АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Методы лечения энуреза

1. Метод принудительного пробуждения больного

Издавна одним из наиболее распространенных методов лечения энуреза является принудительное пробуждение больного для выполнения акта мочеиспускания, осуществляемое систематически на протяжении месяцев и даже лет, обычно в определенные часы. В детских коллективах различных закрытых учреждений, а также в условиях военной казармы больные энурезом часто размещались в одном помещении, и в обязанность дежурных вменяется побудка их в строго установленное время (Этот метод имел много сторонников, которые считали, что если больного систематически будить, то можно выработать у него рефлекс, вызывающий пробуждение при позыве к мочеиспусканию. Однако, по свидетельству врачей, больных и их родителей, даже пунктуальное выполнение этих мер обычно не достигает цели; больные очень часто вскоре после пробуждения или незадолго до него оказываются мокрыми.

Многие авторы высказываются против метода принудительного пробуждения больного, так как частое прерывание сна антифизиологично и приносит, по их мнению, больше вреда, чем пользы. Необходимо также учесть, что в ряде случаев не удается добиться полного пробуждения ребенка. Такой больной, поднятый с постели, мочится в полусне, что еще более закрепляет энурез. Также большой вред приносят детям те матери, которые из чувства жалости не будят ребенка и высаживают его на горшок спящим. Этими действиями они способствуют появлению энуреза, так как ребенок приучается мочиться во сне. Вместе с тем вновь подчеркиваем, что будить детей в ночное время для мочеиспускания вредно, так как они привыкают надеяться на помощь окружающих и не стремяться реагировать на позыв, а это опять-таки предрасполагает к развитию энуреза.

2. Диетическое лечение

С целью предупреждения непроизвольного мочеиспускания во сне в числе других лечебных мероприятий были рекомендованы различные диеты с ограничением жидкости, особенно на ночь. Целью назначения их было уменьшение поступления мочи в мочевой пузырь во время сна. Применяя этот вид лечения, многие исследователи отмечали, что ограничение потребления жидкости при энурезе приводит в ряде случаев к уменьшению частоты непроизвольных мочеиспусканий во сне, но при этом не наблюдается полного излечения. Также исследователи подчеркивают, что этот метод не имеет самостоятельной ценности и в лучшем случае может считаться подсобным мероприятием в комплексном лечении энуреза, так как содержит выраженный психотерапевтический компонент. Однако мы не согласны с мнением этих авторов, т. к. клинические наблюдения других авторов показали, что мочеиспускание во сне у больных часто происходит при различных количествах скопившейся в пузыре мочи. Это количество колеблется в широких пределах — от 100 до 550 мл, в одних случаях не достигая, а в других превосходя среднюю физиологическую емкость пузыря.

3. Медикаментозное лечение

К числу наиболее старых и распространенных способов лечения энуреза следует отнести назначение тех или иных лекарственных средств. Исходя из различных точек зрения на этиологию и патогенез энуреза, многие авторы предлагали с терапевтической целью множество медикаментов, иногда противоположных по действию. Все эти препараты можно условно сгруппировать следующим образом:

1. Вещества, действующие преимущественно на вегетативную иннервацию органов (беладонна и ее алкалоид атропин, тразентин, энурезол, раствор сульфата магния и др.);

2. Препараты, возбуждающие ЦНС (стрихнин, эфедрин, фенамин и подобные им по действию препараты; настойка женьшеня и китайского лимонника);

3. Нейролептики, антидепрессанты и некоторые другие препараты;

4. Гормональные препараты.

Мы не беремся проводить анализ медикаментозного лечения больных энурезом, ограничивая анализ лишь психологическими и психотерапевтическими методами. Однако отметим, что в ряде случаев многие из вышеперечисленных средств действовали не сами по себе, а посредством косвенной психотерапии, эффективность которой находится в прямой зависимости от личности врача.

