АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

БИЛЕТ 8

Обезболивание при аппендэктомии, техника операции, показания к дренированию и тампонаде брюшной полости. Лапароскопическая аппендэктомия.

Аппендэктомия может быть выполнена с использоваением местной анестезии; регионарной анестезии (спинномозговой, эпидуральной) или общего обезболивания. Последнее является предпочтительным.

Ход операции. с помощью тупоконечных ножниц тупо по ходу мышечных волокон расслаивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. Поперечную фасцию живота рассекают, приподняв пинцетом. Брюшину поднимают в ране в виде конуса анатомическим пинцетом, проверяют, не захвачен ли какой-либо орган вместе с ней, и надсекают ее ножницами или скальпелем. Края брюшины захватывают зажимами Микулича, приподнимают и рассекают брюшину на всю длину раны.

Ап-томия мб антерградной и ретроградной

Этапы аппендэктомии. I — выведение слепой кишки и червеобразного отростка, Выведение слепой кишки при аппендэктомии. Отыскивают слепую кишку, ориентируясь по ее сероватому цвету, лентам, отсутствию брыжейки и сальниковых отростков со стороны правой боковой борозды; II — перевязка брыжейки; III — легирование брыжейки,отсечение отростка от брыжейки; IV — наложение кисетного шва вокруг основания отростка; V — перевязка червеобразного отростка кетгутовой лигатурой; VI — отсечение отростка, обработка его культи; VII — погружение культи отростка в кисетный шов; VIII — наложение Z-образного шва.

Дренажи необходимы во всех случаях, кроме операций при неосложненном аппендиците без выпота в брюшной полости. Показаниями к дренированию брюшной полости являются: наличие серозного экссудата (устанавливают микроирригатор для подведения в послеоперационном периоде антибиотиков); осложнение гнойным перитонитом; неуверенность в надежности гемо-стаза (тугая тампонада ложа отростка широким марлевым тампоном). При разлитом перитоните показана санация брюшной полости с последующим ее дренированием.

Принципиально существуют следующие показания к оставлению тампона в брюшной полости:

1) невозможность или отсутствие уверенности в полном внутрибрюшинном гемостазе (капиллярное кровотечение), что может встретиться, например, при гангренозном аппендиците;

2) невозможность удаления воспаленного червеобразного отростка или части его. Первое может наблюдаться при ошибочной операции в стадии аппендикулярного инфильтрата, второе - при случайном отрыве глубоко фиксированной в брюшной полости верхушки червеобразного отростка, которую невозможно удалить;

3) наличие сформированного аппендикулярного гнойника;

4) наличие флегмоны забрюшинной клетчатки. Независимо от показаний введение тампона следует всегда сопровождать введением трубчатого дренажа.

Тампоны, установленные в брюшной полости, нельзя подтягивать (а тем более извлекать!) ранее 5-6-го дня после операции.

Лапароскопическая аппендэктомия

Показания к лапароскопической аппендэктомии чаще всего появляются в клинической ситуации, требующей выполнения диагностической лапароскопии – в таком случае при выявлении острого аппендицита, логично выполнить вмешательство лапароскопически. Другими показаниями являются: аппендицит на фоне ожирения II-III степени, что требует значительной длины разреза для получения адекватного доступа Волковича-Дьяконова – это существенно увеличивает операционную травму и частоту осложнений; аппендицит на фоне сахарного диабета (из-за опасности гнойных осложнений со стороны раны), и, наконец, желание больного удалить червеобразный отросток малоинвазивным способом.

Перечень противопоказаний формируется, исходя из ограничений метода: лапароскопическая аппендэктомия противопоказана

- при сроке заболевания более суток, когда существенно возрастает риск осложнений аппендицита;

- при выявлении выраженного тифлита – в этом случае велик риск несостоятельности культи червеобразного отростка при лигатурном способе ее обработки;

- при наличии распространенного перитонита, требующего тщательной санации и дренирования брюшной полости

- при наличии сопутствующих заболеваний, при которых наложение пневмоперитонеума может привести к их декомпенсации – острый инфаркт миокарда, хроническая обструктивная болезнь легких, недостаточность кровообращения и т.д.

- на поздних сроках беременности

- при наличии тяжелой коагулопатии

Через разрез в околопупочной области вводится игла Вереша, через которую в брюшную полость нагнетается углекислый газ для лучшей визуализации внутренних органов. Далее через этот разрез в брюшную полость вводится 10 мм троакар с лапароскопом и производится тщательная ревизия (осмотр) органов брюшной полости, определяются наличие и степень распространенности перитонита (воспаления брюшины), характер расположения и форма червеобразного отростка, морфологические изменения брыжейки, основания отростка и купола слепой кишки. На основании всего этого решается вопрос о возможности выполнения лапароскопической аппендэктомии. Если противопоказаний нет, то через разрезы над лобком и в правом подреберье вводятся ещё 2 троакара для инструментов. Визуализированный аппендикс фиксируют зажимом за верхушку и вытягивают для осмотра брыжейки. После этого у основания отростка (место отхождения аппендикса от слепой кишки) в брыжейке диссектором или ножницами создается небольшое отверстие, через которое проводится лигатура, и брыжейка с сосудами перевязывается. На основание отростка накладываются две лигатуры рядом и, отступя 1 - 1,5 см, - третья. После этого аппендикс пересекается между наложенными на основание лигатурами и извлекается из брюшной полости через 10 мм троакар.

Заключительным этапом операции является санация и при необходимости дренирование брюшной полости. Через лапароскоп тщательно осматривается брюшная полость, обнаруживаются гнойные затеки, которые эвакуируются электроотсосом. При распространенном перитоните при перфорации аппендикса переход на открытую операцию обусловлен именно тем, что через широкий разрез легче провести адекватную санацию брюшной полости.

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 989 | Нарушение авторских прав