 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Стенокардия- форма ИБС ИБС – это заболевания, обусловленное расстройством коронарного кровообращения и возникающее в результате нарушения равновесия м/у коронарным кровотоком и метаболическими потребностями миокарда. В ИБС включают острые и хронические состояния, обусловленные органическим поражением коронарных артерий (атеросклероз, тромбоз), также + динамические стенозы (спазм)
Классификация ИБС: I – внезапная коронарная смерть II – стенокардия: 1 – стенокардия напряжения - впервые возникшая стенокардия (до 1 мес.) - стабильная - прогрессирующая 2 – стенокардия спонтанная (покоя), в том числе стенокардия Принцметала III – инфаркт миокарда: - крупноочаговый трансмуральный (патол. Q или QS) - мелкоочаговый (без з. Q) IV – постинфарктный кардиосклероз (старый ИМ) = ч/з 2 мес. после перенесенного ИМ V – нарушения ритма и проводимости с указанием формы (марцательная аритмия, AV-блокады и др.) VI – сердечная недостаточность (по стадиям)
Патогенез хронической коронарной недостаточности: - атеросклероз с развитием бляшек ® сужение просвета сосудов (до 50-70%) ® клинические проявления - тромбоз коронарных артерий. Тромб образуется в области бляшек - спазм коронарных артерий - нарушение микроциркуляции: активация тромбоксана А2, угнетение фибринолиза, вязкости крови - гипотония - гемодинамически значимая брадикардия (¯ 50 уд/мин) - сердечная недостаточность потребность миокарда в кислороде: - активация симпато-адреналовой системы (стресс) - избыточная физическая нагрузка - артериальная гипертензия (т.к. миокард гипертрофирован; перифер. сопротивления сосудов ® постнагрузки) - тахикардии и тахиаритмии - гипертрофия миокарда любой этиологии - эндокринные заболевания (тиреотоксикоз и др.) Стенокардия = грудная жаба – самая частая форма ИБС. Описана Геберденом. Стенокардия – острый кратковременный клинический симптом, свидетельствующий о преходящей ишемии миокарда. Болеют чаще мужчины. У женщин – чаще в постклимактерическом периоде (нет эсрогеновой защиты от атеросклероза)
Клиника: - ощущение дискомфорта в грудной клетке – это может быть тяжесть, давление, сжатие, удушье, боль жгучего, давящего характера. Локализация – нижняя или средняя 1/3 грудины, может быть слева от грудины. Характер болей – возрастающе-убывающий. Продолжительность – 1-5 мин. Могут регистрироваться и затяжные приступы до 20-25 мин. Иррадиация – в левую половину грудной клетки и шеи, плечо, лопатку, локтевой сустав, кисть и др. Реже – в эпигастрий, в правую половину грудной клетки Провоцируются приступы – физической нагрузкой, эмоц. перегрузкой. Могут быть спонтанно, ночью Купируются: - покой - нитроглицерин (под язык) Имеет значение через какое время купируются. Истинная стенокардия – ч/з 1-2-5 мин. Если длительно не купируются – инфаркт, длительная стенокардия или несердечные заболевания
По течению: - стабильная стенокардия – месяцы, годы на одну и ту же нагрузку, или очень медленное прогрессирование - нестабильная стенокардия – прогрессирующее заболевание, угрожающее развитием инфаркта миокарда (ИМ) или внезапной смертью. Стабильная стенокардия – 4 функциональных класса: 1 – стенокардия больших физических нагрузок. При велоэргометрии (ВЭМ) – пороговая нагрузка 125 Вт и более. 2 – стенокардия легкой степени – при ходьбе по ровной местности на 500 м и более при среднем темпе ходьбы 85-90 шагов в минуту, при подъеме по лестнице – 2 этаж и выше. Пороговая нагрузка при ВЭМ – 75-100 Вт. 3 – стенокардия средней степени тяжести – ходьба по ровной местности на расстояние 100-500 м, при подъеме на 1 этаж. Могут быть редкие приступы стенокардии покоя. Порог нагрузки при ВЭМ – 50 Вт. 4 – тяжелая стенокардия – расстояние менее 100 м, малые бытовые нагрузки. Частые приступы стенокардии покоя. Например диагноз: ИБС: стенокардия напряжения III функциональный класс
Нестабильная стенокардия – состояние, характерным признаком которого является резкое обострение клинических признаков ИБС, либо появление ее впервые в жизни; характерно наличие выраженной преходящей ишемии миокарда, риск неблагоприятного исхода заболевания. В патогенезе нестабильной стенокардии – 1) разрыв, повреждение, изъязвление блящки 2) тромбоз, чаще в области поврежденной бляшки, тромб белый (тромбоцитарный) 3) спазм коронарных артерий в области бляшки из-за дисфункции эндотелия. Гиперхолестеринемия усиливает спазм, а также перекисное окисление липидов (поэтому к лечению необходимо добавить антиоксиданты)
Формы нестабильной стенокардии (прогрессирующей) а) впервые возникшая – до 1 мес. Особенно опасна стенокардия, возникшая в последние 48 ч. (высок риск внезапной смерти и выхода на ИМ), с наличием приступов в покое, изменений на ЭКГ б) прогрессирующая стенокардия напряжения – учащение приступов, суточной потребности в нитроглицерине, появление изменений на ЭКГ в межприступный период (депрессия ST, «-»Т). Могут появиться новые зоны иррадиации, ¯ эффективности нитроглицерина. Может быть небольшое уровня кардиоспецифичных ферментов (АсАТ, ЛДГ, КФК) в) ранняя постинфарктная – появляется в первые 1-2 недели у больного с острым ИМ. Особенно неблагоприятны длительные боли в покое. г) стенокардия покоя – в течение 1 мес., в том числе стенокардия Принцметала. Спонтанная стенокардия (стенокардия покоя) характеризуется тем, что приступы стенокардии возникают в состоянии покоя, чаще ночью, могут провоцироваться эмоциональной нагрузкой, холодом, ветром. Характерна резкая вариабельность толерантности к физической нагрузке. Причина – спазм коронарных артерий. Стенокардия Принцметала предполагает поражение крупных коронарных артерий, чаще всего проксимальный стеноз. Клиника: боли в покое, ночью, чаще в предутренние часы, чаще в одно и то же время. Характерна серийность приступов (2-3 за ночь). Боли более интенсивные по сравнению с обычной стенокардией. Нитроглицерин помогает хуже. Чаще сопровождается нарушением ритма. На ЭКГ при стенокардии Принцметала – подъем сегмента ST (субэпикардиальная ишемия миокарда). Для подтверждения диагноза используют холодовую пробу и пробу с гипервентиляцией.
Диагностика стенокардии: 1. жалобы 2. ЭКГ в покое (межприступный период – норма, во время приступа – депрессия ST в V1-6) 3. ЭКГ – мониторирование 4. проба с физической нагрузкой (ВЭМ) – противопоказания: - ИМ - нарушения сердечного ритма - сердечная недостаточность - аритмии и блокады левой ножки пучка Гисса - АД (220/130) в покое - пароксизмальная тахикардия в анамнезе - тяжелое состояние - бронхиальная астма - температура 5. пробы с гипервентиляцией, трегмил-тест (бегущая дорожка), step-тест (по ступени), холодовые пробы 6. УЗИ 7. радионуклеидные методы – сцинтиграфия 8. коронароангиография
Лабораторная диагностика: 1. липидограмма 2. коагулограмма (ПТИ, АЧТВ (активированное частично тромбопластиновое время, фибриноген, фибринолитическая активность) 3. кардиоспецифические ферменты 4. сахар крови, мочевая кислота
Дифф. диагноз: (по болевому синдрому): - болезни сердца, сосудов (ИМ, перикардит, миокардит, аорталгия) - заболевания позвоночника и ребер (остеохондроз, плече-лопаточный периартроз, синдром Тицце, пекталгический синдром) - заболевания легких и плевры (левостор. плеврит, пневмония) - заболевания ЖКТ и диафрагмы (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагит, ЯБ, калькулезный холецистит)
Лечение стенокардии: 1) восстановление равновесия, устранение факторов риска атеросклероза и ГБ 2) медикаментозное лечение - антиангинальные 3) эндоваскулярные методы: а) тромболизис б) чрезкожная транслюминальная балонная дилатация коронарных артерий 4) хирургические методы а) АКШ б) маммарокоронарное шунтирование
Медикаментозное лечение: - антиангинальные препараты: 1. нитраты 2. b-блокаторы 3. антагонисты Ca 1. механизм действия а) ¯ тонуса периферических вен ® ¯ притока крови к сердцу ® ¯ преднагрузки ® ¯ конечного систолического и диастолического объема левого желудочка. б) ¯ давления в МКК и ¯ тонуса сосудов МКК (малого круга кровообращения) в) в больших дозах ¯ тонус и артериол ® ¯ общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) ® ¯ постнагрузки г) ¯ напряжения миокарда ® ¯ потребности в кислороде д) прямое вазодилятирующее действие на коронарные артерии е) перераспределение коронарного кровотока в ишемизированные участки миокарда ж) улучшение развития новых коллатралей Нитраты - короткого действия (нитроглицерин Т, в/в, не более 5 табл.) - пролонгированного действия (нитросорбид, сустак - форте, тринитролонг – Т, пластины) Существуют также мази Более пролонгированные препараты (24 ч) – изокет - ретард, кардикет, кардикс.
Побочное действие - гипотония (необх. контроль АД – должно быть ¯ систолического давления не более, чем на 20%) - головная боль - тахикардия - привыкание
2. блокада b-рецепторов сердца: - ¯ ЧСС - ¯ сократительной способности миокарда - ¯ АД ® уменьшение потребности миокарда в кислороде Они могут перераспределять кровоток в ишемизированные зоны; способны предотвращать развитие повторных ИМ и внезапной смерти за счет порога возникновения фибриляции желудочков. b- блокаторы: а) кардиоселктивные - метапролол (спесикор, беталог) - атенолол (тенармин) - бетаксолол (локрен) - талинолол б) кардионеселективные - пропранолол (анаприлин, обзидан) - надолол (коргард) - тимолол Противопоказания: - хрон. обструктивные заболевания легких (бронхит, бронх. астма) - AV – блокады II-III степени - симптом слаббости синусового узла - брадикардия (ЧСС < 55) - выраженная гипотония (сист. АД < 100 мм Hg) - острая и хроническая сердечная недостаточность относительные: - сахарный диабет - перемежающаяся хромота - гиперлипопротеидемия - ЯБ Применение: - стабильная стенокардия функц. класса II-III-IV - стенокардия в сочетании с артериальной гипертензией и нарушениями ритма Есть синдром отмены!!!
3. антагонисты Ca - блокируют ток Са2+ внутрь клеток миокарда и гладких мышц сосудов ® ¯ возбуждения и сокращения ® ¯ ОПСС (постнагрузки) и АД - нормализация расслабления сердца в диастолу (® ¯ диастолического давления в левом желудочке) - снимается спазм коронарных сосудов, расширение коллатералей; - дезагрегирующее действие
основные группы: а) производные фенилалкиламинов: - кардиодепрессивное действие, ¯ ЧСС, ¯ проводимости, ¯ сократительной способности - верапамил (финаптин, изоптин) б) 2-дигидропиридины: - преимущественное действие на периферические артериолы, ¯ ОПСС, ¯АД - нифидепин (кордафен, коринфар, финигидин) в) бензодиазепины: - действуют как а) и б) - дилтиазем
4. другие группы: - дезагреганты (аспирин 0,125-0,250 ´ 1 р/д, тиклид, тиклопидин) - антикоагулянты (гепарин 20000-30000 ЕД/сут) - антиоксиданты (вит. Е, пирацетам, «Аевит») – блокируют перекисное окисление липидов, стабилизируют поверхность атеросклеротической бляшки - антиишемические и антиангинальные - предуктал (новый препарат) – он ¯ агрегацию тромбоцитов, доза – 20 мг ´ 3 р/д, курсами по 2-4 нед.
