АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Г л а в а 9

КОМПОНЕНТЫ АНЕСТЕЗИИ {АТАРАКСИЯ, НЕИРОЛЕПСИЯ, АНАЛЬГЕЗИЯ)

Наркоз или местная анестезия — вот единствен­ный вопрос, который еще сравнительно недавно решал хирург, выбирая метод обезболивания перед операцией. Поскольку все чаще характер оперативных вмешательств стал требовать нар­коза, хирурги высказали мнение о необходимостл-врача-анесте-зиолога, ответственного за столь опасный метод, каким являет­ся наркоз. Анестезиологи, занимающиеся только этим, очень быстро убедились, что наркоз, защищая больного от операци­онного стресса, отнюдь не помогает управлять функциями ор­ганизма, а'наоборот, затрудняет это управление. Стала ясной сама примитивность вопроса — наркоз или местная анестезия, поскольку возникло новое понятие — анестезиологичес­кое пособие.

Современное анестезиологическое пособие-—это управление жизненными функциями организма в связи с оперативным вме­шательством, предназначенное защищать организм от опера­ционного стресса; Как уже говорилось в главе 7, операционный стресс — это состояние, вызванное психоэмоциональным воз­буждением, болью, рефлексами из операционной зоны и крово-потерей. Перечисленные первичные факторы вызывают нейро-гуморальные реакции, ведущие к опасным метаболическим сдвигам на фоне поражения основных жизненно важных функ­ций организма. В связи с многообразием и тяжестью операци­онного стресса анестезиологическое пособие является много­этапным и многокомпонентным действием.

Рассмотрение клинической физиологии всех компонентов современного анестезиологического пособия — необъятная зада­ча, требующая отдельной большой книги (см., например: Ф. Ф. Белоярцев, 1977). Вместе с тем обойти полным молчани­ем компоненты современного анестезиологического пособия в руководстве по клинической физиологии для анестезиолога и

реаниматолога было бы неправильным. В различных главах II и III ча9|£Й данного руководства рассматриваются влияние

-анестезии на функции организма, особенности анестезии в свя­зи с патологией некоторых систем организма (см. главы 19—.25), а также отдельные компоненты современного анестезио­логического пособия — искусственная миоплегия (см. главу 16), искусственная вентиляция легких (см. главу 15), инфу-зионная терапия (см. главу 11) и др. В данной же главе мы вынуждены ограничиться разбором трех клинико-физиологиче-ским проблем: 1) функциональной характеристики этапов и компонентов анестезиологического пособия; 2) стандартизации

-функционального эффекта общей анестезии; 3) клинической физиологии местной анестезии (особенно пери дура льной бло­кады).

Рассмотрение этих проблем подчинено одной цели: обсудить клинико-физиологические аспекты собственно а н е ст е- з и и как метода, который применяют анестезиологи, — атарак­сию, нейролепсию, анальгезию.

Этапы анестезиологического пособия — предоперационный, операционный и ближайший послеоперационный — имеют соб­ственные задачи, объединенные общей идеей управления жиз-яенными функциями организма.

На предоперационном этапе анестезиологическо­го пособия можно выделить две главные задачи: коррекцию на­рушенных функций и создание медикаментозного фона, облег­чающего проведение анестезии (так называемая премедика-ция). Решение обеих задач может быть долгосрочным или од­нократным, осуществляться только анестезиологом или многи­ми специалистами в зависимости от характера основной и со­путствующей патологии, сущности предстоящей операции и возможностей лечебного учреждения в ее выполнении.

На операционном этапе анестезиологическое посо­бие имеет три главные задачи: снижение реакций организма на операционную травму, коррекцию функциональных расстройств, вызванных операционной травмой, и облегчение работы опера­тора специальными мерами.

Задачи анестезиологического пособия на послеопераци­онном этапе: коррекция остаточных функциональных на­рушений операционного периода, снижение реакций организма на послеоперационные стрессовые факторы (боль, неблагопри­ятные эмоции и др.) и управление функциями организма в но­вых условиях, вызванных спецификой операции, гипокинезией и т. п.

Методы современного анестезиологического пособия целесо­образно сгруппировать в компоненты анестезиологического по-

собия, каждый из которых может обеспечиваться несколькими методами. Например, анальгезия может достигаться общим и местным медикаментозным и электростимуляционным воздей­ствием и т. п. В современном анестезиологическом пособии А. 3. Маневич (1973) различает общие компоненты, необхо­димые для обеспечения любого оперативного вмешательства, и специфические, зависящие от особенностей операции в кардиохирургии, нейрохирургии, пульмонологии, урологии и т. п.