4. Физиотерапия

Физические методы лечения энуреза разнообразны и имеют широкое применение. При этом заболевании назначают почти все виды физиолечения — от сна на жесткой кровати до рентгенотерапии. Многие из физиотерапевтических процедур (массаж шейки мочевого пузыря, бужирование, эндоуретральная фарадизация и др.) были справедливо оставлены как причиняющие вред и травмирующие психику больных. Оставшиеся в применении методы можно сгруппировать следующим образом: простейшие физические способы лечения (привязывание перед сном на пояснично-крестцовую область жесткой щетки, затрудняющей сон на спине, приподнятие ножного конца кровати, уменьшая тем самым давление скопившейся мочи на сфинктер и предотвращая “возбуждение” пузыря, и др.), сегментарно-рефлекторная терапия энуреза (ультрафиолетовые облучения, горчичники на пояснично-крестцовую область, гелиотерапия в виде “солнечных трусов”, или, напротив, замораживание некоторых сегментов кожи хлорэтилом до образования белой корочки, воздействие на мочевой пузырь диадинамическими токами, лечение ультразвуком, рентгенооблучение на область гипофиза). При энурезе нашел применение и древний китайский лечебный метод — акупунктура, который представляет собой одну из форм рефлекторной физиотерапии. Однако, по данным литературы [12, стр. 93], иглотерапия уступает по эффективности ряду других известных методов лечения энуреза. Вместе с тем нельзя не учитывать отрицательной реакции большинства детей на многократные прижигания кожи или введения игл вглубь тканей (а ведь такое лечение проводилось, по данным Б. И. Кабаковой — даже с 3 лет!).

Также следует упомянуть еще об одном физиотерапевтическом методе, который применяют при лечении энуреза — лечебная физкультура. Ее используют лишь в комплексе с другими терапевтическими процедурами, в основном в условиях пионерских лагерей и санаториях, как общеукрепляющее мероприятие.

Для лечения энуреза в настоящее время используются различные физиотерапевтические методы, но оценки их терапевтического значения чрезвычайно разноречивы. По мнению ряда авторов [12, стр. 95], в достижении положительных результатов от некоторых физиотерапевтических процедур у больных энурезом большую роль играет психическое воздействие. Мы склонны полагать, что, несмотря на то, что часто физиотерапия действует исключительно как психотерапевтический фактор, нельзя отрицать общеукрепляющего действия некоторых физиотерапевтических методов, что несомненноспособствует восстановлению нормального условнорефлекторного механизма акта мочеиспускания.

5. Хирургические методы лечения

Сводная статистика А. И. Миронова, охватывающая 120 ламинэктомий (создание искусственного сфинктера из пирамидальных мышц, из приводящих мышц бедра и др.), без упоминания об осложнениях, возможно, имевших место, констатирует выздоровление лишь 44% больных, подвергнутых этой серьезной операции.

По мнению Б. И. Ласкова, Bocminghaus [12] и некоторых других авторов [2], применение столь серьезного и травматичного хирургического вмешательства не имеет теоретических оснований, а эффективность его невелика даже по сравнению с консервативными методами лечения энуреза, описанными выше.

6. Психотерапия

Ранее основными психотерапевтическими методами являлись: всевозможные воспитательные меры, внушение наяву или в гипнозе, самовнушение. Сейчас все большее распространение получают глубинные психоаналитические методы, дающие устойчивый долговременный результат. Психоаналитическая психотерапия пытается вскрыть лежащие за поверхностью наблюдаемой симптоматики внутренние психологические конфликты, проблемы и фиксации, идущие, как правило, из раннего детства пациента.

Рассмотрим поподробнее историю психотерапевтического лечения энуреза. Некоторые авторы (А. И. Васильев, Р. М. Фронштейн, 1949; Е. С. Гребельская, Е. Е. Сканали, 1953, и др.) считали, что у большинства детей, страдающих энурезом, заболевание появилось вследствии недостаточного воспитания навыка к своевременному и регулярному опорожнению мочевого пузыря. В соответствии с представлением об энурезе как о заболевании, связанном с неправильным воспитанием, были предложены различные мероприятия, направленные на привитие таким больным стремления к чистоплотности, навыка к пробуждению от позыва к мочеиспусканию. С целью стимулирования стараний ребенка одни авторы рекомендовали давать ребенку утром в случае сухой постели конфету, а другие— отмечать в дневнике результаты прошедшей ноч].

