АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ночной энурез

Н.И.Доста

БелМАПО, Минск

Ночной энурез (НЭ) – это состояние непроизвольного мочеиспускания во время сна в таком возрасте, когда должен развиваться произвольный контроль за функцией мочевого пузыря. Ночное недержание мочи является «детской болезнью», хотя она может встречаться в любом возрасте. Если мокрые пеленки грудного младенца воспринимаются как нормальное явление, то после 5 лет ночное недержание мочи вызывает тревогу как у детей, так и окружающих ребенка.

Распространенность энуреза у детей в возрасте от 4 до 15 лет колеблется от 2,3% до 30%. В возрасте 5 лет НЭ наблюдается у 15-20% детей, к моменту поступления в школу он остается у 7-12%. У мальчиков НЭ наблюдается в 1,5-2 раза чаще, чем у девочек. Хотя нижняя граница возраста, позволяющая объективно оценить непроизвольное мочеиспускание во время сна как патологическое состояние, не определена. Все же принято считать, что данная проблема становится клинически значимой в 5-летнем возрасте и старше, и должна привлекать внимание врачей и родителей.

По некоторым данным НЭ встречается у всех детей в возрасте до 4-х лет, у 10% - до 6 лет, у 3% - до 12 лет и в 1% случаев - до 18 лет (Behrman, 2001).

Последние статистические данные указывают, что 5-7 млн. детей в США и около 8 млн. в Европе страдают НЭ (Behrman, 2001).

По данным Friman (1990) в возрасте до 6 лет НЭ встречается у 2% мальчиков и у 10% девочек.

У 2-3% пациентов, кто наблюдался по поводу НЭ в детстве, эта проблема сохраняется у них на протяжении всей жизни (Verhulst, 1985), а у 7% детей до 7 лет могут периодически возникать эпизоды НЭ.

Распространенность НЭ по возрасту и полу (Behrman 2001, Verhulst 1985).

Таким образом, данные, касающиеся эпидемиологии НЭ, достаточно неоднородны, что говорит о сложностях в изучении этого вопроса. Однако даже самые низкие показатели встречаемости НЭ у детей говорят о том, что заболевание является достаточно распространенным.

Классификация

В настоящее время принято расценивать энурез как ночное непроизвольное мочеиспускание или ночное недержание мочи. Энурез делят на первичный и вторичный, дневной и ночной, осложненный и неосложненный.

Первичный энурез представляет собой недержание мочи в ночное время (непроизвольное мочеиспускание), которому не предшествовал хотя бы 6-месячный «сухой» период у ребенка со дня его рождения в возрасте 5 лет и старше.

Вторичный, или рецидивирующий энурез – это такое состояние, когда пациенты снова начинают мочиться в постель после определенного «сухого» периода (3-6 мес до нескольких лет ремиссии). При вторичном энурезе прослеживается связь с некоторыми возникшими психическими, неврологическими, эндокринологическими, урологическими и другими заболеваниями и патологическими состояниями. При этом эпизоды энуреза могут наблюдаться независимо от сна.

При ночном энурезе непроизвольное мочеиспускание наблюдается только ночью (85% случаев), дневной энурез встречается значительно реже (5% случаев). Примерно у 10% детей встречается смешанный тип энуреза (ночной и дневной).

Энурез расценивается как неосложненный, если у пациентов не обнаруживается изменений в анализах мочи (инфекция), а также не определяются патологические изменения органов мочеполовой системы при различных методах их исследования.

Если у страдающих энурезом выявляются инфекция мочевых путей, неврологические патологические состояния (миелодисплазии) или анатомо-функциональные изменения со стороны мочевыводящих путей, энурез считается осложненным. В клинике урологии БелМАПО, где проходят экспертизу на предмет НЭ допризывники Минской области в армию, у некоторых пациентов было отмечено при урофлоуметрии увеличение в 1,5-2 раза максимальной и средней скорости мочеиспускания. Поэтому правильнее рассматривать вышеуказанные патологические состояния не как осложнения энуреза, а скорее как патофизиологические основы его возникновения.

В настоящее время принято считать следующие причины энуреза:

1. Задержка созревания нервной системы (подкорковые и корковые центры мочеиспускания).

2. Урологические заболевания и инфекция мочевых путей.

3. Нарушение ритма секреции антидиуретическорго гормона (АДГ).

4. Неблагоприятная наследственность.

