АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Краснухой или подозрительного на эту инфекцию. Заполняется на всех лиц, у которых медицинский работник подозревает краснуху

Заполняется на всех лиц, у которых медицинский работник подозревает краснуху

Первичный диагноз: Краснуха — Корь — Другой (указать) — -

А. Идентификация Эпидномер случая краснухи

Фамилия, Имя, Отчество

Пол: Мужской — Женский —

Дата рождения, возраст_________________

(Число, месяц, год, количество полных лет и/или месяцев)

Адрес:________________________ ______________________________________

регистрация по месту выявления

местный, приезжий (указать откуда и когда прибыл)____________________

(нужное подчеркнуть)

Дата подачи экстренного извещения _____

ЛПО, подавшее экстренное извещение __________________________________________

Дата заболевания _________ Дата обращения _________

Место работы, профессия_______________________

Место учебы _____________________ ДОУ №________ Неорганиз. — Неизвестно —

Дата последнего посещения места работы, учебы ___________

Вакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) ___________

Ревакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) ___________

Болел ранее краснухой: да — нет — неизвестно —, дата заболевания_____________

Болел ранее корью: да — нет — неизвестно —, дата заболевания____________________

Госпитализирован: да — нет — Дата госпитализации ___________________________

Место госпитализации ___________________________________________

В. Информация о клинических признаках заболевания (заполняется врачом ЛПО)

Сыпь: дата появления ______ Длительность сохранения (дни) _______

Характер сыпи: Пятнисто-папулезная — Везикулярная — Другая —

Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): разгибательные

поверхности конечностей — спина — ягодицы — другое —

Лимфоаденопатия: Есть  Нет  Артралгия: Есть  Нет 

Увеличение заднеушных и/или заднешейных лимфоузлов: Есть  Нет 

Температура: Есть — Нет — Неизвестно — Дата повышения _____________

Максимальный подъем температуры _____ его продолжительность______________

Летальный исход: Да — Нет — Дата смерти _ ________

С. Лабораторные данные. На 4-5 день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для подтверждения диагноза. Исследование сыворотки крови выполняется в лаборатории Регионального центра (РЦ).

Образцы: Кровь 1. Дата взятия ________

Дата поступления в лабораторию ФБУЗ «ЦГиЭ» _________

Дата поступления в лабораторию регионального центра

Сыворотка 1. ____________ Результат Дата результата _____________

Позитивный —

Негативный —

Кровь 2. Дата взятия _____________

Дата поступления в лабораторию ФБУЗ «ЦГиЭ» ______________

Дата поступления в лабораторию регионального центра

Сыворотка 2. __________ Результат Дата результата ___________

Позитивный —

Негативный —

D. Возможный источник инфекции

Был ли контакт с больным краснухой или подозрительным на краснуху в период 7-21 дня перед появлением сыпи (подчеркнуть): да — нет — неизвестно —

Если да — указать где (семья, ДОУ и пр.) нет — неизвестно —

Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на краснуху, до данного больного: да —, нет —, неизвестно —.

Выезжал ли пациент в течение 7-21 дней до появления сыпи: да — нет — неизв. —

куда? ___________

Связан ли данный случай с завозным случаем: да — нет — неизв .—

Если да —, указать откуда: субъект РФ _____________страна ___________________

Е.Окончательный диагноз ( заполняется врачом ЛПО) __________________________

Краснуха — Корь — Аллергическая реакция — Вакцинальная реакция —

Другое — (указать диагноз) ____________________________________________________

форма тяжести: легкая — средне-тяжелая — тяжелая — Осложнение__________________________________________________________________

Подтвержден: Лабораторно — Эпидемиологически — Клинический диагноз —

Импортирован: да — нет — неизвестно — откуда ________________

Дата окончательного диагноза ______________________________

Дата расследования _____________Подпись врача ЛПО__________________

Подпись врача–эпидемиолога____________________________

Приложение № 2

к СП 3.1.2952 -11

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 418 | Нарушение авторских прав