По тому, как различные авторы оценивают роль фактора внушения при лечении энуреза, можно условно разделить их на 3 группы. Представители первой из них старались доказать, что полученный эффект от применения того или иного способа лечения обусловлен лишь его специфическим действием, при этом они полностью отрицали значение суггестивного фактора. Другие авторы считали, что роль психотерапии сводится к усилению действия иных методов лечения. И, наконец, третья группа исследователей придает психотерапии в лечении энуреза первостепенное значение. Мы полностью согласны с мнением И. М. Эпштейна (1949), который полагал, что независимо от применяемого метода лечение энуреза должно быть начато с психотерапевтического воздействия. Сторонники внушения наяву отмечают, что путем регулярно проводимых психотерапевтических бесед с больными можно добиться прекращения энуреза [12, стр.107]. Внушения в основном направлены на то, чтобы вселить в больного веру в излечение, возбудить в нем желание избавиться от недуга и убедить его в необходимоси рассчитывать на собственные силы и возможности. Wolfsberg (1948) подчеркмвал необходимость укрепления воли больного энурезом всевозможными методами, в том числе путем воздействия на окружающих его лиц (родителей, воспитателей и т. д.). Однако Eysenck (1959) и Rachman (1968) считали, что одни психотерапевтические воздействия не имеют существенного значения в лечении энуреза

Также заслуживает внимания мнение авторов (Лосева В.К., Луньков А.И., 1995), считающих, что символический смысл энуреза состоит в бессознательном призыве к матери, поиске гарантий ее прихода. К сожалению, матери таких детей часто допускают распространенную ошибку, укладывая ребенка 6--7 лет, а то и старше, спать вместе с собой в одну постель. Действительно, энурез при этом на время прекращается, но, по мнению авторов, создается излишняя фиксация на теле матери, что неизбежно приведет к возобновлению симптома, когда ребенок будет спать один.

Дети, страдающие энурезом, часто имеют слишком глубокий, “мертвый” сон, не просыпаясь после мочеиспускания, не говоря уже о предваряющем его пробуждении.

Общие рекомендации авторов состоят в том, чтобы предоставить ребенку возможность самостоятельно, без обращения к матери, получать некоторые удовольствия от своего пробуждения ночью, пусть даже на регрессивном уровне. Прежде всего — это самостоятельное управление светом, у ребенка в пределах его досягаемости должно быть местное освещение.

Кроме того, рядом с его постелью должны быть некоторые привлекательные игрушки, книжки, фрукты или сок. Важно переключить ребенка с бессознательного призыва к матери на сознательное получение собственных удовольствий, замещающих этот призыв. Тогда момент пробуждения ночью будет положительно подкреплен, и своевременное опорожнение мочевого пузыря перестанет быть проблемой. При этом авторы считают, что “удовольствия ночи” (фрукты, игрушки) не должны совпадать с “удовольствиями дня”.

Остановимся теперь на психокоррекционном методе, не включенном в практическую часть данного исследования, однако успешно применяемом в настоящее время при лечении энуреза у детей. ”.

В сэндплее роль психолога аналогична роли матери. Он обеспечивает ребенку безопасное окружение, которое может принимать любые его эмоциональные переживания, дает им возможность быть ощутимыми и разделенными, а также помогает развить образную систему ребенка. Вместе с тем воздействие психолога должно быть очень осторожным и дозированным, основанным на принципе минимального вмешательства, предоставлении ребенку полной свободы, а также уважении к его индивидуальности.

Давая общую оценку психотерапевтическим методам лечения энуреза, необходимо отметить, что разные авторы получали в ходе лечения разные результаты даже при использовании одних и тех же методов лечения. Это можно объяснить прежде всего личностными особенностями самих авторов, а также особенностями больных детей. В то время как большинство врачей направляют лечебные действия при энурезе на ликвидацию основного симптома — ночного недержания мочи, массы других невротических проявлений и даже изменения личности остаются вне поля зрения. Поэтому даже после благоприятного исхода лечения остается почва для рецидивов. Следовательно, кроме борьбы с моносимптомом болезни посредством выработки сторожевого пункта, ведущее место в лечении больных энурезом должно принадлежать психотерапии.