Выделение компонентов анестезиологического пособия необ­ходимо по нескольким причинам. Во-первых, задачи каждого этапа анестезиологического пособия могут решаться с помо­щью одного и того же компонента, например, анальгезия мо­жет потребоваться до, во время и после операции. Во-вторых, главный принцип современной анестезиолоЬш^-етремление к локализации усилий для получения конкретного эффекта. Такой принцип является главным потому, что управлять можно и нужно не угнетенными функциями, ибо при их угнетении мы вынуждены лишь устранять, а не предупреждать опасные след­ствия.

Наркоз оказывает многокомпонентное действие: выключа­ет сознание, вызывает анальгезию, снижает реактивность. Именно поэтому стремятся расчленить наркоз на составляю­щие его компоненты и в зависимости от физиологической необ­ходимости использовать их в нужный момент, чтобы осущест­влять принцип «не угнетать, а управлять».

Общие (неспецифические) компоненты анестезиологического-пособия целесообразно разделить на -две группы, с помощък> которых достигаются: снижение реакций организма на опера­ционную травму и коррекция функций организма, нарушенных операционной травмой. К компонентам первой группы следует отнести методы, вызывающие гипорефлексию воздействием на разные уровни рефлекторной дуги: центральную анальгезию, местную анестезию, атараксию, нейролепсию, нейровегетатив-ную блокаду, искусственную миоплегию, искусственную гипо­тонию и искусственную гипотермию.

Общие (неспецифические) компоненты второй группы пред­назначены для коррекции функциональных расстройств, воз­никших в значительной степени из-за неадекватности мер пер­вой группы. К ним относятся различные методы поддержания; дыхания, кровообращения и метаболизма.

Атараксия и нейролепсия. Среди компонентов первой груп­пы назначение центральной и местной анальгезии не требует подробных объяснений, поскольку боль — постоянный фактор» любого оперативного вмешательства. Что касается атараксии, нейролепсии и нейровегетативной блокады, то они возникли в результате стремления анестезиологов противопоставить нар­козу методы, позволяющие более целенаправленно контролиро­вать функции организма. Предтечей упомянутых методов была разработанная в конце 40-х годов Н. Laborit и P. Huguenard

гибернация, или искусственная зимняя спячка, получив­шая название «потенцированная анестезия», или «общая анесте-.зия без анестетиков». Метод предназначался для защиты орга-зшзма от хирургической агрессии (это собственно и было на­чалом новой науки — агрессологии, созданной А. Лабори) спо-.мощью так называемых литических коктейлей, в состав кото­рых входил нейролептик аминазин, мощный антигистаминный препарат прометазин (дипразин) и какой-либо анальгетик. В дальнейшем метод сохранялся под названием «нейроплегия» и использовался как медикаментозный фон для других ме­тодов.

Более высокой ступенью развития принципа нейроплегии как средства защиты организма от хирургической агрессии бы­ло появление методов атаральгезии (1957) и нейролеп-танальгезии (1959).

При атаральгезии применяют анальгетик (обычно фента-нил) в сочетании с препаратом из группы транквилизаторов или атарактиков¹ (обычно используют седуксен, или диазепам). Метод обеспечивает анальгезию на фоне подавления психоэмо­циональных реакций при формально сохраненном сознании.

При'нейролептанальгезии мощный^анальгетик фентанил со­четают с нейролептиком дроперидолом, вызывая состояние, сходное с атаральгезией, но с более выраженной нейровегета­тивной блокадой. Некоторые авторы [Бунятян А. А. и др., 1972] не видят разницы между понятиями атаральгезия и ней-ролептанальгезия; их действительно нелегко „разграничить. Мы подразумеваем под атараксией подавление преимущественно пси­хоэмоциональных реакций, вызываемое препаратами типа се­дуксена, а под нейролепсией — подавление преимущественно нейровегетативных реакций, вызываемое препаратами типадро-перидола. Н ейр о л е п т а нестези я — это. анестезиоло­гическое пособие, при котором нейролепсия достигается дроперидолом, но добавляются прочие компоненты — миоплегия релаксантами, полное выключение сознания закисью азота или иным общим анестетиком и т. д. Анальгетический компонент в нейролептанестезии, как правило, обеспечивается фентанилом. Таким образом, нейролептанестезия — это нейролептанальгезия с искусственной миоплегией и наркозом закисью азота.

