моторную деятельность желчного пузыря и секреторную активность поджелудочной железы). Для уменьшения болей применяют ненаркотиче­ские анальгетики.

Болевые ощущения могут быть уменьшены благодаря применению холи-нолитических спазмолитических (атропин, платифиллин, баралгин, но-шпаи т. п.) средств. На область правого подреберья кладут пузырь со льдом для уменьшения кровенаполнения воспаленного органа. Для подавления активности микрофлоры назначают антибиотики широкого спектра действия, за исключением препаратов тетрациклинового ряда, об­ладающих гепатотоксическими свойствами. Для дезинтоксикации и парен­терального питания назначают инфузионную терапию в общем объеме не менее 2—2,5 л растворов в сутки.

При остром холецистопанкреатите комплекс лекарственной терапии должен включать также препараты, применяемые для лечения острого пан­креатита.

У большинства пациентов возможно купирование приступа острого хо­лецистита. В процессе наблюдения и лечения необходимо обследовать боль­ного; для выявления конкрементов в желчном пузыре — произвести УЗИ. При их обнаружении и отсутствии противопоказаний (тяжелые заболевания жизненно важных органов) больного целесообразно оперировать в плано­вом порядке через 24—72 ч или через 2—3 нед после стихания острого при­ступа.

Если на фоне проводимого лечения острого холецистита в течение 48— 72 ч состояние больного не улучшается, продолжаются или усиливаются бо­ли в животе и защитное напряжение брюшной стенки, учащается пульс, со­храняется на высоком уровне или поднимается температура, увеличивается лейкоцитоз, то показано срочное хирургическое вмешательство для преду­преждения перитонита и других тяжелых осложнений.

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 826 | Нарушение авторских прав