В работе с более старшими детьми и подростками игровая психотерапия теряет свою эффективность, и более важное значение приобретает разговорная психотерапия. При этом в значительной мере теряется присущая игровой психотерапии эмоциональная составляющая. В разговорной психотерапии зачастую остается нераскрытой глубинная бессознательная проблематика. Вступающие в действие психологические механизмы защиты и сопротивления скрывают важные бессознательные и предсознательные конфликты и страхи.

Символдрама, или Кататимно-имагинативная психотерапия.

В основе метода лежит эмоционально обусловленное переживание образов на заданную психотерапевтом тему. Психотерапевт выполняет при этом контролирующую, сопровождающую, направляющую функцию. Концептуальная основа метода — глубинно-психологические психоаналитически ориентированные теории, анализ бессознательных и предсознательных конфликтов, аффективно-инстинктивных импульсов, процессов и механизмов защиты как отражения актуальных эмоционально-личностных проблем, анализ онтогенетических форм конфликтов раннего детства.

Символдрама — самостоятельное, хорошо структурированное и технически организованное направление психотерапии. Ее создатель - немецкий психотерапевт Ханскарл Лейнер (1919-1996).

Техника символдрамы состоит в том, что лежащего с закрытыми глазами на кушетке или сидящего в удобном кресле пациента вводят в состояние расслабления. Как правило, бывает достаточно нескольких простых внушений состояния спокойствия, расслабленности, тепла, тяжести и приятной усталости последовательно в различных участках тела. После достижения пациентом состояния расслабления ему предлагается представить образы на заданную психотерапевтом в открытой форме тему - стандартный мотив. Представляя образы, пациент рассказывает о своих переживаниях сидящему рядом психотерапевту. Психотерапевт как бы “сопровождает” пациента в его образах и, если необходимо, направляет их течение в соответствии со стратегией лечения. Длительность представления образов зависит от возраста пациента и характера представляемого мотива. Для детей она колеблется от 5 до 20 минут. Курс психотерапии состоит, как правило, из 8 - 15 сеансов, в особо сложных случаях достигая иногда 30 - 50 сеансов. Однако существенные улучшения наступают уже после нескольких первых сеансов. Метод символдрамы хорошо сочетается с классическим психоанализом, психодрамой, гештальт-терапией, игровой психотерапией [21, стр. 9].

Игровая терапия открывала прямой доступ к детскому бессознательному. Спонтанная игровая активность ребенка заменила свободные ассоциации. Ребенку предлагался широкий выбор небольших игрушек, которые он мог использовать по своему усмотрению на протяжении часа.

подготовка родителей к тому, чтобы стать терапевтическими агентами для своих детей, обучение их навыкам игровой терапии. Этот метод, наряду с другими, оказался высокоэффективным при коррекции нарушенных детско-родительских отношений в семьях детей, больных энурезом.

Терапия в детско-родительских отношениях (ДРО) сформировалась как особое направление в 60-е годы усилиями Луизы и Бернарда Герни, и была ориентирована на решение социальных, эмоциональных и поведенческих проблем детей [14]. В настоящее время терапия ДРО получает все большее признание среди исследователей и клиницистов в качестве эффективного подхода к укреплению родительских, детских и семейных отношений.

В процессе терапии ДРО с родителями происходят важные изменения, поскольку они учатся проводить занятия, центрированные на ребенке, со своими детьми. Обычно терапия ДРО используется в работе с детьми от 3 до 10-12 лет, однако заполнение игровыми занятиями времени, уделяемого ребенку родителями, может распространяться и на общение с подростками.