Нейровегетативная блокада, упомянутая выше как один из компонентов анестезиологического пособия, возникает при всех перечисленных выше методах, но мы будем подразумевать под этим термином применение блокаторов холинергической и ад-ренергической системы — атропина, индерала, фентоламина и др. Фактически миоплегия с помощью миорелаксантов, искус­ственная гипотония с помощью ганглиоблокаторов и искусст­венная гипотермия также являются методами, вызывающими различные виды нейровегетативной блокады.

¹ От греч. «тарактос» — беспокойный.

Что же такое наркоз в свете этих рассуждений? В прош­лом наркоз — это попытка угнетения функций центральной нервной системы, чтобы с помощью одного препарата обеспе­чить все многочисленные компоненты анестезиологического по­собия — выключение сознания, анальгезию, миоплегию и нейро-вегетативную блокаду. В соответствии с такими задачами нар­коз должен быть глубоким. Одним из важнейших критериев в те времена была терапевтическая широта действия препара­та— разл'ичие между дозой, обеспечивающей наркоз достаточ­ной глубины, и дозой, ведущей к смерти.

В настоящее время наркоз — это выключение сознания ка] компонент анестезиологического пособия, который может ж5м-бинироваться с многими другими компонентами общей и мест­ной анестезии. Следовательно, наркоз всегда поверхностный, поскольку преследует узкую цель.

Учитывая принцип многокомпонентного анестезиологическо­го пособия, нет нужды искать так называемый идеальный анес-тетик, который в определенной пропорции обеспечивал бы ре­шение всех задач анестезиологического пособия. Эта пропорция; не может быть постоянной, поскольку не бывает больных с оди­наковым функциональным фоном, которым нужна была бы од­на и та же степень анальгезии, нейролепсии и прочих эффек­тов. Надо полагать, что как раз с этим обстоятельством связа­но удручающее обилие основных и вспомогательных средств для общей анестезии, имеющихся в распоряжении анестезио­лога.

Заканчивая этот краткий обзор, необходимо отметить, что компоненты современного анестезиологического пособия приме­няются не только на разных этапах оперативного лечения — до, во время и после операции, но и вне связи с ней. В таких слу­чаях атараксия, анальгезия, миоплегия и вегетативная блокада становятся методами интенсивной терапии, которая по назначению не имеет принципиального отличия от анестезио­логического пособия: интенсивная терапия также управляет функциями организма при критическом состоянии, но -вне связи с операцией.

Премедикация: стратегия или традиция? Современная пре-медикация — стандартная мера, предшествующая анестезии и заключающаяся в применении смеси снотворных, атарактичес-ких, анальгетических, антигистаминных и антихолинергических препаратов. Как правило, схема премедикации, принятая в данном лечебном учреждении, стандартна; колеблются лишь до­зировки соответственно возрасту или массе тела брльного. Це­ли современной премедикацин: 1) успокоение больного¹, облег­чающее его введение в наркоз; 2) снижение дозы основных анестетиков, чтобы облегчить управление функциями орга­низма во время анестезии; 3) профилактика некоторых осложнений (тошнота, рвота, нарушения кровообращения» дыхания).

Т. М. Дарбинян (1967, 1973) рассматривает проблему пре­медикации шире, разделяя ее на лечебную и профилактичес­кую. К лечебной он относит все меры, направленные на кор­рекцию функциональных расстройств предоперационного пери­ода, чтобы приблизить (на наш взгляд, совершенно оправдан­но) анестезиолога к решению этих важных задач, от которых юн нередко вольно или невольно отстранен. К профилактичес­кой премедикации относятся три отмеченные выше цели.

Что рационально и что традиционно в современной премеди­кации?

Основоположником премедикации при проведении анестезии считают Клода Бернара, хотя она использовалась за полтора десятилетия до его исследований. Но приоритет Клода Берна­ра кажется нам несомненным, потому что он, будучи основопо­ложником экспериментальной физиологии, подошел к проблеме не с эмпирических, как его предшественники, а с физиологи­ческих позиций:. Это хорошо отражено в его лекциях по экспе­риментальной патологии (1869), после чего и началось широ­кое распространение премедикации.