5. Некоторые психологические факторы и стресс.

6. Нарушения сна.

Известно, что рефлекторная дуга мочеиспускания замыкается на уровне спинальных центров и мочеиспускание на этом уровне осуществляется по типу безусловного рефлекса. Этот тип мочеиспускания может существовать, начиная от грудного возраста и до 2-5 лет, когда начинают формироваться и оказывать свое влияние корково-подкорковые центры. Если на уровне подкорковых центров спинальный рефлекс активируется, то корковые центры оказывают тормозное влияние на подкорковые центры, а последние ослабляют, вплоть до торможения спинальные центры и рефлекс мочеиспускания разобщается, что исключает непроизвольное мочеиспускание. В норме развитие нормальных взаимоотношений между спинальными центрами и корково-подкорковыми анализаторами заканчиваются к 3-5 годам, почему НЭ после 5 лет должен рассматриваться как патологическое состояние и требует соответствующей оценки родителей таких детей.

Некоторые урологические заболевания у детей (врожденные облитерации и стриктуры уретры) могут приводить к хронической задержке мочи и развивающемуся на этом фоне недержанию мочи днем и ночью. Нередко причиной этого явления могут быть инфекция мочевых путей, у мальчиков – баланиты и баланопоститы, у девочек – вульвовагиниты, у тех и других – глистные инвазии кишечника.

В последние годы было замечено, что у многих энуретиков продукция мочи ночью увеличивается, и ночной диурез значительно превышает (вопреки нормальному суточному ритму) дневной. Тем не менее, этому факту еще 10 лет тому назад уделялось очень мало внимания как важному фактору в патогенезе НЭ.

В случае нормальной регуляции образования мочи, ее выделение во время сна существенно снижается, благодаря этому концентрация мочи становится оптимальной. В норме дневной ритм образования мочи находится в реципрокных взаимоотношениях с ее осмомолярностью. Секреция эндогенного вазопрессина увеличивается ночью, в результате чего образование мочи снижается, а ее осмомолярность увеличивается (Norgaard, 1989; Ritting, 1989).

У пациентов с НЭ имеется снижение ночного уровня эндогенного вазопрессина вплоть до обратного смещения увеличения ритма его выделения в дневное время. Этим и объясняется образование большого количества гипотоничной мочи ночью, что приводит к переполнению мочевого пузыря, а, следовательно, к ночному энурезу (Norgaard, 1985, 1989). В этой связи важно подчеркнуть, что емкость мочевого пузыря у пациентов с НЭ чаще всего нормальная, что подчеркивает лишний раз роль вазопрессина и ночной полиурии в этиологии НЭ (Ritting, 1989).

В литературе имеются указания на генетическую предрасположенность в НЭ (Bakwin, 1973). Влиянию генетических факторов больше предрасположены мальчики, чем девочки. При страдании одного или обоих родителей, частота энуреза у детей встречается у 45-75% соответственно (Bakwin, 1973, Eiberg, 1995).

Датскими учеными (Arnell, 1957) установлено, что НЭ наследуется на 12q и 13q хромосомах.

Не исключается роль отрицательных психологических факторов и стресса в развитии НЭ. Речь идет в таких случаях о вторичном НЭ, когда ночное недержание мочи у энуретиков развивается после светлого промежутка.

До конца не закончен спор о влиянии характера сна на проявления НЭ. Некоторые считают, что дети, страдающие НЭ, имеют одинаковый сон со здоровыми и что эпизоды НЭ одинаково часто встречаются в разные стадии сна (Mikkelsen, 1980; Nogaard, 1989).

Вместе с тем результаты более поздних исследований, базирующихся на анализе опросников 7-10-летних детей, достоверно показали разницу в способности просыпаться ночью у энуретиков и неэнуретиков, где энуретики почти отрицали возможность самостоятельного пробуждения, в то время как дети, не страдающие НЭ, могли просыпаться сами без проблем (Neveus et al., 2000).

Роль в развитии НЭ вышеописанных патологических факторов может рассматриваться как в отдельности каждого из них, так и в различных сочетаниях. К сожалению, не всегда легко выяснить наличие того или иного фактора из-за специфики его проявления или из-за определенной скрытности таких детей и их родителей.

Диагноз НЭ может быть установлен, если наблюдается мочеиспускание во время сна в течение последних 3-х месяцев и клинически достоверно определяются в психике ребенка признаки переживания из-за того, что он просыпается мокрым.