Это “Психологическая Игра для всей семьи”

Первая игра предназначена для детей 7-12 лет и для их семей (можно играть и с более младшими детьми, если им помогать читать карточки). В контексте психоанализа можно сказать, что этот возрастной период относится к латентной стадии психосексуального развития. В этот период повышенное внимание ребенка к взаимоотношениям с членами семьи (психоаналитики называет его эдипальной фиксацией) смещается к социальному взаимодействию между людьми в целом. Причем, из-за того, что образование и воспитание в основном ориентированы на развитие интеллекта детей, социальный интерес ребенка часто остается неудовлетворенным. “Психологическая Игра для всей семьи” способна пробудить социальный интерес у ребенка и удовлетворить его.

Звучащий матрац ROE 70:

Также в сочетании с игровой и глубинно-психологически ориентированной психотерапией, на наш взгляд эффективным оказалось применение третьего метода — специально разработанного устройства, Звучащего матраца ROE 70. Прибор представляет собой специальную подстилку под простыню, которая издает звуковой сигнал в случае попадания на нее мочи. Звучащий матрац ROE 70 был разработан еще в 1969 г. немецким электро-инженером Рихардом Шинагелем [52]. В основе его работы лежат исследования немецкого педиатра фон Пфаундлера, создавшего в 1904 г. аппарат, препятствующий тому, чтобы ребенок слишком долго лежал в мокрой постели, не замечая этого, а также исследования Mowrer и Mowrer, которые сформулировали в 1938 г. принципы поведенческой аппаративной психотерапии [12]. Сегодня прибор буквально завоевал весь мир. Лечение ночного недержания мочи при помощи Звучащего матраца ROE 70 просто и эффективно. Специальные исследования показали, что при его использовании излечение наступает в 80% случаев, а по некоторым данным, даже превышает 90% [44] (для сравнения: эффективность других методов лечения энуреза не превышает 70%). Длительность терапии бывает различной у разных детей. В целом, средняя продолжительность лечения составляет обычно 4 - 6 недель.

Общие принципы успешной работы со Звучащим матрацем ROE 70 можно свести к следующему:

1. Насколько это возможно, необходимо оградить ребенка от психических нагрузок и эмоциональных конфликтов. С ребенком при этом следует вести себя как можно более естественно и стараться спокойно принимать его ночное недержание мочи.

2. Во время лечения при помощи Звучащего матраца ROE 70 не нужно ограничивать ребенка в питье. Не нужно также больше специально будить ребенка после засыпания.

3. Использовать Звучащий матрац ROE 70 нужно последовательно. На протяжении всей терапии регулярно ведется подробный протокол (дневник), в котором отмечаются дата, день недели, сухая или мокрая ночь, сколько раз за ночь было мочеиспускание, время отхода ко сну, проснулся ли ребенок от звука прибора или был разбужен родителями, во сколько это произошло, просыпался ли ребенок ночью сам, чтобы сходить в туалет.

4. Непоследовательность в использовании прибора (родители сами выключают прибор; аппарат иногда используется, а иногда нет; родители сами будят ребенка, чтобы предотвратить ночное недержание мочи) является основной причиной неуспеха терапии.

5. Ребенку, а также его родителям, объясняют, что включать прибор перед сном и выключать звучащий прибор должен только сам ребенок. Прибор передается ребенку в полное владение.Тем самым ему показывают, что отныне проблема ночного недержания мочи должна решаться им самим. Этой же цели служит рекомендация, чтобы ребенок сам перестилал свою мокрую постель. Взрослый же, в случае необходимости, может только помогать в этом ребенку.

6. Если раздастся звуковой сигнал, ребенок должен встать, выключить прибор и пойти в туалет (даже если он уже помочился в постель). Если ребенок сам не просыпается от звукового сигнала (а такое иногда случается в начале лечения), то необходимо, не выключая прибор, разбудить ребенка и обратить его внимание на сигнал, чтобы он сам выключил прибор.

7. Прибор, особенно в начале терапии, включают на максимальную громкость. Сон как целостная поведенческая система при этом не страдает, так как ночное недержание мочи происходит не во время глубокого сна, а в начале фазы быстрого сна.

8. Другим членам семьи (братьям и сестрам), которые спят в той же комнате, звуковой сигнал как правило не мешает. Они реагируют на него только в начале, а потом привыкают, что звуковой сигнал относится не к ним.

