АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Интерстициальный цистит

Интерстициальный цистит и хронический простатит — один и тот же синдром? Попытки осветить эту проблему остаются на сегодняшний день малоубедительны. Отмечают среди больных интерстициальным циститом соотношение женщин и мужчин 9:1, то есть предполагается редкость рассматриваемого заболевания у мужчин. Выдвигают предположение, согласно которому у мужчин с интерстициальным циститом ошибочно диагностируется хронический абактериальный простатит. Неясность этиологических факторов, идентичность клинических проявлений, подходы к диагностике и лечебные режимы этих болезней в сущности довольно сходны. Безуспешность лечения, возможно, объясняется отсутствием специфических диагностических критериев и схожестью интерстициального цистита с чисто воспалительными состояниями нижнего мочевого тракта. Как и при простатодинии, симптомы интерстициального цистита характеризуются локализацией болей в области мочевого пузыря, внизу живота, в промежности, малом тазу. Они обычно связаны с фазовым наполнением мочевого пузыря после мочеиспускания. Симптомы интерстициального цистита, постоянство боли, нарушения сна и личностные проблемы, могут сопровождаться отчетливой депрессией.

Имеющиеся симптомы — боль, повелительное и учащенное мочеиспускание — характерны для интерстициального цистита, однако непредсказуемая периодичность и зависимость от индивидуальных особенностей усложняют их качественное определение.

Цистоскопия и последующая гидродистензия подтверждают диагноз в случае обнаружения характерных петехиальных кровоизлияний в подслизистом слое. Пассивная гидродистензия мочевого пузыря во время диагностической цистоскопии приводит к временному симптоматическому улучшению у 20% пациентов и может быть повторена как терапевтическая процедура выбора.

Облегчение обычно длится несколько месяцев. Предполагается, что мужчины с простатодинией могут относиться к категории пациентов, страдающих интерстициальным циститом. И те, и другие жалуются на сексуальную дисфункцию и имеют психологические проблемы.

Ряд специалистов считает, что 10% случаев интерстициального цистита встречается у мужчин и ошибочно диагностируется как абактериальный простатит. Идентичность симптомов цистита с проявлениями простатических болей подтверждается схожестью результатов обследования и диагностических стандартов.

Петехиальные кровоизлияния, обнаруживаемые при гидродистензии мочевого пузыря — общепринятый критерий для диагностики интерстициалыюго цистита. Обнаружено у 60% мужчин при цистоскопии петехиальные геморрагии. Полагают, что интерстициальный цистит возможен у пациентов с абактериальным простатитом или простатодинией. Среди 60 мужчин, у которых был диагностирован абактериальный простатит, выявили интерстициальный цистит у 35 (58%).

Доступная интерпретация этиологии неспецифического воспаления слизистой мочевого пузыря при интерстициалыгом цистите и воспаления в простатических протоках, наблюдаемого при хроническом простатите, неизвестна.

Теории патогенеза этих двух заболеваний основываются на общих диагностически схожих критериях:

· упорные, назойливые, периодически обостряющиеся боли;

· частые позывы к мочеиспусканию при пустом мочевом пузыре;

· отсутствие эффекта от проводимой антибактериальной терапии;

· снижение (отчетливое) качества жизни;

· психологические проблемы;

· сексуальная дисфункция;

· возможность скрытой бактериальной этиологии;

· отсутствие эффекта от специфического лечения;

· вариабельность лекарственного и эндоскопического лечения.

Имеется ряд других общих закономерностей, характеризующих интерстициальный цистит и хронический простатит. Предполагается, что оба заболевания могут вызываться гнилостными микроорганизмами, не культивирующимися ни на каких средах. И то, и другое — проблемы слизистого барьера: при интерстициальном цистите отмечаются дефекты в слизистом слое мочевого пузыря, а при хроническом простатите — в эпителиальной поверхности простатических протоков. В этих условиях токсические продукты мочи проникают в подслизистый слой мочевого пузыря или забрасываются в простату путем уретропростатических рефлюксов.

В исследовании СВ. Головко (2004) убедительно показана возможность забрасывания содержимого задней уретры в предстательную железу, семявыносящие протоки, семенные пузырьки или венозные сплетения с последующим возникновением воспалительных либо продуктивных патоморфологических процессов. Причинами уретральных рефлюксов могут быть обструкции или хроническая инфекция в задней уретре, недостаточность клапанного аппарата простатических и семявыпосящих протоков, пожилой возраст.