Диагностика начинается с осторожного выяснения истории заболевания, количества потребляемой воды на ночь и деталей самого ночного недержания мочи. Физикальное обследование включает пальпацию живота, ректальное исследование, УЗИ органов брюшной полости и мочевого пузыря при заполненном его состоянии и после мочеиспускания.

Ребенок, страдающий НЭ, должен быть обследован невропатологом, а также должна быть исключена патология спинного мозга (Behrman, 2001).

НЭ нередко приводит к существенным эмоциональным расстройствам ребенка, на фоне которых снижается его самокритика, а также недооценка им вынужденных дополнительных расходов его семьи, связанных с НЭ (Moffatt, 1993; Friman, 1990; Norgaard, 1997). Необходимо помнить, что при НЭ могут быть обнаружены органические заболевания органов мочевой системы, а также инфекция мочевых путей в 1-2% случаев. Такие редкие причины как врожденные аномалии органов мочевой системы и терминального отдела позвоночника, сахарный и несахарный диабет, опухоли таза также должны быть в поле зрения врача, чтобы исключить их роль в развитии и проявлениях НЭ. При ночном энурезе у детей могут определяться определенные проявления психопатологии у их родителей и других членов семьи.

При вторичном НЭ нередко присутствует психологический стресс или подобное состояние в анамнезе заболевания у ребенка. Роль диабета просматривается больше в этиологии вторичного НЭ.

В диагностике НЭ важная роль принадлежит оценке состояния ЛОР органов, прежде всего, исключению увеличения миндалин и их воспаления. Корковые центры мочеиспускания находятся вблизи центров глоточных миндалин. В случае их воспаления, увеличения в размерах, затруднениях при дыхании вплоть до храпа во время сна возможно экстраполирование сигналов раздражения на корковые центры мочеиспускания, что приводит к провокации их возбуждения и реализации полноценного акта мочеиспускания, но в постель.

Достаточно трудной задачей является экспертиза НЭ у юношей допризывного возраста с целью исключения симуляции. В этих случаях используются все вышеописанные диагностические приемы. Однако отсутствие объективных факторов не исключает НЭ. В то же время юноши, не желающие служить в армии, достигают большого «искусства» в симуляции мочеиспускания в постель. Надежным методом объективизации НЭ является запись электроэнцефалограммы во время сна. Однако данный метод не нашел своего применения даже в специализированных военных учреждениях.

Лечение ночного энуреза

Как уже упоминалось ранее, НЭ до 5 лет считается не патологическим состоянием, а, следовательно, не требует лечения. В то же время НЭ после 6 лет требует поиска путей избавления ребенка от этого весьма неприятного недуга.

Прежде всего, необходимо подчеркнуть, что ребенок, страдающий НЭ, должен быть окружен вниманием и заботой и, ни в коем случае, не испытывать на себе насмешек, запугиваний и наказаний со стороны родителей и близких. Ребенок не должен подвергаться унижениям, а почувствовать, что все, кто знает о его недуге, сопереживают вместе с ним и верят, что все пройдет.

Ребенок не должен потреблять воду за 2-3 часа до сна, причем, нужно добиться, чтобы это стало нормой поведения ребенка, а не результатом выполнения ежедневных настойчивых наставлений родителей и родственников.

Некоторые авторы дают позитивную оценку использования шумовых аппаратов в лечении НЭ (Wolfish N., 1999; Buttler et al., 1994).

И хотя звуковые аппараты просты в употреблении и срабатывают при появлении нескольких капель мочи, нередко их использование становится проблематичным при отсутствии адекватной кооперации в использовании этого шумового метода между родителями и ребенком (Wagner, 1982).

В то же время некоторые авторы (Bradbury, Meadow, 1995) получили хорошие результаты при комбинации использования шумового лечения и десмопрессина в течение 6 недель, после чего дети самостоятельно просыпались ночью на фоне приема десмопрессина.

В исследовании Bengtsson (1996) почти 44% детей, леченных аппаратами с шумовым эффектом, негативно относились к данному методу. Поэтому такой вид лечения не должен применяться у детей до 6 лет, когда ночное мочеиспускание в этом возрасте может быть обычным явлением и для лечения можно начинать использовать психологические воздействия и медикаментозную терапию (Behrman, 2001).