9. Лечение считается успешным, если в течение 14 дней у ребенка больше не было случаев ночного недержания мочи. Но не следует говорить ребенку об этом заранее, чтобы у него не возникло эффекта гнета ожиданий.

10. Лечение при помощи Звучащего матраца ROE 70 должно контролироваться психотерапевтом или невропатологом и урологом.

Метод “ активныхметафор ”:

Также некоторые авторы в настоящее время считают эффективным применение метода “активных метафор” как дополнительного средства в лечении энуреза у детей.

Метод активных метафор заключается в том, что после предварительного сбора информации, идентификации значимых лиц и событий, определения желаемых изменений и целей терапии, создания для клиента персональной метафоры [38, стр. 52], она рассказывается лишь до половины. Из рассказа становится ясен контекст, персонажи и события; сформулирована проблема и желаемый результат, но ничего не сказано о способах его достижения. В конце встречи пациенту предлагается в качестве домашнего задания придумать варианты разрешения проблемы. Причем обозначаются лишь проблема и желаемый результат, но ничего не говорится о способах его достижения. Метафора может соответствовать различному уровню абстракции.

К первому уровню абстракции мы условно относим такую метафору, в которой главная проблема пациента не меняется, изменяются лишь некоторые обстоятельства и герои. В книге Дорис Бретт Жила-была девочка, похожая на тебя... история про Энни, посвященная энурезу, относится именно к этому уровню. В ней ребенок, похожий на пациента, решая проблему мокрой кровати и непослушного мочевого пузыря, узнаёт анатомические и физиологические закономерности функционирования организма и способы управления своими органами.

На втором уровне абстракции видоизменяется главная проблема пациента. Такие метафоры обычно и применяются при лечении энуреза у детей.

На третьем уровне абстракции остаются узнаваемыми только отношения проблемной ситуации. Обстоятельства, герои и сама проблема видоизменяются значительно. Рассказ о том, что при обработке драгоценных камней главное увидеть их суть, естественную красоту и силу, не нарушать, а лишь открывать и подчеркивать индивидуальность, соответствует наставлениям для будущих учителей о воспитании детей.

В работе по методу активных метафор проблема должна быть сформулирована на уровне не ниже, чем второй уровень абстракции, чтобы избежать излишнего сопротивления.

Благодаря представляемым образам и поиску решения поставленной в активной метафоре задачи повышается уровень ответственности за свою жизнь, появляется возможность выбора.

Остановимся на конкретном случае психотерапевтической помощи клиентке С. В нашем случае состоялось лишь три встречи из десяти запланированных. Однако девочка, которой на момент лечения было всего 5 лет и 2 месяца, получила “скорую помощь”, внимание и заботу, в чем она очень нуждалась.

Наша клиентка — ранний ребенок, когда она родилась, ее маме едва исполнилось 18 лет. Папа девочки почти все время проводил на работе, и у него не было близких отношений с дочерью. Когда девочке исполнилось всего 10 месяцев, ее мама возвратилась на дневное отделение ВУЗа после академического отпуска. Между родителями С. нарастало напряжение, происходили частые ссоры, конфликты, приведшие в конечном итоге к разводу. Все это время девочка оставалась на попечении бабушек и дедушек, которые лишь присматривали за ней, не принимая участия в ее играх. В 4,5 года ее отдали в детский сад, она с удовольствием ходила туда. Несмотря на то, что у девочки была очень богатая фантазия, ее мама отмечала, что С. никогда не принимала участия в играх других детей, иногда лишь наблюдая за ними.

Основываясь на том, что у девочки очень богатое воображение и она как бы живет в своем мире, не выходя из своих образов, очень ярких, красивых, нашей основной задачей было создание общего для девочки, ее мамы и психотерапевта мира, управляемого самим ребенком и контролируемого психотерапевтом. В контексте психоанализа можно сказать, что этот процесс настраивает психические механизмы сознания клиентки на непосредственное общение с глубочайшими архетипическими образованиями и собственными наслоениями подсознания, результатами прошлых психических переживаний и травм.