Вначале она имела назначение, соответствующее периоду развития анестезиологии, когда наркоз одним веществом (эфир, хлороформ) был единственно возможным вариантом анестезии. В это время премедикацией пользовались для того, чтобы, во-первых, устранить фазу возбуждения, свойственную ^эфирному наркозу, а во-вторых, снизить дозу основного,анесте-тика. С этой целью применяли морфин, причем в таких дозах (до 100 мг), что возникающий наркоз можно, было рассматри­вать и как вводный, и как базис-наркоз, в который больного вводили не в операционной, а в палате. Кстати, именно так расшифровывал термин «премедикация» в 1931 г. S. Rowbot-ham, применявший с этой целью прямокишечный наркоз раз­личными препаратами.

В 30-х годах был предложен наркоз циклопропаном и барби­туратами, которые устранили неприятный для больных и опас­ный период возбуждения при введении в наркоз эфиром. На­добность з премедикации, заменявшей по сути вводный наркоз, отпала. В 40-х годах в анестезиологической практике стали ис­пользовать миорелаксанты, поэтому стал не нужен глубокий наркоз.

Было обращено внимание на премедикацию как средство для снятия эмоциональной напряженности больного и сниже­ния метаболизма. Ее стремились сделать очень неглубокой. Раннее пробуждение больного считалось для анестезиолога весьма престижным. Именно в это время появилось представ­ление об анестезиологии как искусстве управления функциями организма при оперативном вмешательстве.

В 50-х годах в анестезиологии возник крен в сторону ней-'роплегии, и премедикацию стали проводить аминазином и дру­гими нейролептическими препаратами. От них отказались в

60-х годах, поскольку вызываемое ими угнетение функций бы­ло слишком выраженным.

Какова же роль премедикации сегодня?

Современное анестезиологическое пособие строится на прин­
ципе многокомпонентности, когда необходимый узкий функцио­
нальный эффект достигается конкретным средством; анальге­
зия — анальгетиком, атараксия — атарактиком, миоплегия — ре-
лаксантом и т. д. Нужна ли в таком случае премедикация? Мы
полагаем, что несомненно нужна, хотя характер ее должедиз-
мениться. {

Прежде всего нет таких больных, которые не испытывали. бы страха перед предстоящим оперативным вмешательством. Неприятные эмоции —'это не только психическая травма, след, которой может остаться на долгий срок. Это катехоламинемия, выброс гормонов коры надпочечников, нарушение равновесия в-вегетативной нервной системе, высокий уровень метаболиз­ма и как следствие всего — дополнительные трудности при управлении функциями организма во время проведения ане­стезии.

Следовательно, по крайней мере успокоение больного —ата­раксия — должна начинаться в предоперационном периоде. Чем она может быть достигнута? Применение транквилизаторов (атарактики), делающих больного равнодушным, — оправдан­ная часть премедикации. Поскольку беспокойство ведет к пло­хому сну накануне операции, а бессонница усиливает беспокой­ство, снотворные средства также используются для премеди.-кации. Однако надо ли применять и атарактики, и снотворные? В каких дозах их применять? Невозможно ответить на эти во­просы однозначно, потому что решение зависит от объекта.уси-лий — психоэмоционального состояния больного.

Анестезиолог обязан быть психологом, чтобы решить, до­статочно ли доверительной беседы с больным для разъяснения сути предстоящих процедур или для его успокоения требуются значительные дозы атарактиков и снотворных. Мы уверены, что беседа анестезиолога с больным накануне и в день операции — важный фон дополнительной медикаментозной подготовки, име­ющей, кстати, еще один немаловажный аспект. В век ускорения жизни, поточности и технизации во всех сферах человеческих отношений, включая медицину, необходимо, чтобы больной ос­тавался для анестезиолога личностью, а не просто объек­том функционального управления. Не менее важно, чтобы ане­стезиолог был личностью для больного.

Нужны ли для премедикации анальгетики, антигистамин-ные и антихолинергические препараты? Они могут потребо­ваться при наличии специальных показаний, и тогда предопе­рационная атараксия, анальгезия и т. п. станут составной ча­стью анестезиологического пособия, рассчитанного на управ­ление функциями организма, а не на угнетение их. Следова­тельно, стандартная, т. е. одинаковая для всех премедикация,

несовместима с главным принципом современной анестезиоло­гии: защищать организм от хирургической агрессии, управляя его функциями и используя угнетение некоторых функций как метод локального управления.