Первичная роль психотерапии заключается в помощи ребенку психологически справиться со своим недугом и помочь ему в выработке потребности самостоятельно проснуться ночью, чтобы опорожнить полный мочевой пузырь.

Лекарственная терапия подразумевает лечение самого симптома энуреза. Фармакотерапия включает использование 3-х типов фармакопрепаратов:

А. Парасимпатолитики.

В. Трициклические антидепрессанты.

С. Синтетические аналоги естественного антидиуретического гормона (вазопрессина) – десмопрессин.

Хотя в последнее время отрицается положительное влияние на энурез монотерапии парасимпатолитиками (оксибутинин), представляется целесообразным обратить внимание на побочные эффекты препаратов этой группы (сухость во рту, нарушения зрения, запоры).

В группе фармакологических препаратов некоторые трициклические антидепрессанты (имипрамин) способны оказывать некоторые эффекты при НЭ, в частности, улучшение способности к пробуждению ребенка. Вместе с тем имипрамин не следует применять длительное время, поскольку из-за кумулятивного эффекта появляются такие побочные эффекты, как психомоторные и поведенческие нарушения, заторможенность и сонливость, миокардит. Лечебный эффект от применения имипрамина наблюдается у 25% детей. Не рекомендуется трициклические антидепрессанты применять при первичном ночном энурезе (Behrman, 2001).

В настоящее время наиболее оптимальным считается лечение НЭ десмопрессином (Adis International, 1998; Behrman, 2001). Десмопрессин является синтетическим аналогом натурального антидиуретического гормона (АДГ) – вазопрессина. Вазопрессин регулирует процесс реабсорбции и экскреции воды почками. Свое действие вазопрессин осуществляет через рецепторы, которые делятся на три подтипа:

V_1а–рецепторы, которые обеспечивают прессорный эффект.

V₂ – рецепторы, которые обеспечивают антидиуретический эффект.

V_1в–рецепторы, через которые осуществляется действие адренокортикотропина, а также осуществляют другие функции, которые до конца не изучены.

Десмопрессин является селективным агонистом V₂ рецепторов, к которому обнаружена незначительная чувствительность и V_1в рецепторов. Чувствительность десмопрессина к V₂ рецепторам в 1,6 раза выше, чем у естественного вазопрессина.

Десмопрессин, будучи селективным агонистом V₂ рецепторов собирательных канальцев почки, способствует реабсорбции воды в них, увеличивая осмомолярность мочи, резко снижает ее количество. Десмопрессин устраняет прессорный эффект вазопрессина, а антидиуретическая его активность является более продолжительной, чем у вазопрессина. Биоактивность десмопрессина определяется после назального введения 10% дозы (20 мг) и определяется в плазме крови уже через 15 минут после назального применения. Максимальная концентрация препарата в крови достигается через час после назального введения, период полувыведения составляет около 4-х часов.

Десмопрессин, при его назначении, компенсирует дефицит вазопрессина, который имеет место у большинства детей с первичным НЭ, снижая тем самым вероятность его проявлений.

Действие десмопрессина похоже на действие вазопрессина (Andersson K.E., 1988). Причиной НЭ многие считают снижение уровня вазопрессина в крови ночью, что приводит к повышенному образованию мочи ночью (Rittig et al., 1989; Matthiesen et al., 1996; Norgaard et al., 1997; Hjalmas, 1990).

Показана эффективность десмопрессина при недержании мочи у взрослых (Hilton a. Stanton, 1982). Десмопрессин был достаточно эффективен в лечении НЭ у больных с рассеянным склерозом, снижая частоту ночных эпизодов мочеиспускания и уменьшая их частоту и днем (Hilton et al., 1983; Kinn and Larsson, 1990; Eckford et al., 1994; Fredrikson, 1996). Десмопрессин был достаточно эффективен в лечении НЭ у больных со спинномозговыми грыжами, а также проявления дневного энуреза у этой же категории больных (Horowitz et al., 1997).

Доказана эффективность десмопрессина в лечении ноктурии полиурического генеза. Кроме удлинения продолжительности сна до первого мочеиспускания, десмопрессин снижает число и частоту ночных мочеиспусканий как у мужчин, так и у женщин (Weiss et al., 2001; Van Kerrebroeck et al., 2001).

В литературе имеются сообщения о хороших результатах лечения НЭ десмопрессином в комбинации с шумовым аппаратным лечением (Bradbury M.G., Meadow S.R., 1995).

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 523 | Нарушение авторских прав