Роль уретровенозных рефлюксов является определяющей при развитии воспаления в периферической зоне, где выводные протоки ацинусов расположены горизонтально — это создает, по существу, условия для беспрепятственного проникновения содержимого уретры.

В течении обоих заболеваний существенную роль приобретает иммунная система, и имеются доказательства, что аутоиммунный процесс играет важную роль в поддержке воспалительного ответа. Интерстициальный цистит сопровождается воспалением на начальных стадиях заболевания, что ведет в конце концов к воспалению всей стенки мочевого пузыря, а при прогрессировании заканчивается фиброзом слизистой и мышечной оболочек. В клинической практике встречаются больные, которым приходилось выполнять цистэктомию из-за сморщивания (вследствие интерстициального цистита) мочевого пузыря. Имеются и литературные подтверждения подобных наблюдений (S. Hautmann et al., 2004).

Хронический простатит в начальных стадиях характеризуется выраженным воспалением слизистой эпителиальных протоков. При прогрессировании воспалительного процесса вовлекается стромальный компонент, окружающий железистые протоки, что в случае хронического, длительно протекающего воспаления, заканчивается фиброзом и облитерацией протоков, а также исчезновением нормальных структур стромы.

Приходится отметить явную идентичность симптоматики обоих заболеваний. Так, при интерстициальном цистите, как и при абактериальном простатите, отмечаются выраженные боли. У больных циститом они локализуются над лоном и в области таза, а у больных простатитом — и в этих участках, и в промежности, и в наружных половых органах. Никтурия, учащенные и императивные мочеиспускания — типичные жалобы при интерстициальномцистите. При абактериальном простатите, как известно, отмечается еще и истончение струи мочи, эректильная дисфункция и болезненность при эякуляции. Выраженные психологические проблемы типичны для синдрома труднообъяснимых хронических болей, наблюдаемых при этих заболеваниях.

У пациентов с интерстициальным циститом отмечается повышенная чувствительность над лоном и/или ответная болевая реакция при надавливании на область мочевого пузыря, у мужчин с хроническим простатитом обычно наблюдается надлобковый дискомфорт и боль в простате при пальцевом ректальном исследовании. При обоих патологических состояниях наблюдается стерильная моча и негативная цитология.

Поскольку этиология этих двух патологических состояний остается неизвестной, для их лечения предлагалось много методов, в основном симптоматической направленности. При этом снова наблюдается общность схем лечения обоих патологий. Антибиотикотерапия обычно безуспешна как при интерстициальном цистите, так и при хроническом абактериальном простатите. Для уменьшения симптомокомплекса хронической боли используются противовоспалительные средства, антихолинэргики и аналгетики.

Бнутрипузырные инстилляции димексида и иммуномодулирующая терапия приносят временное облегчение. Модификация диеты (исключение специй, острых приправ, алкогольных напитков) и психологическая поддержка являются важной составляющей в консервативном лечении этих хронических вылечиваемых заболеваний.

Идентичность многих аспектов, в том числе и этиопатогенетического, рассматривающего нарушение проницаемости слизистой при интерстициальном цистите, позволяет высказать новую гипотезу о повышении уровня ПСА у ряда пациентов с хроническим абактериальным простатитом. В этом патологическом процессе значительную роль играет деструкция слизистой эпителиальных протоков, что ведет к поступлению простатспецифического антигена в сосудистое русло. Восстановление непроницаемости слизистого барьера с помощью натурального гликозаминогликана хондроитинсульфата и гиалуроновой кислоты для лечения интерстициального цистита (способы внутриуретрального подведения лекарственных препаратов к простатическому отделу уретры могут быть различны) может в перспективе использоваться для лечения хронического абактериалыгого простатита. Основная цель предлагаемой терапии — восстановление целостности поверхности просвета протоков предстательной железы.

Развернутые исследования и новаторские поиски лечения мужчин с хроническим абактериальным простатитом и простатодинией должны сопровождаться более частым проведением цистоскопии, что позволит обнаруживать петехиальные вкрапления, сниженния емкости мочевого пузыря, изъязвление слизистой и язву Гуннера. Выявление интерстициального цистита у мужчин может доказать, что он встречается намного чаще, чем оценивалось ранее. Если это так, то в недалеком будущем может быть разработано более специфическое лечение абактериалыгого простатита и простатодинии.

Для лечения различных видов хронического простатита (бактериального и абактериалыюго) используется разнонаправленная лечебная тактика:

· антибактериальная терапия;

· а-адреноблокаторы;

· массаж предстательной железы;

· физиотерапевтические процедуры;

· иммуностимулирующая терапия;

· методы аппаратного воздействия;

· препараты, относящиеся к группе пептидных регуляторов (простатилен, витапрост).

Антибактериальная терапия составляет основу лечения бактериального простатита. Наибольшей антимикробной активностью по отношению к грамотрицательным видам возбудителей обладают фторхинолоны, и среди них группа третьего поколения — левофлоксацин (таваник), спарфлоксацин (спарфло). Появившийся на рынке моксифлоксацин (авелокс) относится к группе фторхинолонов четвертого поколения и обладает противовоспалительной активностью по отношению к грамположительным, анаэробным и атипичным внутриклеточным микроорганизмам. Фторхинолоны хорошо проникают через гематопростатический барьер, создавая высокие концентрации в ткани, секрете предстательной железы и в эякуляте независимо от кислотности среды.

Клинические наблюдения последних лет пестрят обилием сообщений об осложнениях антибактериальной терапии. Помимо аллергических реакций и угнетения иммунной системы тяжелым последствием непродуманного лечения может стать дисбактериоз кишечной флоры, последствия которого могут стать трагическими для пациента хроническим простатитом. В поисках магических лекарственных средств, поверив агрессивной рекламе, страдающий простатитом склонен соглашаться на любой рискованный вид антибактериальой терапии. Но при противовоспалительном лечении необходимо строго учитывать предшествующие курсы, их длительность, дозы антибиотиков, их комбинации и пути введения. Нельзя забывать об особенностях фармакокинетики избранных препаратов, возможных осложнениях. Антибиотикотерапию следует проводить с обязательным высеванием флоры и определением ее чувствительности к назначаемым препаратам.

Упрощенную и редуцированную схему лечения простатита предлагает R.S. Kirby (2003).

Упрощенная схема лечения простатита.

Бесспорно, следуя простому и неизменному принципу лечить воспалительный процесс антимикробными препаратами, большинство специалистов, не имея иного выбора, полагаются на шаблоны и традиции.

Рекомендуют следующие методы лечения хронического абактериального простатита:

· антибиотики;

· а1-агадреноблокаторы;

· противовоспалительные средства;

· фитотерапия;

· гормональная терапия;

· гипертермия/термотерапия;

· массаж простаты;

· аппаратные методы лечения;

· психотерапия;

· аллопуринол;

· ТУР — при осложнениях.

Терапия хронического бактериального простатита должна проводиться только с учетом чувствительности высеянной флоры к наиболее эффективным современным антибактериальным препаратам. Помимо этого определяющего фактора следует обязательно учитывать способность антимикробных препаратов достигать очага воспаления в предстательной железе. Большинство эффективных средств относится к группе тетрациклинового ряда (макролиды, фторхинолоны, рифампицин, максипим).

Аффинностью к большинству вегетирующих в предстательной железе возбудителей обладают препараты группы эквиналонов — норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, а также триметропинсульфаметазол.

При антибактериальной терапии нужно придерживаться нескольких правил: она должна быть непродолжительной, сопровождаться одновременным проведением антиоксидантной терапии, приемом витаминов, особенно витамина В12.

Массаж предстательной железы относится к традиционным методам лечения застойных форм хронического простатита: как вялотекущего, так и абактериального. Значение массажа велико, поскольку его активное воздействие позволяет ликвидировать застойные очаги путем удаления скопившегося секрета и восстановить дренирование ацинусов по простатическим выводным протокам. Санирующий эффект массажа распространяется и на систему крово и лимфообращения. Улучшение оттока по лимфатическим и венозным путям устраняет инфекцию, способствует ликвидации застойных очагов и восстановлению ослабленной эрекции. Э.К. Арнольди (1999) уверенно утверждает: «Не может быть лечения хронического простатита без массажа». А частота его проведения составляет 12 раза в год.

Многие пациенты отмечают значительное улучшение эректильной функции и охотно посещают врача для проведения массажа при очередном снижении потенции. Массаж улучшает эректильную способность за счет стимулирования крово и лимфообращения и, соответственно, повышения остроты оргастических ощущений. Следует помнить об опасности массажа: он противопоказан при остром воспалительном процессе предстательной железы, раке и патологических состояниях прямой кишки — геморрое, трещинах заднего прохода, проктите. Нецелесообразно проводить массаж при имеющейся аденоме, поскольку блокированные выводные протоки не обеспечивают оттока гнойных масс, что может спровоцировать очередной эпизод воспаления вплоть до абсцедирования. Крайне опасно делать массаж на буже, поскольку такая манипуляция может привести к развитию уросепсиса из-за раздавливания очагов инфекции. Не показан массаж и при камнях в паренхиме железы.

Техника массажа подразумевает непремнное условие: проведение разъяснительной беседы с пациентом о целебных свойствах процедуры, необходимости расслабления мышц тазового дна и об обязательном устранении или уменьшении выраженности болевых ощущений в конце лечения. Вначале врач, выполняющий процедуру, проводит осторожное обследование поверхности предстательной железы, определяет ее состояние, выявляет имеющиеся очаги размягчения или уплотнения.

Движения массирующего «нежного пальца» начинаются с периферической зоны и продолжаются в направлении к центру, то есть по ходу протоков железы. Время массажа составляет не более 5 минут, а количество сеансов ограничивается, как правило, 10-12. Во время массажа выделяется простатический секрет, который обязательно исследуется после первого и предполагаемого окончательного сеанса. Массаж не только приносит облегчение, но и доставляет многим удовольствие. Наиболее полно техника массажа простаты изложена в монографии Э.К. Арнольди (1999).

Новое направление в лечении трудно поддающихся терапии видов хронического абактериального простатита и простатодинии — использование биорегуляторных пептидов. Этот метод основан на биологической регуляции функциональной активности предстательной железы. Применяются биологически активные вещества, экстрагируемые из предстательных желез особей крупного рогатого скота, в частности простатилен (А.Г. Горбачев и др., 2003). Биорегуляторные пептиды представляют класс эндогенных физиологически активных веществ, называемых цитомединами. Они способны восстанавливать функцию тех органов и тканей, которые послужили источником их получения путем индуцирования процессов диффсренцировки родственных клеток, регулирования репаративных и репродуктивных процессов, клеточных иммунных реакций.

Среди группы типичных цитомединов наиболее качественным является витапрост, представляющий собой законченную структуру комплекса полипептидных фракций, получаемых из простаты животных. Отличительной фармакологической особенностью этого препарата является отчетливое органотропное воздействие на предстательную железу человека. Использование витапроста для восстановления нарушенного кровоснабжения, регуляции обменных и аутоиммунных процессов оказалось наиболее удачным. Доказано, что анальгезирующий эффект достигается путем улучшения микроциркуляции — это уменьшает вероятность тромбообразования. Ингибирование процессов адгезии и агрегации тромбоцитов устраняет один из основных механизмов нарушения сосудистой проходимости, чем прерывается каскад потенцирования тазовой боли и эпизодов ее рецидивирования. Органотропное действие витапроста на предстательную железу позволяет подойти непосредственно к патогенетическому воздействию на основные звенья функциональных нарушений. Регуляция восстановительных механизмов микроциркуляторного русла и повышение секреторной активности эпителиального компонента ведет к активному выведению секрета и своеобразному «очищению» ацинусов от элементов слущивания. Такой санирующий эффект способствует повышению общей устойчивости предстательной железы. Препарат также оказывает коррегирующее влияние и на иммунную систему, способствуя ее реабилитации.

ОАО «Нижфарм» предоставляет этот препарат для клинического применения в удобной упаковке — в виде суппозиториев. Одна свеча содержит порошок «сампрост» (0,05 г) и основу — витепсол. Вводится суппозиторий 1 раз в сутки, вечером. Необходимо соблюсти два простых условия: очистить предварительно кишечник и в течение часа находиться в постели. Курс лечения — 10 дней.

В соответствии с условиями проведения качественных исследований в клинике проходили курс лечения ^2 пациента, которые прошли специальный отбор: у всех отсутствовала инфекция в предстательной железе, предшествующее лечение было безуспешным и отмечались боли в проекции предстательной железы. Иными словами, это был контингент пациентов, наиболее соответствовавший диагнозу «простатодиния».

Результаты лечения оказались превосходными: на протяжении 3 месяцев у 39 пациентов исчезли промежностные боли и чувство дискомфорта. Естественно, результативность оценивается только в отдаленных сроках, однако явный положительный эффект позволяет в перспективе рассчитывать на успешность применения витапроста при лечении подобных больных.