Кроме того, надо объективно исследовать (например, с по­мощью шкалы В. А, Гологорского и соавт., 1967) многие тра­диционно применяющиеся в премедикации препараты, чтобы оценить их противостраховый, седативный, вегетостабилизиру-ющий эффект и т. п. Во всяком случае исследование двойным слепым методом 6 традиционных препаратов, используемых в премедикации, выполненное W. H. Forrest и соавт. (1977), по­казало сомнительную эффективность многих из них.

М-холинергическая блокада как компонент премедикации. Блокада М-холинореактивной системы является важным компо­нентом современного анестезиологического пособия, поскольку слюнотечение, бронхоспазм и повышенная бронхиальная секре­ция, брадиаритмия и другие вагальные рефлексы далеко не всегда блокируются методами анестезии, а некоторые даже сти­мулируются.

Практически единственным препаратом, применяемым для блокады М-холинергической системы в анестезиологической практике, является атропин. Относящиеся к этой группе скопо-ламин у ж е не применяется, а недавно синтезированный и хо­рошо себя зарекомендовавшийгликопирролат еще не исполь­зуется в отечественной анестезиологии. Атропин называют М-холинолитиком, что принципиально неверно, поскольку ацетил-холин атропином не разрушается и его секреция не меняется: снижается лишь проводимость в М-холинергическом синапсе по типу конкурентной блокады. Впрочем, следует иметь в виду, что в больших дозах атропин влияет не только на М-, но и Н-холинореактивные системы.

Благотворными физиологическими эффектами атропина яв­
ляются: профилактика ларинго- и бронхоспазма, снижение са­
ливации и бронхиальной секреции, профилактика тошноты и
рвоты, брадиаритмии и остановки сердца. Все эти эффекты —
следствие вызываемой атропином М-холинореактивной гипо-
рефлексии, особенно полезной при вагостимулирующих дейст­
виях (интубации трахеи, манипуляции на иннервируемых блуж­
дающим нервом органах) и применении других медикаментов
(прозерин, сукцинилхолин и др.). '

Анестезиолог должен знать и некоторые неблагоприятные свойства атро­пина. Во-первых, он расслабляет кардиальный сфинктер пищевода настолько, что пищеводно-желудочный градиент давления исчезает [Laitinen S. et al., 1978], и, следовательно, вероятность регургитации увеличивается. Атропин не повышает внутриглазное давление у здоровых людей, но при глаукоме оно может повыситься, хотя полагают, что эта опасность преувеличена (Mi-rakhur R. К., 1979]. Атропин снижает тонус пищеварительного и мочевыдели-тельного тракта, что создает тенденцию к парезу кишечника и задержке мочи. Кроме того, под действием атропина может наступить гипертермия (особенно у детей), поскольку он угнетает потоотделение.

Что касается благотворного физиологического эффекта ат­ропина на кровообращение и дыхание, то по этому вопросу нет единодушного мнения. Так, снижая ваготонию, атропин облегчает возникновение неблагоприятных симпатических вли­яний на кровообращение (артериальная гипертензия, тахиарит-мия, желудочковая экстрасистолия), реальная опасность кото* рых у ряда больных несомненно превышает гипотетическую опасность ваготонии.

Положительное влияние атропина на систему дыхания так­же не универсально. Высушивая бронхиальное дерево и сни­жая саливацию, атропин оказывает полезное на первый взгляд действие. Однако возникает вопрос: часто ли I используется эфирный наркоз, который повышает бронхиальную секрецию и ради бронхорейного эффекта которого применяется атропин? Кроме того, послеоперационный паротит, не столь редко на­блюдающийся в анестезиологической практике, в значительной мере является следствием высушивающего действия атропина на слизистую оболочку рта. Известно также, что, расширяя бронхи, атропин высушивает их слизистую оболочку, что, во<-первых, нарушает дренирование мокроты, а во-вторых, если бронхиолоспазм отсутствовал, увеличивает аэродинамическое сопротивление дыхательных путей, как было показано в нашей лаборатории еще в 1965 г.

Хотя эти неблагоприятные функциональные эффекты атро­пина выражены нерезко, некоторые отказываются от примене­ния атропина для стандартной премедикации. Полагают [Mi-rakhur R. К., 1979], что можно отказаться от введения атропи­на при кратковременном наркозе, при анестезии в акушерстве (учитывая опасность регургитации и уменьшение под действием атропина чувствительности плода к гипоксии, что затрудняет ее своевременную диагностику). Предпочтительнее внутривен­ное введение меньшей дозы атропина непосредственно перед вводным наркозом или в момент возникновения ваготонии.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1046 | Нарушение авторских прав