Лечение стенокардии: 1) купирование приступа 2) предупреждение приступа 3) достижение ремиссии и стабилизация при нестабильной стенокардии 4) предупреждение инфаркта миокарда (ИМ) и внезапной смерти
1) - нитроглицерин 0,0005 под язык не более 5 таб. - буккальные формы: - тринитролонг (наклеивают на десну в виде пластинок по 1-2-3 мг) - аэрозоли - нироглицерин - изосорбит - динитрат (нитромаг, изомаг) - молсидомин (корватон), доза – 1-2 мг под язык (при непереносимости нитратов) - коринфар, нифедепин, кордафен (особенно при стенокардии покоя), доза – 10-20 мг, разжевать и держать под языком
При затяжном приступе (более 20 мин): - нитроглицерин под язык (3-4-5 таб) или см. выше
- в/в капельно нитроглицерин (1-2 ампулу в 200 мл физ. р-ра, скорость – 25 мг/мин, 20 капель/мин) или любой другой препарат + в/в наркотики (у молодых и среднего возраста – морфин 1%-0,5, пожилым с признаками дыхат. недостаточности – промедол 2%-1,0)
- или нейролептаналгезия (НЛА)
- гепарин 2000 ЕД п/к каждые 2 часа, или в/в по 1000 ЕД каждый час
2) Назначают препарат в зависимости от функционального класса: I класс - коррекция факторов риска атеросклероза (¯АД, ¯ массы тела, физической активности, лечение гиперлипопротеидемии, коррекция сахарного диабета, отказ от курения, психоэмоциональная стабилизация) - нитроглицерин или др. при болях - прием пролонгированных нитратов перед предстоящей физич. нагрузкой (за 1 час). Например, нитросорбид II класс - устранить факторы риска - нитроглицерин при болях - обязательно пролонгированные нитраты за 45 мин-1 час перед физ. нагрузкой (перед работой) - при наличии аритмий, АД - + b-блокатор или антагонист Са2+, лучше монотерапия!
III класс - устранить факторы риска - нитроглицерин при болях - пролонгированные нитраты перед физ. нагрузкой, если не помогают ® постоянный прием нитросорбида. Для избежания привыкания – 10-часовой перерыв ежедневно (ночью), если не удается ® перерыв на 2-3 дня каждые 10-14 дней - + другие препараты (b-блокаторы, антагонисты Са2+) - предпочтительна монотерапия, если не помогает - + 2-й препарат. Оптимально – нитраты + b-блокаторы. При спонтанной стенокардии – оптимально – нитрат + антагонист Са2+
IV класс- устранить факторы риска - нитроглицерин при болях - постоянный прием антиангинальных препаратов 2-3 групп (нитрат + b-блокатор + антагонист Са2+) Часы прима препаратов не должны совпадать. Промежуток – 1-1,5 часа. Если 3 препарата – нитрат и b-блокатор – одновременно, а ч/з 1,5 часа – антагонист Са2+ Если не поддается терапии – хирургические методы лечения после коронарографии – балонная ангиопластика или аортокоронарное шунтирвание (АКШ)
3) Нестабильная стенокардия: а) госпитализация в блок интенсивной терапии б) постельный режим до исчезновения приступов в покое в) исключение эмоц. перегрузки, назначение седативных и др. психотропных препаратов г) нитраты в максимально переносимых дозах – под язык, внутрь каждые 4 часа (нитросорбид 10-20 мг). Для эффекта можно + нитро-мази (на левое предплечье на 4-6 ч) + можно в/в капельно нитроглицерин (сут. доза» 300 мг) или др. препараты д) b-блокаторы назначают для ¯ частоты возникновения ИМ при условии, что к ним нет противопоказаний. Лучше кардиоселективные (100-200 мг/сут в 3 приема); некардиселективные (160-400 мг/сут в 3-4 приема)
Больным с частыми приступами стенокардии покоя без эффекта от нитратов и b-блокаторов рекомендуется перевод на комбинацию нитрат + антагонист Са2+ - не рекомендуется группа нифедепина (они активируют симпатику ® % ИМ), лучше дилтиазем 60-120 мг ч/з 8 ч. в течение дневного промежутка или верапамил и его группа – 80-120 мг ´ 3 р/д Всем больным назначают - дезагреганты (аспирин 125-250 мг на ночь – угнетает агрегацию тромбоцитов и выработку тромбоксана) - гепарин п/к 20000-30000 ЕД/сут под контролем свертываемости крови и тромбинового времени. Эти показатели должны удлиняться в 1,5-2 раза. Используют 5-7 дней. Если в течение 2-3 дней состояние не стабилизируется ® коронарография ® балонная ангиопластика Системный тромболизис – эффективность его применения не доказана. Лечение стенокардии в сочетании с другими заболеваниями:
Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 434 | Нарушение авторских прав |