В нижеприведенной таблице отражен ход терапии. Девочка получила матрац и инструкции по его применению 25 июня, далее состоялось 3 сеанса - 27.06., 3.07. и 10.07. В таблице колонка “время отхода ко сну” не заполнена (девочка всегда ложилась около 10 вечера плюс-минус полчаса). По условиям психотерапии при помощи Звучащего матраца ROE 70 больной сам должен заносить данные в таблицу, но С. еще очень плохо читала и писала, поэтому она каждое утро рисовала в своем блокнотике тучки либо солнышки, иногда себя, маму и кровать с матрацом.

Как видно из анамнеза и течения психотерапии, у С. был первичный энурез, имеющий также и психогенную природу. Собственно психотерапевтический эффект применения “Звучащего матраца” состоял в том, что девочка получила его “в полное владение” (следует отметить, что матрац девочке очень понравился, она играла с ним весь вечер). Также из таблицы видно, что улучшения в ходе лечения у девочки наступали после сеансов, на которых она играла и представляла образы по методу символдрамы.

Очень важную роль в ходе психотерапии сыграла мама девочки, которая была подробно проинструктирована о необходимости поддержки девочки в выработке ее самостоятельности, формировании и укреплении ее собственых границ. Например, когда в первую ночь девочка была разбужена сигналом прибора, она испугалась, заплакала, а мама успокоила ее и помогла перестелить белье. Также мама помогала С. вести дневник, подчеркивала принадлежность матраца девочке, поддерживала, ободряла и хвалила ее самостоятельность.

Семья вела дневник до середины сентября, однако уже спустя месяц после начала психотерапии случаи энуреза свелись до раза-двух в месяц и зависели, в основном, от возбужденного состояния девочки накануне вечером, и от количества потребляемой кофеиносодержащей жидкости.

Тест “Три дерева”:

На рисунке при первом выполнении этого теста девочка простым карандашом изобразила сначала очертания небольшого дерева, которое назвала “дерево Шипа” (“это карликовое дерево, я его сама придумала, оно самое маленькое, самое молодое и самое красивое, т.к. на нем красивые фрукты растут, за ним надо ухаживать... удобрять”). Это дерево девочка сравнила с собой. Также на рисунке изображены 2 березы — мама и папа, похожие друг на друга и нарисованные лишь контурами (отрицание внутреннего мира и чувствительность к окружающим), в то время как собственный внутренний мир девочка явно подчеркивает (внутри контура прорисовка ствола, ветвей и плодов на дереве). Сквозь землю была четко видна разветвленная корневая система берез, а “шипа” была совсем без корней, что можно проинтерпретировать как потребность в опоре, поддержке, структуре. Хотя девочка и изобразила на рисунке себя, маму и папу (что соответствует норме), но обращает на себя внимание взаимное расположение деревьев: папа “нависает” над мамой, которая “преграждает” ему путь к дочери.

При втором выполнении теста “Три дерева” девочка на листе формата А3 изобразила 3 дерева: сначала самое большое дерево, которое она сравнила с дедушкой (это дерево она заштриховала карандашом очень тщательно, что можно проинтерпретировать как напряженное беспокойство, связанное с боязнью потери и дедушки, после потери папы), затем она изобразила бабушку и себя - очень похожие деревья (идентификация с бабушкой). В настоящее время мама девочки работает с утра до вечера и С. все время проводит с бабушкой и дедушкой, чем и обусловлен ее выбор. Также нашу мысль подтверждает тот факт, что девочка стала в последнее время называть “мамой” как свою маму, как и бабушку.

Девочка, которой сейчас всего 6 лет, подписала рисунки “вверх ногами” и в зеркальном отражении (!), чтобы было видно психологу, сидящему напротив нее. В отличии от первого варианта этого теста, на рисунке сильная прорисовка корней всех деревьев, что может свидетельствовать о поддержке и опоре, которые девочка нашла в своих прародителях. В целом, второй вариант рисунка производит более благоприятное впечатление и говорит о гармонизации отношений в семье.

Результаты апробации методов игровой терапии и символдрамы: