Краснухой или подозрительного на эту инфекцию. Заполняется на всех лиц, у которых медицинский работник подозревает краснуху
Заполняется на всех лиц, у которых медицинский работник подозревает краснуху
Первичный диагноз: Краснуха Корь Другой (указать) -
А. Идентификация Эпидномер случая краснухи
Фамилия, Имя, Отчество
Пол: Мужской Женский
Дата рождения, возраст_________________
(Число, месяц, год, количество полных лет и/или месяцев)
Адрес:________________________ ______________________________________
регистрация по месту выявления
местный, приезжий (указать откуда и когда прибыл)____________________
(нужное подчеркнуть)
Дата подачи экстренного извещения _____
ЛПО, подавшее экстренное извещение __________________________________________
Дата заболевания _________ Дата обращения _________
Место работы, профессия_______________________
Место учебы _____________________ ДОУ №________ Неорганиз. Неизвестно
Дата последнего посещения места работы, учебы ___________
Вакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) ___________
Ревакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) ___________
Болел ранее краснухой: да нет неизвестно , дата заболевания_____________
Болел ранее корью: да нет неизвестно , дата заболевания____________________
Госпитализирован: да нет Дата госпитализации ___________________________
Место госпитализации ___________________________________________
В. Информация о клинических признаках заболевания (заполняется врачом ЛПО)
Сыпь: дата появления ______ Длительность сохранения (дни) _______
Характер сыпи: Пятнисто-папулезная Везикулярная Другая
Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): разгибательные
поверхности конечностей спина ягодицы другое
Лимфоаденопатия: Есть Нет Артралгия: Есть Нет
Увеличение заднеушных и/или заднешейных лимфоузлов: Есть Нет
Температура: Есть Нет Неизвестно Дата повышения _____________
Максимальный подъем температуры _____ его продолжительность______________
Летальный исход: Да Нет Дата смерти _ ________
С. Лабораторные данные. На 4-5 день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для подтверждения диагноза. Исследование сыворотки крови выполняется в лаборатории Регионального центра (РЦ).
Образцы: Кровь 1. Дата взятия ________
Дата поступления в лабораторию ФБУЗ «ЦГиЭ» _________
Дата поступления в лабораторию регионального центра
Сыворотка 1. ____________ Результат Дата результата _____________
Позитивный
Негативный
Кровь 2. Дата взятия _____________
Дата поступления в лабораторию ФБУЗ «ЦГиЭ» ______________
Дата поступления в лабораторию регионального центра
Сыворотка 2. __________ Результат Дата результата ___________
Позитивный
Негативный
D. Возможный источник инфекции
Был ли контакт с больным краснухой или подозрительным на краснуху в период 7-21 дня перед появлением сыпи (подчеркнуть): да нет неизвестно
Если да указать где (семья, ДОУ и пр.) нет неизвестно
Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на краснуху, до данного больного: да , нет , неизвестно .
Выезжал ли пациент в течение 7-21 дней до появления сыпи: да нет неизв.
куда? ___________
Связан ли данный случай с завозным случаем: да нет неизв .
Если да , указать откуда: субъект РФ _____________страна ___________________
Е.Окончательный диагноз ( заполняется врачом ЛПО) __________________________
Краснуха Корь Аллергическая реакция Вакцинальная реакция
Другое (указать диагноз) ____________________________________________________
форма тяжести: легкая средне-тяжелая тяжелая Осложнение__________________________________________________________________
Подтвержден: Лабораторно Эпидемиологически Клинический диагноз
Импортирован: да нет неизвестно откуда ________________
Дата окончательного диагноза ______________________________
Дата расследования _____________Подпись врача ЛПО__________________
Подпись врача–эпидемиолога____________________________
Приложение № 2
к СП 3.1.2952 -11
Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 407 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|