Витапрост попадает к предстательной железе через общий кровоток. Минуя систему воротной вены и, соответственно, печень, входящие в суппозиторий компоненты полностью сохраняются и оказывают лечебный эффект.

Помимо сугубо локального воздействия на саму предстательную железу витапрост способствует уменьшению нарушений мочеиспускания и проявлений эректильной дисфункции.

Среди растительных препаратов в клинической практике хорошо зарекомендовал себя простатофит фармацевтической компании ЭЙМ (Харьков). Этот препарат применяли для лечения хронических простатитов, а также в комплексной терапии начальной стадии аденомы предстательной железы; у ряда пациентов при неспецифических воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей; для профилактики нарушений функции предстательной железы и уродинамики, обусловленных возрастом. Отдельные пациенты отмечали выраженное улучшение эректильной функции.

Наибольшее распространение при хронических простатитах с нарушениями мочеиспускания и преобладанием болевых симптомов получило лечение с применением аадреноблокаторов. Их действие основано на снижении активности симпатической нервной системы за счет блокирования рецепторов, локализованных в мышечных образованиях, строме и капсуле предстательной железы. Большинство опубликованных материалов посвящено эффективности применения тамсулозина. Этот препарат и в наших исследованиях оказался наиболее эффективным для устранения болевых ощущуний и ирритативпой симптоматики.

Поиск более эффективных и абсолютно безопасных препаратов, способных одпопаправленно устранить простатический дискомфорт, будет продолжаться. Такие препараты должны обладать разнонаправленными эффектами: удлинение безрецидивпости и светлых от боли промежутков, снижение симпатической и удлинение парасимпатической активности, при отсутствии очагов возбуждения, снятии психологической напряженности. Пока такие препараты будут создаваться, в фокусе внимания попрежнему останутся аблокаторы — препараты первой линии для улучшения физического и сексуального здоровья.

Для оценки выраженного клинического эффекта необходимо знать механизмы, ответственные за процессы сокращения гладких мышечных клеток детрузора и простатической уретры.

Трудности, связанные с лечением, известны многим поколениям урологов и теперешним андрологам. В комплексной терапии хронических простатитов, в частности абактериальных, широко используются аппараты механического, магнитного, лазерного или электроэнергетического воздействия на предстательную железу.

Переход к новым видам лечения в связи с пересмотром патофизиологических механизмов простатита, в том числе и при синдроме хронической тазовой боли, нередко требует смелости и уверенности. Малейшие сбои могут простонапросто скомпрометировать новые начинания и привести к возврату «на круги своя». Лечение хронического простатита с использованием технических средств (микроволновая гипертермия, лазеро и/или магнитотерапия, диатермия, ультразвуковое воздействие и т.д.) основывается на нескольких принципах: структурнофункциональном восстановлении клеточных мембран, усилении кровотока, выведении из протоков железы токсических продуктов, доставке в очаги поражения лекарственных препаратов.

Оценку активности большинства рекламируемых аппаратов провести трудно, поскольку отсутствуют сравнительные результаты, полученные в одной клинике. Хорошо зарекомендовал себя аппаратнопрограммный комплекс «Андро-Гин». Применение физикотерапевтического блока «Андрогин» показано для лечения пациентов с хроническим бактериальным и абактериальным простатитом, а также с простатодинией.

В его основу положены и комплексные методы лечения: местное воздействие — прямая электростимуляция, лазерное излучение и магнитотерапия; центральное — цветоритмотерапия и рефлекторное — нейростимуляция патогенных зон (В.А. Голубчиков и соавт., 2001). Восстановление иммунного статуса и нарушенного кровообращения способствует функциональной реабилитации предстательной железы и положительно сказываются на психоэмоциональном состоянии пациента (А.Г. Кочетов и созвт., 2003). Отличные результаты лечения, полученные во многих клиниках России, позволяют рекомендовать этот способ для широкого применения в лечебных учреждениях Украины.

Таким образом, большой арсенал методов лечения простатита направлен на ликвидацию воспаления, устранение тазовой юли, нормализацию акта мoчeиcпvcкaния и восстановление ексуалытой функции. Оперативному лечению подлежат осложгения хронического простатита, прежде всего очаговые абиессы и склероз предстательной железы.

http://proprostatit.info/cistit.html

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 650 | Нарушение авторских прав